Funciones cognitivas del lenguaje

" El paciente presenta disfonía, con distorsiones, seguramente por problemas en la gestión del aíre y mala vibración de las cuerdas vocales. También presenta fallos en las funciones cognitivas del lenguaje". Así definía un logopeda los problemas lingüísticos que presentaba un paciente tras un traumatismo craneoencefálico. La descripción de los problemas de "habla" supongo que sería buena, ya que no soy logopeda, pero llegado a cierto punto, la explicación era vaga e imprecisa. Se había llegado al punto cognitivo, al cerebro.

A veces algunos logopedas me han mirado mal por hablar del lenguaje (a veces...  o siempre), ya que como neuropsicólogo parece que no se trata de un área que deba conocer. Sin embargo, el lenguaje es la base de la comunicación, y en muchos casos para valorar ciertas áreas cognitivas he de conocer si lo que veo es un fallo de ese área o un fallo del lenguaje. Soy más concreto. Hay que tener cuidado en pruebas de memoria verbal, ya que un paciente con problemas en la codificación de información y otro con anomia podría obtener puntuaciones parecidas por causas diferentes, muy diferentes (ya sabes, prueba tipo Buschke (1973) "recuerda 12 palabras")

A esto se le puede dar la vuelta (y es a lo que voy en este post). Cuando observamos un fallo del lenguaje, bien podríamos tener delante nuestra un problema en otra función cognitiva que esté afectando secundariamente al mismo. Esto haría necesario, de ser así, la presencia de un neuropsicólogo en la valoración del lenguaje. No solo de otras áreas, sino del lenguaje como tal.

No creo sean pocas veces más las que me tocará escuchar en un futuro eso de "el lenguaje no es cosa del neuropsicólogo" o "tu función son los temas emocionales u otras funciones cognitivas". Como si el lenguaje en si no fuera cognitivo. Es posible que nuestra categorización profesional (qué le toca a cada uno trabajar) no sea la correcta para estas cosas. Empiezo.

El habla

No soy experto en logopedia, ni de lejos. Se lo que me cuentan algunos profesionales, y se las cosas que yo no trabajo en el lenguaje. No lo hago no porque no tenga Wikipedia para ver información, o google para ver tutoriales. Lo hago porque no se y no tengo a quien me supervise. Porque no tengo la formación adecuada.

Lo referente a disfagia es un tema que yo como neuropsicólogo no debería ni plantearme el trabajar. Se de gente que carece de capacidad para ver sus límites, pero es algo para lo que no se nos forma, y malo es hacer algo que no mejore al paciente, pero peor es hacer algo que pueda hacer que empeore. Algo parecido pasar con la disartria. Si tenemos problemas en la musculatura a la hora de hablar, no seré yo quien me dedique a dar masajes para fortalecer la misma, pero porque no he aprendido. Pero eso no quita que deba conocer lo que es la disartria para diferenciarla de otras alteraciones que si sean objetivo mío en la rehabilitación

Hay ciertos temas relacionados con el habla que escapan a mi formación como neuropsicólogo, pero de ahí a decir que no puedo trabajar el lenguaje como función cognitiva hay un mundo... de ignorancia.

Para hablar, necesitamos músculos, necesitamos gestión aire, necesitamos emitir sonidos, necesitamos unas cuerdas vocales que funcionen. Hacen falta muchos aspectos mecánicos, de los que me encantaría saber, pero al no ser (haber estudiado mejor) profesional de la logopedia, no tengo ni idea de como van. Puedo intuirlo, pero sería demasiado presuntuoso por mi parte abordarlos. Aquí no sobra ninguna profesión, y para estos casos, el logopeda es el idóneo. Que existan alteraciones no supone que todo el lenguaje deba ser llevado únicamente por el logopeda.

Problemas del lenguaje

El contexto más interesante para verlo puede ser el de las personas mayores. Eso de "se me olvidan las palabras" o "no habla tanto como antes" o "se queda atascado cuando habla" son algunos de los comentarios que nos hacen las familias cuando traen a una persona mayor a consulta. Y además, son pacientes que no entran dentro del perfil típico de Afasia adquirida. Sería un capítulo a parte que deberíamos llamar "alteraciones del lenguaje debidas al envejecimiento".

No me meto en los cambios derivados del envejecimiento normal en el cerebro (que siempre acabo ahí), pero está claramente documentada la existencia de problemas en el acceso léxico cuando uno se va haciendo mayor (Cuetos, 2003).Y claro, lo del acceso al léxico puede afectar mucho al discurso, ya que al faltar las palabras no se pueden expresar completamente las ideas, y surgen muchos circunloquios, ya dependiendo de cada uno.

En la anomia de acceso la información está, las palabras están, pero no se accede a ellas, no se pueden sacar... y a veces en el proceso salen otras palabras que no son las que se buscaban.

Ardila (2006) señala que la anomia es tal vez un síntoma central de la afasia (por cierto, Ardila es neuropsicólogo y un punto de referencia en el tratamiento y rehabilitación del lenguaje). ¿Quiere decir eso que es una Afasia gradual la que expresan las personas mayores?. El problema supongo que viene de tratar de encajar unos signos (la anomia) en modelos que no tienen en cuenta que el output depende de una serie de funciones cognitivas y procesos que trabajan al unísono. En este caso, estos problemas de anomia se deben más a un problema en la recuperación de la información (Blasco-Bataller & Menéndez-Moral, 2006) que a unos de memoria (la persona si recuerda la palabra cuando la oye, por favor), y seguramente se deba a los problemas de conectividad y reducción de velocidad de procesamiento que acompañan a las personas mayores en su envejecimiento cognitivo. (Salthouse, 1996). 

¿Que interés supone esto?. Pues que tal vez teniendo en cuenta esto nos podríamos ahorrar poner etiquetas de afasias progresivas primarias de manera indiscriminada a los mayores, porque hay que tener en cuenta el alto grado variabilidad y las diferencias a la hora de poder compensar estos problemas. Además, en el envejecimiento hay cierta acumulación de "daños" en el cerebro y eso pone en compromiso funciones que sustentan al lenguaje. Os pongo ejemplos.

Memoria de trabajo

La memoria de trabajo también juega un papel importante en el lenguaje. Puede parecer que no, pero el discurso se va formando en cierto modo sobre la marcha, atendiendo a la idea que se quiere formar, seleccionando las palabras adecuadas para hablar y componiendo esa idea. Vamos, que si lo pensamos, el esfuerzo que supone hablar, aunque nos parezca muy fácil y automático, resulta títanico para un cerebro que tiene un daño o uno envejecido que ya no controla igual sus funciones.

