domingo, 25 de noviembre de 2018

Un día en la SEN: En guerra contra el Alzheimer

Este fin de semana ha sido el congreso de la Sociedad Española de Neurología. Nunca había tenido la suerte de ir, pese a la insistencia de muchos compañeros y compañeras de la neuropsicología que me habían dicho lo espectacular e interesante que era. Pero simplemente, este año lo tenía al lado de casa (literal), así que no tenía excusa. Y bueno, para los que ya lo conocéis no será nuevo lo que digo, pero para los que no, realmente decir que es un congreso espectacular se queda muy corto. Seguramente tenga sus peros y los veré con perspectiva conforme siga asistiendo a más y más congresos de este nivel, pero realmente fue una maravilla. Y encima, con la fortuna de contar con una sección de neuropsicología, trabajo de muchos neuropsicólogos que han luchado por ella y por la que muchos otros van a luchar en un futuro (algo que hay agradecer y mucho como disciplina). Así que, al estar representados, había mucho de interesante para mi en lo profesional.

Siempre he comentado que el mayor problema de muchos congresos es que cuesta a veces sacarle utilidad a lo que a uno se le expone, y eso es algo multifactorial claro. Depende de que la temática le encaje, el ponente le llegue, uno se encuentre también entonado para establecer relaciones. Y la verdad es que en este congreso ha habido muchas ponencias que a mi me han llegado (y muchas que me he perdido). Podría hablar de aspectos de la cognición social que me encantaron explicados por Natividad Pardo o la impresionante ponencia de Juan Álvarez Carriles (al que ya digo, aprovechéis para ver cada vez que podáis porque es impresionante). Pero si una ponencia conecto conmigo de principio a fin, fue la que hablaba de investigaciones en Alzheimer, realizada por el Dr. Jorge Sepulcre (ni más ni menos).

Uno de los momentos de la ponencia sobre la que voy a escribir.


¿Por qué?. Pues porque justo enlazó todo lo que yo había estudiado en mi tesis doctoral sobre Alzheimer hace dos años con lo que se está haciendo ahora. Conectó el punto en el que yo me había quedado con lo que se está haciendo ahora e investigando. Y supongo que esa es la magia de sentarte a escuchar a alguien de tanto nivel, que te engancha de la mano en el punto en el que esté tu conocimiento sobre un tema y te invita a llegar a mismo borde del conocimiento para que puedas realizarte con él las mismas preguntas que toda la comunidad científica se realiza. Y si puedes, de paso, aportar otro pequeño trecho del camino. Sin embargo, precisamente por la dificultad de este camino, me merece la pena procesar un poco esa ponencia y contaros lo que yo he entendido y cómo lo he entendido. Así que vamos.

El enemigo de todos

El mundo científico está en pie de guerra contra el Alzheimer. No tengo claro si podríamos considerar que no ha habido enfermedad que haya generado tanta y tanta investigación en torno a ella en la historia de la humanidad. Y es cierto que tiene un doble problema. Ataca a algo que aún no entendemos del todo bien (cerebro) y lo ataca de una forma que aún no entendemos del todo bien. La cifra que dio el Dr. Sepulcre de artículos que se publicado en relación con el Alzheimer es brutal, en especial si se compara con el avance que se ha tenido en el tratamiento de la enfermedad. No es que vayamos mal, pero si tal vez, más lentos de lo que debería ser para tanto esfuerzo que se está poniendo.

En el puzzle del Alzheimer hay muchas piezas que aún no sabemos como encajan

Y eso es un poco lo que planteaba en el inicio de la ponencia, tal vez haya que ir respondiendo a ciertas preguntas, y profundizado un poco más en entender esos mecanismos para poder señalar que debemos de tocar para vencer a esta enfermedad, que amenaza de manera clara a nuestra organización social, en gran parte por el tremendo envejecimiento poblacional y el aumento general de la longevidad en los países "desarrollados". Es evidente que hay muchas cosas que ya sabemos de este enemigo.

Uno de los puntos que se suele citar en el avance de la enfermedad son los estadios de Braak and Braak. El estudio la patología anatómica de referencia (la proteina beta amiloide) que realizaron nos dio lugar a entender el proceso que sigue su acumulación en el cerebro provocando mayor deterioro cognitivo cuando más acumulación existe (añado que este es un poco relativo por la reserva cognitiva y la modulación de la expresión clínica de ese daño acumulativo, tal como señala Kaztman en 1989 (aquí). Os dejo esté artículo de Cristobal Carnero-Pardo, que también asistió a este congreso, que ilumino mis primeros pasos en este campo (AQUI).

