ámbitos en neuropsicología (II)

- Mi madre tuvo Alzheimer, es sobretodo por eso - me dijo. Hizo una pausa en la cual se noto claramente que su cabeza iba hacia algún recuerdo (luego supe que había cuidado de su madre hasta sus últimos días). Su cara apenas desvelaba sus más de 50 primaveras. Me volvió a mirar y continuo como si no hubiera parado.- tengo bastante miedo de que me pase lo mismo, porque es genético ¿verdad?-.

No respondí enseguida. Llevaba aproximadamente la mitad de la exploración y nada me hacía sospechar de una incipiente demencia. Pruebas como el mini- mental para el deterioro cognitivo global, el test de recuerdo verbal selectivo o el tráil making test estaban bien. Su discurso era correcto, estaba orientada temporal y espacialmente. Lo dicho, nada por lo que sospechar. El único problema es que era la primera vez que la veia.  Pensé alguna forma de Calmarla, pero sin faltar a la verdad.

- bueno, hasta el momento yo diría que no hay nada que indique indicios de enfermedad... de ese tipo -. Dije. Supongo que evitar la palabra ayudaba a no conventir en un momento más tenso la situación. No decir Alzheimer. Sin embargo continué - pero yo lo que tengo es un desempeño en un momento puntual. Necesitaria una evolución más adelante para ver posibles variaciones, la verdad, se dice que las formas puramente genéticas se manifiestan antes de los 65 y a un ritmo tremendo de deterioro... pero no se preocupes-. Evidentemente, se preocupó.

Cuando empiezo a perder facultades

      Durante el primer y reduccionista post sobre los ámbitos hice referencia a un contexto en el que podían (y debían) intervenir los neuropsicólogos. El daño cerebral adquirido. La idea es simple, existe un daño cerebral, en un cerebro con todas sus funciones establecidas, que implica la pérdida o deterioro de alguna de estas. Y ello nos lleva a la rehabilitación, a volver a habilitar lo que estaba, pues el daño pasó y lo que queda es recuperarse (reorganizarse) lo mejor posible. Pero... ¿y si el daño no comienza de forma aguda, sino de forma insidiosa y continuada en su progresión?.

     Si el primer ámbito lo enmarco en las funciones cognitivas estables (edad adulta) y con un daño agudo, he de decir que esas funciones no están siempre a un nivel estable, que comienzan un deterioro asociado por la edad en algunos casos, y que esté puede ser patológico. Y que este sería el segundo ámbito, el que se encuentrá en las personas mayores con una enfermedad neurodegenerativa.

¿Hay enfermedad progresiva?

      Existen un gran número de enfermedades  neurodegenerativas que ponen en compromiso el estado de las funciones cognitivas. En general están bien descritas, y en la mayoría de los casos el curso del deterioro también es predecible, aunque su velocidad no queda tan clara. Pueden existir personas que padezca un Alzheimer y cuyo deterioro sea fulgurante y en pocos años, mientras que otras Perdonas pueden estar una década con un lento avance.

     Además, el problema más importante radica en el diagnóstico precoz. Como ya dije en anteriores post, el propio envejecer tiene un efecto negativo esperable (aunque no siempre consumable) con signos leves de afectación de las mismas funciones que se ve comprometido en los primeros estadios de lo patológico. Es decir, que sólo con los signos nos nos basta. Para remate, en el avance normal tambíen existe un encogimiento de cerebro y la presencia de ciertos marcadores (placas amiloides en cerebros sanos, por ejemplo). Y lo que es peor, la correlacion entre deterioro de funciones cognitivas y neuropatología tampoco es perfecta (reserva cognitiva). Resumiendo, todo esto nos lleva a una de las primeras funciones de la neuropsicología en este ámbito. La detección de lo que si y lo que no es una enfermedad neurodegenerativa.

     Esta claro que una enfermedad avanzada es fácilmente clasificable, pero en los primeros estadíos la valoración neuropsicológica es fundamental. Saber el estado en el que deberían estar las diferentes funciones cognitivas, ese rango de normalidad aceptable y ese rango que no lo es. Y para mi es necesario ir un poco más allá de una única valoración puntual. En el caso de la paciente de la que hablo en el primer caso, dos años después se encontraba en un estado muy similar al de la primera evaluación, lo que me permitiría descartar, o al menos pensar, que no ha comenzado un proceso degenerativo a nivel cerebral. 