En el caso de la afasia primara logopénica, un subtipo de afasia primaria que desafía un poco algunas categorizaciones (está dentro de las demencias frontales-temporales aún cuando los daños se presentan en el lóbulo parietal también) y donde le memoria operativa parece jugar un papel importante (Baeza, Bustos & Ovando, 2012). Es evidentemente que hablamos de una enfermedad neurodegenerativa, por acumulación de ciertas anomalías en ciertas zonas progresivamente (temporo-parietales), pero si, a causa del proceso de envejecimiento presentamos ciertas alteraciones en esta zona (generalmente de base vascular) nos encontramos con el mismo tipo de alteración sin que deba presentar un curso degenerativo.

Estos son algunos resultados que nos muestran las zonas afectadas cuando existe una afasia progresiva primaria de tipo logopénico. Esta imagen pertenece  un documento muy completo sobre las APP que podéis descargar aquí.

¿A donde quiero llegar?. Pues a tener una alteración del lenguaje en la que: No hay anomia por confrontación (solo durante el discurso) y las paradas continuadas se deben a un problema en la memoria de trabajo que organiza el discurso, lo cual se puede ver cuando analizamos la memoria de trabajo en profundidad con problemas en la repetición de dígitos, frases y otros elementos de contenido, porque lo que está afectado (coincide topográficamente) es el bucle fonológico (Proskovec, Heinrichs-Graham & Wilson, 2016). ¿Tengo que rehabilitar ahí el lenguaje?. Si. ¿Trabajando principalmente el lenguaje?. No. La base es la memoria de trabajo, su "span" y su capacidad de manipulación. Cosas de ser neuropsicólogo y ver el funcionamiento del lenguaje en un contexto cognitivo. ¿Hay más ejemplos de alteraciones del lenguaje "no lingüísticas"?.

El control inhibitorio

Cualquiera que lea habitualmente este blog pensará que voy a comenzar a hablar de la verborrea de las personas mayores, y de como su falta de control inhibitorio hace que comiencen a contarnos más batallitas de la cuenta. De una forma sutil cuando son cambios leves debidos al envejecimiento normal y de una forma bastante más clara y disruptiva cuando tenemos una alteración más profunda (fabulaciones y demás movidas). Pero siguiendo la linea de este post, trataré de hablar como el control inhibitorio puede afectar al lenguaje.

Para ello es importante observar algunas de las alteraciones que se ven en personas con Afasia y, también, en algunas personas mayores pero en menor magnitud. Las parafasias, en especial de tipo semántico (quiero decir vaca y digo leche, por ejemplo) surgen habitualmente durante el discurso de nuestros pacientes. Esta conducta puede tomarse como evidencia de la distribución conceptual en redes, y que al activar la palabra vaca se activan otras de significado cercano. El problema reside en que el concepto que se selecciona y se emite es otro. Cercano, pero otro. A veces, lo que ocurre es que otro término se ha emitido con anterioridad y se queda "ahí" esperando salir a la primera de cambio. La persona se da cuenta de que lo ha emitido mal, pero no es capaz de frenar su salida, y persevera en él muchas veces (tanto que conviene cambiar de tema un rato antes de volver a realizar lo que fuera que se estaba haciendo).

Después de 120 post repito una imagen. Pero me viene al pelo para recordar la distribución en redes de los conceptos semánticos y porque si nuestro mecanismo de selección de palabras no está fino coge alguna semánticamente relacionada.

Quedémonos con esto de perseverar. Existen también pacientes en los que queda clavada la última palabra que han oído y es la que repiten de manera continuada aún queriendo decir otra, algo llamado ecolalalío. De nuevo perseveran, En realidad, a mi juicio, existe una suerte de control inhibitorio linguístico, bastante alejado del lóbulo frontal. Y esto provoca una serie de alteraciones a nivel de lenguaje que se deben trabajar. Algo similar ocurre en los casos de apraxia del habla, donde en muchos casos se persevera en un sonido o posición de la boca pese a que queda claro que no es el que se desea hacer.

¿Que significa todo esto?. Que el objetivo en muchos de estos casos es recuperar un control consciente, se capaz de inhibir ciertas respuestas, se capaz de inhibir la interferencia de otras palabras... y de nuevo otra función cognitiva estaría jugando una papel importante en el lenguaje. Es evidente que no lo estoy inventado yo, pero cuando se habla de ciertas terapias (por ejemplo, la del control de emisiones involuntarias) se habla de funciones cognitivas "extralinguisticas", lo que parece cargarse toda esa hipótesis de que "basta con saber del lenguaje para trabajar el lenguaje". 

Conclusiones

Puede parecer que no es suficiente para mucha gente decir que Ardila, uno de los expertos más reconocidos sobre el lenguaje es neuropsicólogo. Que muchas alteraciones del lenguaje, son realmente secundarias a otras alteraciones cognitivas de las que muchos profesionales del lenguaje no tienen ni idea (y eso que no me he metido en el rollo de comprensión verbal y atención, que ahí tenemos para rato). Qué en muchos países no existe la logopedia y si se trabaja el lenguaje. No son argumentos suficientes para destacar el papel del neuropsicólogo en las alteraciones del lenguaje derivadas de un daño cerebral. 

Creo que el problema es la desinformación. Muchos profesionales no se paran a mirar que hacen otras disciplinas...o mejor, que pueden hacer otras disciplinas para mejorar su trabajo (todos nos mejoramos los unos a los otros) y los resultados en la terapia de un paciente. Que haya logopedas que me digan "los neuropsicólogos sólo pasáis pruebas" o "vosotros trabajáis el tema emocional" me hace plantearme la necesidad de que en los diferentes másteres de cada disciplina se aborde el papel del resto de profesionales con los que uno se puede encontrar colaborando en el daño cereral. Sino, sigue pareciendo que la cosa queda en que cada uno haga la guerra por su cuenta, y si funciona genial. Sino, es que era un caso difícil.

Eso si, sigo recordando que existen supraordenadas, como el neurologopeda, como en neurofisioterapueta... que poseen una información desde varios ángulos diferentes del problema. Pero mientras todos los logopedas no sean neuro, tendrán que apoyarse en el neuropsicólogo para abordar la parte cognitiva del lenguaje de forma correcta. Al menos, esa es mi opinión.

PD: Que quede claro que no intento establecer una jerarquía de quien es más útil o no, sino que trato de pedir que se tenga en cuenta que para valorar las alteraciones del lenguaje hacen falta tanto un logopeda como un neuropsicólogo. Y para rehabilitar, según lo que se observe en la valoración, aquel profesional que esté más capacitado para ello junto con un terapeuta ocupacional.

PD2: dos post más así de sinceros y empezaré a tener escasez de amigos.

Mis ideas de @neuroibero (día 2): ¿Por qué se activa?