El gráfico que todos conocemos que señala el avance de la patología en la enfermedad de Alzheimer.

Pero claro, la pregunta subsiguiente es, ¿Por qué esas zonas y por qué ese orden?. El estudio de Braak and Braak era, seguramente lo mejor que se podía hacer en ese momento con esas herramientas, a nivel histológico y post-morten.  Pero claro, la ciencia en general, y la neuroimagen en particular permitieron obtener una medida en vivo a través de una serie de compuestos que permitían marcar esa proteína Amiloide  y la Tau en un cerebro de una persona viva, y ver su progresión, y asociarla con el deterioro cognitivo que iba apareciendo. Algo así sin duda también tiene que ver con el papel de la neuropsicología como disciplina. Así que, en ese punto de estudiar con los PIB-PET o el Florbetapir (Una serie de compuestos que marcan el amiloide del cerebro en vivo) me quedé. Y el Dr. Sepulcre nos contó cómo están utilizando esas técnicas y similares para entender el Alzheimer.

Tender una emboscada

Partiendo un poco de esa base que adquirí durante mi tesis a base de leer artículos que se iban alejando de la misma, pude tratar de intentar sacar la idea general de la ponencia si bien a nivel técnico quedo muy por detrás como para entrar a dar un explicación. Pero supongo que bastará. Como decía, el poder analizar tanto la acumulación de PIB y de la TAU en el cerebro de una persona durante su evolución permitía tratar de responder a una serie de preguntas de una forma algo más afinada a lo que lo hacían los estudios previos. La pregunta como ya decía tenía que ver un poco con señalar que zonas del cerebro son las que de manera simultánea comienzan a presentar una acumulación de estas proteínas, y cuales parecen ser las que se relacionan con la aparición en otras zonas diferentes. 

Parece que el sentido inicial es delimitar el camino exacto que sigue la acumulación progresiva de patología en el cerebro y tratar de ver todas las conexiones entre esas apariciones, tanto espacialmente (donde) como temporalmente (cuando). Y con complicados algoritmos, técnicas que nos son complejas de entender a veces y muchas imágenes con colores, parece que se quiere saber algo tan simple como el camino que tiene pensado recorrer nuestro enemigo numero uno y, una vez conocido, buscar el mejor sitio o momento para plantarle una emboscada y detenerlo. Se ha hecho en las guerras de la historia en general, y se está haciendo en esta guerra en particular.

Nunca mejor dicho que en este caso, el conocimiento es poder. Entender todo el proceso y relaciones nos puede llevar a saber donde atacar a la enfermedad que nos ataca.

Así que los estudios que está llevando el Dr. Sepulcre en Harvard siguen esta línea.  Os indico algunos artículos de referencia de este autor, como por ejemplo los que tratan de definir ese patrón de progresión de la proteína Tau (aqui o aquí) u otros que indican la relación entre conectividad en diferentes redes en función de estas acumulaciones (aqui o aquí). Hay mucho que leer sobre el tema, pero escuchar a una persona pionera ordenando toda esta información, simplemente no tiene precio. 

Dicho esto, ¿Cómo podemos plantear tender esa emboscada?. Bueno, alguna idea también fue planteada durante la ponencia.

Tendiendo puentes

Así pues, este intento (y los muchos que hay) para conocer está enfermedad en toda su complejidad, siempre van a orientados a buscar alguna manera de vencerla. Lo interesante es que el Dr. Sepulcre nos había presentado una mejor forma de comprender la evolución de la enfermedad, pero con intención de que este conocimiento se fusione con otros ya existentes, como por ejemplo, la genética.

Y es un poco eso, nos encontramos en una época muy interesante por la velocidad a la que avanzan las técnicas y conocimientos, y una época con una gran "resonancia" (adoro este término), por decirlo de alguna manera, en la que una mejora de una técnica en un punto del conocimiento puede sacudir a otros muy lejanos. En este caso, el saber unificar conocimientos permite dar una descripción más global del problema que tenemos delante y hacer emerger posibles vías de actuación. Concrétamente, la idea analizar esa progresión de acumulación de las anomalías patológicas (espacio-temporalmente) desde el punto de vista de los genes que tienen relación con esas estructuras cerebrales, llevaba al Dr.  Sepulcre a plantear ciertos perfiles genéticos en el desarrollo de Alzheimer (la referencia la tenéis AQUÍ).