     Por suerte he realizado muchas evaluaciones longitudinales (unos dos años de media) en personas mayores y ello me ha ayudado a no dejarme engañar por la primera impresión. Gente que estaba rozando el borde de lo "significativo" para un diagnóstico, se ha mantenido así durante esos dos años, y sin embargo, personas con excelentes niveles, han pasado a estar en un nivel medio tras el mismo periodo. ¿Por quién hay que preocuparse?. Podría decir que por los dos, pero la persona que esta en caida podría continuar y terminar estando peor que el que se ha mantenido en niveles bajos. Por eso lo de dos evaluaciones. Con un momento puntual, no sabemos el camino que sigue, y no podemos predecir.

¿Y qué hago contra lo inevitable?

     Si ya consideramos que hay un deterioro continuado, y que dependiendo del tipo de enfermedad neurodegenerativo sigue un camino u otro, el objetivo debería de ser reducir la velocidad del mismo a través de la estimulación de esas funciones. Y aquí me pongo serio por dos motivos.

         Lo primero es por la imprecisión que supone considerar que uno está rehabilitando a un enfermo de Alzheimer (o de cualquier enfermedad neurodegenerativa). Rehabilitar (volver a habilitar) implica que algo no está como debería de estar, y que hay que reponerlo, en muchos casos apoyándonos en lo que está bien, en muchos otros compensando de alguna manera. Por eso, no se rehabilita a los enfermos de este tipo de enfermedades, se les estimula lo que tienen para que sea mas resistente al proceso degenerativo en el que se encuentran inmersos. Pero no es rehabilitar. El haber visto a psicólogos diciendo que iban a rehabilitar a sus pacientes de alzheimer con una ficha de colores y una caja de rotuladores me plantea si realmente saben lo que están haciendo. No digo que no funcione trabajar sin saber que se hace (que pasar, pasa), pero si que si se sabe, lo mismo es más efectivo.

           El segundo motivo, es el estimular sin saber que se hace. La persona que realiza estimulación cognitiva debe tener bien claro que funciones cognitivas quiere estimular, que objetivos quiere lograr. Y eso no basta con descargarse fichas. Me tienta el ser reduccionista en absoluto y decir que es un trabajo sólo y exclusivamente de neuropsicólogos, pero sería caer presa de cosas que siempre he dicho que me molestan (por ejemplo la frase "la carne en la carnicería y el lenguaje, en la logopedia"). Es cierto que se presupone que los profesionales en neuropsicología saben (deben saber) como trabajar las diferentes funciones cognitivas, como tratar sus interacciones y como lograr un efecto positivo de sus actuaciones. Pero ello no quita que otros profesionales, no necesariamente neuropsicólogos, se formen y sepan que implica lo que están haciendo. Pero desde luego, ser capaz de encontrar unas fichas en internet, descargarlas e imprimirlas para ponerlas delante de un paciente no capacita para la estimulación. Flaco favor el que se hace uno mismo al actuar así, y peor favor para el pobre paciente que puede ver reducido el mantenimiento de su calidad de vida y autonomía (poniéndome ya tremendista).

         Por eso, en este ámbito, donde no hay un daño adquirido, y donde hay un esperable decaimiento normal, el trabajo del neuropsicólogo consiste en detectar decaimientos asociados a patología y tratar de frenarlos en la medida de lo posible. Hace poco vi un blog muy interesante, Imaneuro,  en el cual se recopilan muchos materiales de estimulación y además, unas muy buenas anotaciones sobre como emplearlos en muchos casos. Os recomiendo visitarlo. Un saludo!

      

PD: como ya dije, separo los ámbitos, pero claro, si se da un traumatismo a estas edades, tenemos un daño cerebral adquirido en un contexto de deterioro normal por la edad, lo cual implicaría trabajar en la rehabilitación del propio daño y en la estimulación, si fuera necesario, de aquellas funciones que puedan mostrar deterioro. Pero bueno, por algún lado había que segmentar.