     Segundo día de congreso y tercero en el BEC. Parece ya muy lejano, pero realmente no hace ni una semana. Llevo un rato dándole vueltas a que sesión paralela ir de la tarde (incluso he estado a punto de preguntárselo a emergencias del ascensor) y finalmente me decido a ir a la que trata sobre envejecimiento y plasticidad neuronal, impartida por el Dr. Miguel Ángel Villa de la Universidad de Zaragoza. No hace ni una semana estaba con la introducción de mi tesis doctoral, y la verdad me vino bien oír hablar de los cambios estructurales y funcionales que ocurren en el cerebro de la persona mayor. Pero como siempre pasa hay preguntas que uno se termina haciendo, y estos son los foros que habitualmente se usan para dar salida a estas, así que al terminar la conferencia levante la mano. ¿Formularía la pregunta con cierto orden?.

- Decimos que la reducción de la asimetría en la activación en las personas mayores responde a una compensación, pero ¿No sería una compensación precisamente que no cambiara su activación en base a tener redes neurales más eficientes? - dije mientras sostenía el micrófono, no sin cierto nerviosismo - de hecho en muchos casos de daño cerebral, el hecho de activar zonas contralaterales es contraproducente y responde a una ruptura de la mecanismos de inhibición interhemisférica - termine de decir. Un cierto silencio se hizo en la sala. Durante toda la ponencia habíamos estado hablando del modelo de andamiaje y la compensación que se sucede al reclutar otras zonas, y yo acababa de poner el punto justo en el lado contrario. Creo que si que la formulé bien,  pero ¿habría sido mejor no preguntar?.

- Bueno... - titubeó el ponente - lo cierto es que el modelo de andamiaje esta muy fundamentado, pero realmente no hay aún respuesta para esa pregunta - terminó por decir. Y era cierto, había preguntado algo que tendría que responder la investigación. Pero el hecho es que llegado a cierto punto en  todo tópico cada párrafo que se escribe termina por necesidad en una pregunta nueva. ¿Cuántas respuestas hay hasta llegar a un callejón sin salida?

El andamiaje cerebral

     En muchos puntos de este blog he hablado del modelo Harold, un modelo que me gusta bastante. De manera premeditada he obviado el modelo anterior-posterior del envejecimiento, simplemente porque he tardado más en encontrármelo en la infinidad de artículos que llevo leídos. Pero el resumen queda más o menos con esta idea: Las personas mayores responden a los cambios estructurales de su cerebro (encogimiento de neuronas, reducción de sinapsis y reducción en general del tamaño del cerebro) con un cambio de activación cerebral haciéndola más bilateral y reduciendo la activación posterior por activación más frontal. ¿Qué significa este cambio en él patrón de activación?

Hasta el logo es bonito. El modelo Harold fue propuesto por el Dr. Cabeza y casi siempre se ha interpretado como un cambio positivos en las personas mayores (aquí hablo de ello), ¿es así siempre?

     Significa principalmente que cuando el cerebro va deteriorándose, otras áreas aparecen para tratar de ayudar a las que originalmente llevaban la función para mantener el nivel cognitivo. Y esa idea se reduce en el andamiaje cerebral propuesto por Patricia Reuter Lorenz. Claro, para que tenga sentido la persona mayor en su ejecución deberá cumplir un par de premisas. La primera es que su ejecución debe ser parecida a la de las personas jóvenes (para eso esta compensando) , la segunda es que técnicamente más área activada debería suponer mejor ejecución o mejor resultado que menos área activada. Mientras que para lo primero hay cierto grado de acuerdo (el que compensa, ejecuta como los jóvenes) para el segundo punto no hay tanta claridad. ¿Más activación es siempre mejor ejecución?.

El curioso caso del Pars Triangularis.

     Extrapolando desde el daño cerebral, y concretamente desde la recuperación de la Afasia, se cumple esa máxima de que aquellas personas que activan el hemisferio contralateral, tienen mejor pronóstico. Es decir, si yo he tenido un Ictus en el lado izquierdo del cerebro y he sufrido una alteración del lenguaje, mi cerebro comenzará en la fase sub-aguda (unas dos semanas después) a tener en cuenta al otro hemisferio para soportar la función. Como una suerte de modelo Harold en el daño cerebral, mi activación se bilateraliza y eso es bueno para la recuperación. ¿Siempre el reclutar áreas del otro hemisferio es beneficioso para la recuperación?

 

     El problema es que no todo es bonito, porque cuando pasa un cierto tiempo (un año o año y medio) esa extensión de la actividad cerebral no solo no es indicadora de una mejora en la rehabilitación, sino que resulta que se relaciona más con no avanzar. Concretamente la activación del Pars Triangularis derecho (en pacientes con el lenguaje en el lado izquierdo) cuando entramos en una fase crónica tras el daño cerebral es muy negativa para la recuperación del lenguaje. Esta zona comprende zonas cercanas a el área de Broca contralateral y claro, la lógica nos diría que esta compensando, pero realmente entorpece. Y la explicación que se suele dar es que estamos ante una ruptura de la inhibición interhemisférica que provoca un "ruido de fondo" que no ayuda mucho. De hecho algunas veces hable de esos pacientes que se señalan la cabeza con gesto de "sobrecarga". Pero aún así, este caso es en daño cerebral donde la funcionalidad está muy comprometida, pero ¿por qué la funcionalidad no se ve casi mermada en las personas mayores pese a los cambios negativos estructurales del cerebro por el envejecimiento?.

 

Ahí tenéis marcado ese pars triangularis. ¿Su activación contralateral es siempre negativa para el paciente?

Reorganizando a pequeña escala

     Lo que ocurre con el envejecimiento normal es que los cambios son lentos. Son tan lentos y de tan poca cuantía que el cerebro en sí se reorganiza sin muchos problemas. Por ejemplo, partiendo de la hipótesis del lóbulo frontal, que indican mayores "pérdidas" en ese lóbulo con respecto del resto del cerebro debido al envejecimiento podríamos pensar que todos los abuelos terminan frontalizados Y es muy seguro que sus puntuaciones en las pruebas que miden el control de impulso pueden ser hasta peores que las de pacientes con traumatismos u otras patologías pero en su día a día, solo vemos una serie de signos leves como son volverse más irritables, algo más rígidos o simplemente más habladores. En su día a día no y funcionalidad no hay tanta afectación ya que pequeños cambios son compensados con rapidez por otras zonas sin llegar a alterar la función. Esta es tal vez mi explicación de porque un pequeño ictus en una zona concreta puede provocar una catarata de signos tremenda en las personas mayores, ya que rompe esta balanza de equilibrios daño pequeño/compensación pequeña.  Interesante saber esto, pero ¿Y esto de que sirve si no podemos manipularlo? ¿o sí se puede manipular?.

     Pues esto lo enlazo con un estudio que ha supuesto cierta revolución en el campo de la neurociencia, cuya idea nos explicó el Dr Rios-Lago en el congreso SANP de Málaga del año pasado y que ha empezado a extenderse por las redes hace poco. Por resumir, se trataría de aprovechar estos pequeños cambios que no rompen la dinámica general del cerebro para poder trasladar una función cognitiva de un lado a otro del cerebro y poder operar por ejemplo un tumor (aquí esta la noticia, que no me he vuelto loco). Además, es algo que se le ha ocurrido a médicos españoles. La forma es provocar pequeños fallos en la zona del cerebro en cierto modo desactivándolo un poco para que otra zona asuma ese pequeño fallo. Así, de forma progresiva se va aumentando el daño y se va logrando que la otra zona vaya cogiendo con más y más función, hasta terminar trasladándola. Imaginaros la posibilidad de recudir secuelas cognitivas de la cirugía cerebral que se abre con esto. Pero como tengo tendencia a irme de un tema a otro cada medio párrafo, formulo la pregunta y reconduzco el tema: ¿Y que tiene que ver esto con saber si la activación contralateral es buena o mala en las personas mayores?.

La idea la podéis ver en esta imagen. Mas o menos de esta manera paulatina se va pasando una función de un lado a otro del cerebro. Eso si, este pequeño inicio suscita muchas preguntas ¿Todas las funciones?.

     Desde mi punto de vista el modelo Harold responde a una compensación, si. Pero a una segunda compensación, donde la propia eficiencia de la red que permite compensar los daños (una suerte de compensación primaria) se ha visto reducida hasta el punto de necesitar, ya sí, otras redes que soporten la función. Además, esa capacidad de compensar los daños está muy ligada a la reserva cognitiva, de manera que las personas con más reserva serían personas cuya eficiencia neuronal sería mayor y tardaría más en mostrar patrones diferentes a los que presenta en la juventud. E incluso, cuando se trata de "reclutar otras áreas", hasta en el caso del Alzheimer se encuentra que las personas con más reserva reclutan áreas diferentes que los que tienen menos, con una ejecución mejor. O sea, de nuevo, y en el mismo contexto, no toda activación bilateral es mejor. Y en definitiva, que seguramente la activación extendida en personas mayores puede tener un grado alto de daño  y que cuando tenemos pequeños daños nuestra funcionalidad no esta tan afectada porque el cerebro compensa (seguramente el que se puede considerar como pequeño dependerá de la reserva cognitiva) y eso permitirá manipular como en el caso del estudio que comentaba. ¿Cuánto podremos manipular y cambiar en el cerebro con técnicas como esta?... supongo que en 20 años habrá una respuesta mejor que la que yo me atreva a elucubrar ahora. Cada párrafo suscita una pregunta y esta es el punto hasta el que podemos avanzar hoy.

 

PD: A ver si ahora que he terminado la introducción de la tesis puedo escribir algo más...

Mis ideas de @neuroibero (día 3): Cuando proceso más lento

     Puede parecer raro que escriba el día 3 antes que el día dos, pero hay ponencias que resultan muy inspiradoras, que generan ideas interesantes y que uno tiene que escribir corriendo por si deciden irse tan rápido como vinieron. Eso ha ocurrido en este último día Congreso con la ponencia de Marcos Rios-Lago, sobre velocidad de procesamiento en el traumatismo craneoencefálico. Voy a desarrollar un poco.

 

La velocidad de procesamiento como una base

 

     Hay un pequeño debate abierto en este congreso sobre si la velocidad de procesamiento es o no una función cognitiva, y parece que va ganando la opción de que como tal no es una función (Nota mental: a ver donde la pongo ahora en los informes clínicos). La cuestión es que ya se sabe que esta velocidad de procesamiento tiene un papel importante en la realización de las tareas ante las que nos enfrentamos, pudiendo ser la causa de que estas se realicen mal sin que la función cuyo estado tratamos de objetivar esté realmente comprometida (o al menos no primariamente).

 

     En este caso, el Dr Rios-Lago nos hizo referencia a que esta velocidad de procesamiento está afectada en los pacientes con traumatismo cráneo-encefálico, con un claro correlato neuronal: El daño axonal difuso que se produce por el movimiento de desplazamiento del cerebro tras el golpe. En sus palabras "lo que antes eran autopistas de información, ahora son caminos cabras de información". Pero... ¿Qué pasa cuando el daño no es traumático?. Como siempre, para esta pregunta me meto del tirón en el envejecimiento cognitivo normal, como modelo de "daño" cerebral por los cambios normales en la morfología y funcionalidad del cerebro.

 

En resumen gráfico: lo que le pasa al cerebro cuando recibe un impacto nuestra cabeza. Y claro, los axones se llevan la peor parte.

 

La velocidad envejecida

 

     Y es cierto que las personas mayores no tienen como tal problemas en su funcionalidad diaria, pero si puntúan muy bajo en algunas pruebas (puede que incluso peor que personas con traumatismo cráneo encefálico) que conllevan velocidad de procesamiento. La cuestión es que las personas mayores van teniendo pequeños cambios progresivos en el cerebro que van compensando sobre la marcha sin llegar a ser funcionalmente observables (algo que explico el Dr Ángel Villa ayer mismo con los microinfartos en la tercera edad). Pero su velocidad de procesamiento parece más baja, como algo normal por la edad.

 

No todos los cerebros de los mayores son "lentos", pero sí se suele pensar que son más lentos de lo que lo eran cuando eran jóvenes, de ahí las alteraciones cognitivas normales o esperables por la edad.

 

     De hecho, Salthouse tiene como eje central de su teoría del envejecimiento esta velocidad de procesamiento. Para él las personas mayores muestras diferencias con respecto a los jóvenes en múltiples dominios cognitivos, debido a la velocidad de procesamiento reducida por le edad, que provoca que no se realicen de forma correcta. Y ahí suele mencionarse un mecanismo o una idea: los mecanismos de tiempo limitado. Esto es, hay procesos que necesitan ser ejecutados a la velocidad adecuada porque sino, no encajan con los siguientes por lo que el proceso finalmente no se realiza. Quedémonos con esto y vamos a la pregunta que me hacía de inicio. ¿Esto puede tener relevancia en pacientes con daño cerebral diferente al debido al traumatismo cráneo-encefálico?

 

¿Desacelerando o desincronizando?

 

     El problema que tenemos muchas veces (y una asistente lo preguntaba directamente en la conferencia) es que nuestros pacientes se sienten lentos procesando. Además, con puntuaciones normales en las pruebas que miden esta velocidad de procesamiento lo cual choca. Y a veces ocurre que vemos a pacientes que muestran una serie de síntomas que no terminan de estar asociados directamente con la supuesta zona dañada. Bueno, pues puede ser que la velocidad de procesamiento este jugando ahí un papel. Pero a lo mejor de una manera diferente a la que pensamos

     No sería tanto la velocidad general de procesar información, sino la velocidad  a la que ciertos subprocesos se llevan a cabo. Al tener un daño cerebral que, sin provocar daño axonal difuso, si provoca una alteración de la dinámica general del cerebro (obliga a reorganizar) ciertos subprocesos se realizan de forma más lenta (puede que más rápida incluso), provocando una desincronización, que conllevan que no se lleven a cabo correctamente. Sabiendo que hay gente que procesa más lento y otra más rápido, no estaríamos hablando tanto de que uno se encuentre por encima o debajo de la media de un test de Velocidad de procesamiento, sino más bien que uno encuentra estos procesos descompasados. Es decir, que fueran lentos o rápido antes de la lesión, lo que ocurre ahora es que no se encajan unos con otros.

Dios! Este proceso verde va demasiado lento para que el proceso rojo pueda enfrentarse a lo que demanda el entorno. La función no irá bien. O bien como si una conga fuera demasiado rápido (lo he vivido hace poco).

     Seguro que si pensamos en casos que hayamos visto podemos ver algunos ejemplos de esta descabellada idea: La anomia por ejemplo, de acceso léxico puro, que suele ocurrir con cierta frecuencia en la mayoría de los daños (igual que va apareciendo en el envejecimiento) donde encontramos situaciones tan diferentes como que el sujeto reconoce por que letra empieza o incluso el final pero no logra emitir la palara o parafasias, que muestran que no se frena a tiempo una selección errónea. O el control inhibitorio, apareciendo conductas más deshinibidas de lo normal como si el proceso de frenado de la respuesta preponderante no fuera lo suficientemente rápido. O incluso la atención, donde mantener la velocidad de procesamiento para mantener la sincronía de ciertos procesos que requiere una tarea provoca tal sobrecarga que el sostenimiento atencional se torna efímero. Y repito, ello a veces sin ver problema en pruebas de velocidad de procesamiento "puras".

    No se si el lector (si alguno llegó hasta aquí) ha tenido este tipo de casos, con funciones alteradas sin que el supuesto correlato neuronal lo estuviera. También se que igual que pongo a la velocidad de procesamiento como base, puedo darle la vuelta al razonamiento y poner al sostenimiento atencional o al control ejecutivo como causantes de todos los problemas comentados. Pero lo único que puedo decir con cierta seguridad es que en mi esquema del funcionamiento del cerebro, la velocidad de procesamiento juega otro papel después de charlas como la del Dr. Ríos-Lago... y por extensión la forma de rehabilitar ciertas cosas, también lo jugará. Cuando se me ocurra como.

PD: El día dos, después del día tres... eso si que es un proceso alterado.

 

Mis ideas de @neuroibero: Síndrome vs Síntoma

     Por escenario el Bilbao Exposition center. Siempre que se va a un congreso se va con una duda: ¿Merecerá la pena?. Uno desajusta su vida, sus horarios, su economía... ¡sus hábitos! (sagrados para más de uno). ¡Y que encima no merezca la pena!. Sin embargo, normalmente suelen merecer la pena. Muchas veces porque uno termina haciendo su trabajo solitariamente, leyendo artículos y libros de personas influyentes que no responden a algunas preguntas. Y en los congresos suelen estar esas personas. Tuve suerte, supongo, de que hubiera un curso precongreso sobre evaluación de los trastornos del lenguaje impartido por el Dr. Cuetos (posiblemente algún post habrá en este blog dedicado a su trabajo). También tuve la suerte de que fuera justo dos semanas después de que yo mismo diera un curso sobre "evaluación neuropsicológica de los componentes lingüísticos". En el que pasó algo parecido a esto:

- Y por eso yo considero que hay que añadir muchas más cosas a lo que el test de Boston nos indica - dije sosteniendo la mirada a la persona que tenía más cerca del público. Mirar fijamente a alguien siempre ayuda, pero esta vez debí equivocarme, por como meneaba la cabeza de lado a lado. Fue más bien una invitación para levantar la mano.

 

- Las pruebas estandarizadas se tienen que pasar siempre de una manera "uniforme", ¿no? -. preguntó con malicia. Sabía de sobra que la respuesta es sí. Pero también se sabe que entonces estás siendo más investigador que clínico realmente.

 

- Si, pero realmente cuando se llega a un conocimiento de una función, las pruebas se quedan pequeñas. Yo os he descrito los procesos del lenguaje porque lo trabajo día a día - dije ante la mirada de más de un logopeda que recelaba de un neuropsicólogo hablando del lenguaje - de hecho, si habláramos conociendo cada función, tendríamos modelos muchos más específicos, pero yo sólo sé del lenguaje - añadí. Y así era, tras ver pacientes y más pacientes con Afasia. Había creado un poco mi "propio" modelo, más centrado en el proceso que en el síndrome. Y fue un gusto ver que en cierto modo, coincidía bastante con lo que el Dr. Cuetos expuso en su curso precongreso del @neuroibero. Os detallo.

 

 

 

Síndrome VS síntoma

 

     Queremos etiquetas diagnósticas. Queremos realmente (o nuestro cerebro quiere) una organización que nos facilite las cosas. Y para ello prefiere perder especificidad para facilitar la toma de decisiones, o forzar generalizaciones. A veces, simplemente, no se dispone de más información. Y eso es un poco lo que pasa con las etiquetas diagnósticas en lo referente al cerebro. Que nos tiramos de los pelos cuando vemos las etiquetas que se ponían hace 100 años en tan cierto como que se tiraran de los pelos dentro de 100 años cuando vean las etiquetas que ponemos ahora.

 

Con lo que avanza la ciencia y las pruebas de valoración del lenguaje siguen siendo las mismas que hace 20 años

 

      Cuando se analiza fríamente una etiqueta diagnóstica, se observa que aparece poco a poco pacientes que van forzando esa etiqueta, porque no hay otra que se parezca. Normalmente cuando se habla de la Afasia de Broca ocurre parecido. Me llegan día a día pacientes con diagnóstico de Afasia de Broca/expresiva/motora que no se parecen en nada entre ellos. Ya no solo en lo referente a la gravedad, sino en que hay síntomas que no se parecen en nada, aunque el ouput sea el mismo. Ese es un poco el problema.  Si nos quedamos en el Output "no habla", obtenemos rápidamente una etiqueta "afasia expresiva". Pero esa etiqueta no nos dice como ayudar a esa persona, porque no guarda relación directa con los procesos realmente afectados. Y ese es el modelo que se planteó en el taller del Dr. Cuetos, y que comparto.

 

Del No habla al ¿Por qué no habla?.

 

     Cuando una persona no habla hay muchos motivos por los que la persona puede no hablar. Al margen de los no referidos al lenguaje (atención, motivación u otros componentes) hay que pararse a pensar en el proceso propio de la producción lingüística. No es lo mismo una persona que no habla porque no tiene acceso al léxico, que el que no puede usar una gramática correcta o el que no puede realizar los movimientos articulatorios necesarios. De hecho, ni es lo mismo, ni se trata igual (aunque la gente se empeñe en poner la misma etiqueta). Tampoco las mismas áreas cerebrales entran en juego.

 

Lo interesante de estos cursos. Yo ya conocía la ruta ventral  y dorsal del lenguaje. He visto las disociaciones en clínica pero desconocía que en 2013 Friederici había añadido una división en cada vía. Algo que me llevo de este curso.

 

     De hecho, ocurre que dentro de estos procesos alterados, además, hay diferencias. Hay personas agramáticas que no conjugan, que no tienen concordancia gramatical, que no emplean la mitad de los términos. O hay personas que no articulan las palabras menos frecuentes, pero si las de uso diario... Todo eso debe ser valorado, porque sino, el tratamiento pierde especificidad. Es decir, más que ver si la prueba de turno está correcta o no, cobra más interés la causa.

 

 

Una forma de organizar esos procesos de expresión verbal, algo desorganizada por mi parte y a la que puede añadir cierto grado secuencial tras el curso.

 

Del no entiende al ¿Por qué no entiende?.

 

     Desde siempre no comprender era sinónimo de Afasia de Wernicke. Sin embargo, el proceso de entender va más allá de ese tipo de problema comprensivo o de ese tipo de alteración en la discriminación auditiva. A veces lo que no se comprende es la propia forma de la palabra (no encaja con las representaciones que tenemos en nuestro almacén) o no se comprende el significado de la misma, aunque se pueda repetir y copiar la palabra. A veces lo que no se entiende es la gramática.

 

     Por este motivo, tener en cuenta el proceso secuencial por el que "comprendemos es fundamenta". Saber que primero tenemos una discriminación auditiva específicamente verbal y valorarla con pruebas como el juicio de rimas o la señalización de pares mínimos puede orientarnos más hacía la agnosia auditiva verbal. Mientras que sin embargo las tareas de emparejamiento de palabras con objetos pueden orientarnos a problemas de comprensión semántica. Incluso a veces algo más complejo, como tareas de alto componente gramatical nos pueden ayudar a comprobar si el problema es más debido a la comprensión de la gramática que a otra cosa.

 

Un ejemplo de tareas fuera del Boston que yo empleo para la discriminación auditiva verbal, como parte del proceso de comprensión.

 

     Detalles como que la persona escriba con faltas de ortografía nos llevan a ese "no reconocimiento de la forma" donde procesamos auditivamente, pero al no reconocer la forma, no aplicamos las reglas ortográficas de turnos. Muchas formas de no comprender para llamarlas solo Wernicke. Llamarlo así es literalmente quedarse al principio del proceso.

 

No solo en la punta de la lengua

 

     De igual manera (y de esto he hablado varias veces) la denominación es otro proceso que puede estar alterado de muchas maneras y en muchas dimensiones. Que haya diferencias en función de la categoría de la palabra que se ha de usar (personajes famosos o animales) o en función de la frecuencia o imaginabilidad nos abre la puerta a muchos tipos de anomia. Pero además, está el motivo por el cual la palabra no es emitida.

 

Un ejemplo de esos "tipos de anomia", con fuente y todo, para que no haya quejas XD.

 

     El famoso punta de la lengua, que con una sola sílaba que se facilite es resultado, ejemplifica una anomia por problemas de acceso al léxico. El hecho de que con esa sílaba siga sin aparecer la palabra nos habla de otros problemas, bien sea de construcción fonológica (tanteando diferentes sílabas pero sin llegar a construir bien) o bien sea de reconocimiento semántico de la palabra (¿Qué es silla?) preservado la semántica del propio objeto (Si se lo que es esa cosa, pero no sabía que era "silla"). Y por supuesto no se pueden tratar igual. O no al menos si queremos avanzar con el paciente.

 

Conclusiones

 

      La idea principal es que hay que ir aplicando nuevos conocimientos, que por un lado la neuroimagen, y por otro lado la experiencia clínica, nos dan sobre las diferentes funciones cognitivas. Remitirse a usar las pruebas que siempre se han usado, de la manera que siempre se ha usado, conlleva perder un grado importante de especificidad, y por tanto, diagnósticos más amplios que nos orienten peor hacia el tratamiento. Conocer el proceso. Saber valorar las partes de ese proceso. Tratar aquellas partes alteradas y no todas a lo loco. Creo que es la mejor lección que se puede sacar de esto.

 

PD: también he de añadir lo interesante que fue la reunión sobre demencias, donde salieron temas muy interesantes. La cantidad de personas que investigamos lo mismo y lo poco que nos sentamos a hablar.

 

PD2: las imágenes son todas de la charla sobre Afasias que dimos en la asociación de Sevilla. No son del Taller del Dr. Cuetos, pero creo que guardan bastante relación.

Cuando no sabes si es Alzheimer

Empecé a remover los papeles, todos ellos hojas de registro de un montón de pruebas neuropsicológicas. Me acababa de ver algo desbordado y no tenía muy claro por dónde tirar. Tenía delante mía una paciente con diagnóstico de Demencia Semántica (una variante de la Afasia Progresiva Primaria),  y había procedido como suelo  hacerlo: preparando un protocolo para valorar todas las funciones cognitivas para discriminar que no hubiera otras cosas. Lo había preparado sabiendo que la paciente tenía ese diagnóstico, pero el problema es que en el papel todos son "iguales". Luego, frente a frente, no tienen nada que ver.

- A ver, necesito que hagas este di... - intentaba decir entre las continuas interrupciones.

- ¿Esto qué es? - Me preguntó señalando la figura que tenía delante. Era la figura de Rey - ¿Qué hago con esto?.

- Pues tienes que copiarlo - le dije mientras le tendía el bolígrafo. Me miró con cara de sorpresa, como llevaba haciéndolo toda la valoración. No me había entendido nada, pero el ponerle una hoja en blanco delante, darle un lápiz y otro dibujo al lado sólo llevaba a una conclusión: Copiar. Y la verdad, lo hizo bastante bien.

- ¿Ya nos vamos? - preguntó nada más acabar la figura - ¿Para qué es todo esto? - volvió a referir con respecto a la propia valoración. No tenía ni idea de quién era yo ni para que estaba allí.

Toda la valoración fue bastante a tirones. Sus tremendos problemas de comprensión semántica provocaban que no entendiera ninguna de las instrucciones que se le daban. Es decir, todas las pruebas iban a salir mal. Pero sus funciones no tenían por qué estar alteradas al 100%. Y eso era relativamente importante. Importante porque el diagnóstico podía cambiar, y con ello la previsible evolución y el futuro tratamiento. 

Una alumna de prácticas que asistió a esta valoración casi vio imposible que se pudiera valorar a alguien con semejantes problemas comprensivos. A veces lo parece. ¿Realmente lo es?.

Orientación

En muchos casos, saber si la persona está orientada en el tiempo y en el espacio es clave para discriminar ciertas enfermedades degenerativas. Uno de los ejemplos principales es el Alzheimer, donde se ve muy comprometida la orientación espacial y temporal en estadíos muy tempranos, lo cuál, cuando se une con la pérdida de memoria episódica, nos lleva a las fabulaciones, Se podría añadir que, antes de dar por sentado que si alguien no sabe en que día vive tiene Alzheimer, habría que conocer a ese alguien. No es raro que alguien que no tiene una actividad habitual (pongamos un jubilado) no caiga en que día está o que se pueda confundir. Es más raro que alguien sostenga con total tranquilidad que estamos en 1970 y no haya manera de sacarle de esa idea.

Muchos jubilados suelen tener el efecto "día de la marmota", en el que todos los días les parecen iguales dado que no realizan actividades programadas. Es normal que no estén del todo orientados temporalmente. Otra cosa es que no haya manera de que se les quede en que día están.



Sea como sea, una paciente con problemas de comprensión semántica podría perfectamente no respondernos correctamente a la pregunta "¿En qué mes estamos?", simplemente por que no entienda qué significa "mes". Tampoco sirve de mucho agarrarnos al asentimiento posterior cuando le hemos dicho la fecha (Ah sí, es 2015) puesto que puede ser un simple sí por cumplir y quitarse la tarea de encima.

En definitiva, ante un problema así, hay que tirar mucho de aspectos visuales. ¿Cómo me entero de si está orientada?. Simplemente basta con sacar un calendario y pedir que señale qué día es hoy. Puede que no entienda la instrucción, pero podemos formularla de mil maneras. El objetivo es que la persona termine señalando en el calendario. Es difícil que acierte por azar (365 días son muchos días), aunque sí es posible que falle por otros muchos aspectos. 

Percepción y visoespacialidad

Evidentemente, si tenemos un problema perceptivo visual, perdemos un aliado importante para discriminar. Si la persona no viera correctamente las formas, o las discriminara, podría perfectamente perderse en un calendario. ¿Pero cómo vemos si la persona percibe correctamente?. Una opción bastante conocida es el uso de las simultagnosias o test de poppelreuter. Simplemente la persona tiene que decirnos qué objetos son los que se encuentran superpuestos. Es fácil, si no los ve, no los dice... y si los ve, los dice... salvo que tenga un problema semántico y desconozca qué palabra es la que denomina los objetos. 

Incluso si queremos ver la visoespacialidad, podemos recurrir a pruebas de orientación de líneas, pero nuevamente explicar cómo realizar la tarea puede ser de lo más complicado (¿Cuál de estas líneas es igual a la del otro lado?... me lía hasta a mí mismo). De nuevo parece prácticamente imposible poderle pasar al paciente una prueba, simplemente porque no la va a entender. ¿Qué hacemos?. Pues lo que a veces es una desventaja, se puede volver a nuestro favor en estos casos.

En la prueba de simultagnosias podemos encontrarnos con que el paciente no sepa decirnos el nombre, pero sí que siga el contorno con el dedo, lo cual indica que percibe los objetos aunque no los denomine.

Muchas veces he hecho énfasis en este blog sobre la idea de la "contaminación" existente en las pruebas neuropsicológicas. Es decir: miden más de una función (y de dos... y de tres) a la vez. Por ello, cuando una prueba está mal realizada, no basta con ir al manual para ver qué mide, ya que la causa de la mala ejecución puede ser múltiple. Sin embargo, visto desde el lado contrario, si una prueba se realiza correctamente, se puede inferir que las funciones que implica puede estar en un buen estado. El ejemplo claro lo tenemos en la figura de Rey. Si bien, la copia de dicha figura en un papel se relaciona con la capacidad práxica constructiva gráfica, resulta difícil copiar bien si no se está percibiendo correctamente o si no se observan las relaciones espaciales correctamente. Esta copia, o la construcción de figuras con cubos nos pueden dar una idea de como se percibe, sin ser necesariamente pruebas dedicas a la percepción visual.

Memorias contrapuestas

Muchas veces la memoria es la clave en el diagnóstico de Alzheimer. Pero el problema es que hablar de memoria es hablar de algo demasiado amplio. En principio, es difícil cerciorarse de si hay pérdida o no de memoria episódica cuando nuestra paciente a duras penas comprende nuestras preguntas. Además, tenemos otro pequeño problema con la dificultad para reconocer rostros que acompaña a la demencia semántica (prosopagnosia). La cuestión es diferenciar si no reconoce el rostro pero SI recuerda a la persona, o si directamente no lo recuerda. Pero mi intención con este punto es otra diferente. Tiene que ver con la memoria verbal.

En una entrada anterior hacía referencia a un detalle interesante: No se puede pedir que alguien memorice igual sonidos que comprende y a los que le da significado que sonidos que no comprende. Este hecho iba muy relacionado con la comprensión auditiva. No se podría hablar de problema de memoria verbal auditiva como tal si la persona no discriminaba bien los sonidos verbales, ya que si a mi me pidieran memorizar palabras en chino, seguramente recordaría bastantes menos. Y algo parecido para con los aspectos semánticos.

De verdad, intentadlo. Hacer el Wais en Chino y decidme los resultados. Sobre todo los resultados en las pruebas que tengan un importante componente verbal auditivo.

Si la persona escucha la palabra "tenedor" y no sabe qué es tenedor. Si esa palabra no tiene ningún sentido para él, entonces es más bien una pseudopalabra para esa persona. Y con ello voy a la idea principal de este punto: Uno memoriza mejor palabras con sentido y significado que pseudopalabras, aunque sólo sea por el hecho de que las primeras elicitan recuerdos (de amplio espectro) y las segundas no. ¿Es lógico valorar la memoria verbal en personas con alteraciones en la semántica de las palabras?. Si el resultado va a ser malo por el punto antes mencionado ¿me puedo basar en pruebas de ese tipo para hablar de alteraciones de memoria?. Desde mi punto de vista no.

¿Qué hacemos entonces?. Contraponer diferentes modalidades, claro está. En una persona con Alzheimer, tanto nos va a dar que la prueba sea verbal que sea visual a la hora de memorizar. Sin embargo, en una persona con alteración semántica puede ocurrir (y debería ocurrir), que la memoria verbal esté afectada pero no la visual. Ese puede ser un aspecto interesante a comprobar. Y por suerte, la memoriza visual es fácil de valorar, aunque requiera un sobreesfuerzo para que la persona con alteración semántica entienda esta tarea.

Semántica vs Semántica

Este aspecto me parece algo más curioso. Cuando observo a estos pacientes hay una frase que se repite de manera continuada cuando ven una imagen: "Sé lo que es". Con esto, parece que la semántica del objeto (por llamarlo de alguna manera) está presente. Uno sabe para qué sirve el objeto, sabe usarlo, sabe dónde encontrarlo. Pero lo que falla es la semántica de la palabra y el enlace de ella con el objeto: No soy capaz de recordar qué palabra lo denomina, y si me exponen a ella, no la enlazo con el objeto. Son dos cosas tan diferentes que leerlas con el mismo nombre puede resultar casi ofensivo.

 Sería posible pensar que esta muchacha no conoce exactamente el uso de un calzón, ya que lo lleva puesto en la cabeza. Sin embargo, ahora en Japón está de moda darle este uso. Hay que cerciorarse de algunos aspectos culturales antes de dar por hecho que no se sabe para que se usa algo.

¿Qué implica?. Pues de primeras, el no reconocimiento del objeto y su uso está bastante ligado con el Alzheimer en estadios avanzados. Mientras que no reconocer la palabra que lo denomina como existente, pero sí el uso, está más en el aspecto de la demencia semántica (estadios iniciales medios). El problema puede ser cómo cerciorarse de ello, porque si le preguntamos cómo se llama un "tenedor" y no sabe decirnos el nombre puede parecer que no conoce el objeto, pero bastaría con ponérselo en la mano o pedirle una descripción para saber si hay o no un conocimiento del objeto.

El ejemplo lo tengo con esta misma paciente cuando entre cuatro objetos no fue capaz de decirme cual era el "sombrero", pero sí me señaló éste cuando le pregunté por algo que se ponía en la cabeza. El objeto está ahí, lo que no está es la palabra.

Implicaciones

Las implicaciones de esta diferenciación y de este esfuerzo por delimitar qué está bien o está mal a nivel cognitivo sólo responden a una idea: establecer el programa de estimulación adecuado. Si ante los problemas comprensivos que tiene el paciente nos rendimos a la primera de cambio, dificilmente podremos saber el perfil cognitivo de la persona, y difícilmente podremos crear un programa acorde.

Ya incluso cuesta, en la época actual, trabajar con tantas imprecisiones a la hora de denominar los diferentes signos que se observan. Por ello sigo una máxima, que es la que me enseñaron y la que siempre entono: nunca se puede salir de la consulta sin saber qué tiene exactamente el paciente. A lo que hay que añadir también un "y saber lo que no tiene".

Yo me acredito, tú me acreditas, él me acredita...

Debería haber sabido más inglés. Es verdad que tenía cierta facilidad para leer, pero me era difícil seguir conversaciones, y no digamos entrar en ellas. Y en ese momento me hacía mucha falta. Dos peritos inglesas estaban sentadas delante mía, manteniendo una conversación bastante rápida con el hermano del paciente que con el que estaba trabajando. Podía entender cosas, pero por desgracia, estaba más fuera que dentro de la conversación. Pero estaba claro que tarde o temprano iban a preguntar mi opinión.

- Te ha preguntado que opinas tú - me dijo el hermano. Las miradas de todos, el paciente incluido, se posaron encima mía. Trate de organizar mis ideas para exponerlas, pero realmente estaba destinado a no pronunciar una sola palabra en inglés ese día.

- ¿Entonces eres neuropsicólogo? - me preguntó una de las perito, o eso alcance a entender. Bueno, yo trabajaba de neuropsicólogo, pero sin embargo a efectos legales, para estas peritos yo era un Support Worker (una figura que veo más afín a la terapia ocupacional), y a nivel de contrato... casi prefiero ni decir lo que ponía en mi contrato. Pero sí, era neuropsicólogo, ¡y a mucha honra!. Asentí con la cabeza.

- Curioso - dijo ella observándome - lo cierto es que la neuropsicología en España es muy joven, aún estáis empezando a andar - observó. Resumiendo, mi opinión iba a tener poco peso. Pensé intentar argumentar que realmente había ya un disciplina más que formada en España y bien asentada, pero lo cierto es que también pensaba en la idea de que en los hospitales no hay neuropsicólogos. O en la idea de que no los hay en la escuela (como bien apuntó J.A Portellano en la última conferencia suya que he visto). O en las ideas que ya comenté en el post del neuro-intrusismo (aquí). Era difícil rebatir esa idea hace cuatro o 5 años. Incluso ahora.. Es una disciplina joven en España, más aún cuando aún se está debatiendo sobre cómo acreditarse en este país como Neuropsicólogo. Y supongo, que yo también tengo mi opinión al respecto.

¿Por qué una acreditación?

Fluencia, fluidez y denominación

- Sólo hay dos tipos - volvió a señalar mi compañera en el papel - Afasia progresiva primaria y demencia semántica -. Volví a mirar de nuevo el cuadro y me quedé pensativo. Había sido un fin de semana bastante largo, pero tras 12 horas de autobús en sólo 2 días, había tenido tiempo de sobra para leer y leer ideas actuales sobre la afasia progresiva primaria. Y no me terminaba de cuadrar que sólo hubiera dos tipos.

- En realidad, existe un subtipo logopénico y otro llamado "no fluente" - refería, recordando un powertpoint bastante completo que había encontrado. La palabra logopénica, como siempre que la digo, provocó cierta sorpresa (¿De dónde has sacado este tío ese nombre?). Pese a que lo lógico cuando se está de prácticas en un sitio es estar callado atendiendo, no pude evitar ir un poco más allá. - De hecho, creo que la paciente que tenemos ahora sería un tipo logopénico, según criterios -.

Lo cierto es que cuando hablamos de las afasias progresivas primarias, como ya dije en alguna que otra ocasión en este blog (aquí) lo que tenemos es un cambio constante de nombres, clasificaciones y detalles. Y lo es porque cada vez que se va conociendo más algo (el cerebro o sus alteraciones) se van disponiendo de más (o diferentes) puntos de corte para clasificar las cosas. Mi compañera se quedó pensando, pues como nos pasa a todos (a mi el primero) es difícil salirse de lo que habitualmente usas.

- No se, si no es demencia semántica, es no fluente - me volvió a contestar. Volví a tratar de hacer un esfuerzo por juntar informaciones que me permitieran disociar la variante no fluente de la logopénica, pero era imposible organizar tanto caos. Cuando me había pedido un resumen de un artículo del año 2005 que hablaba sobre afasias progresivas primarias, nadie se había esperado que profundizara tanto como para hablar de nuevas clasificaciones, pero había sido en demasiado poco tiempo. Sin ánimo de pecar de prepotente (¡qué sólo llevaba dos semanas allí!) preferí callarme, pero me sorprendió bastante que una semana y poco después, otra compañera viniera a explícarme que había un nuevo subtipo, el logopénico.

Pero, ¿Qué hace falta para poder disociar entidades diagnósticas?, ¿Pasa igual con los términos que usamos en clínica en el día a día?. Yo siempre sigo una máxima (hartamente repetida en este blog), sí dos cosas no son lo mismo y se pueden verse afectadas de forma separada, ¿Por qué llamarlas igual?.