Si os fijáis en el artículo, este fue publicado en octubre de 2018. Que el autor de un artículo tan reciente se ponga delante de ti a explicartelo, como digo, no tiene precio. 

Así pues, podemos decir que en este punto se encuentra la investigación para tratar de desarrollar una forma de vencer a esta enfermedad. A veces, no deja de seguir la lógica más pura y simple, es de "conoce a tu enemigo". Pero como decía esa es la dificultad, la dificultad también que tenemos actualmente para conocer el propio campo de batalla, el cerebro en si. Tal vez la solución para derrotar a esta enfermedad venga del camino emprendido por estos grupos de investigación, o tal vez venga de otros estudios básicos que parezcan tener nada que ver con el Alzheimer. O, lo más lógico, de la fusión de informaciones. Incluso el plantear esos diferentes perfiles genéticos puede llevar a hablar de diferentes fenotipos, expresiones de la enfermedad y ayudar también a poner un poco de orden en el caso que a veces se tiene en el diagnóstico de la enfermedad y la delimitación de las alteraciones cognitivas. Tal vez no se trate de un solo enemigo contra el que peleamos.

Sea como sea, lo importante es tener acceso a toda esta información tan cerca, como nos lo ha permitido tener la reunión anual de la SEN. No hay que descartar que, tal vez, alguna de las personas o grupos de investigación que den con la clave estuviera sentado en esa sala escuchando al Dr. Sepulcre y cogiendo esa "inspiración" que generan personas que transmiten así. Lo único que tengo seguro, es que en unas cuantas casas, de cada manzana, de cada barrio dentro  las ciudades, que componen cada país de este mundo, están esperando que demos con la clave cuantos antes. Esa es la magnitud del problema

PD: en general, me ha encantado la SEN. 

PD2: Como decía, hay gente que inspira, y había bastante por los pasillos de esa reunión. 

PD3: que conste en acta que esta es mi forma de explicar ese proceso, o al menos el como yo la he comprendido, tal vez con un lenguaje muy básico, pero con la idea de ejemplificar un proceso de investigación que está ocurriendo ahora mismo, en nuestro días, y que tal vez deje una huella muy perdurable en días venideros. 

PD4: a veces en la ciencia, y en la vida, hay dos caminos que van casi en paralelo y que de repente se cruzan para multiplicarse. Supongo que se trata de la sinergia que debemos buscar en la ciencia (y en las disciplinas sanitarias), y también, en las personas que nos rodean. 

sábado, 29 de septiembre de 2018

La Ambidiestra mente de "Ti"

"Cada exploración neuropsicológica es una promesa de aprender cómo funciona el cerebro e implica la siempre  excitante sensación de descubrimiento". Algo así más o menos es lo que dice Muriel Lezak en los primeros capítulos de su libro Neuropsychological Assessment. No es solo una frase hecha para ponerla en el estado del whassap (si, si, yo me suelo poner estas cosas... a veces XD), sino que realmente representa ese handicap que tienen las profesiones que se relacionan con el cerebro de estar en cierto modo al límite de lo que es conocido y se puede considerar como verdad. Esa frontera donde el conocimiento es provisional hasta que un nuevo caso nos lleve por la senda contraria. Ese es el caso del señor "Ti" (por mantener anónima su identidad), una caso que ejemplifica, y mucho, las complejas relaciones que tienen los diferentes componentes del lenguaje y como todo se reorganiza tras un daño cerebral. Todo empieza, como suele ser habitual, con una llamada desde un número desconocido. 

Al otro lado del teléfono, una de los familiares de "Ti" me comentó que hacía cosa de 10 días, esté señor que rozaba su sexta década, había tenido un ictus de tipo isquémico y que tenía muchas dificultades para hablar, pero sobretodo para entender. Mientras escuchaba a esta persona, casi de manera automática, fui preguntando por los detalles que de manera habitual se preguntan en este caso, más o menos estas:

- Bien, ¿Se le entiende cuando habla?- pregunté a la persona que tenía al otro lado, una mujer que por la voz debía de ser joven.

- Si, si, claramente - me dijo ella. "Bien"- me dije a mi mismo - "tiene pinta de que el daño no va a ser tan extenso". 

- ¿Y de movilidad? ¿Mueve bien la pierna y brazo derechos? - pregunté. Ya se sabe que en muchos casos los ictus hemisféricos izquierdos provocan hemiplejia en el lado derecho del cuerpo. Es así, el lado izquierdo controla el lado derecho y lleva las redes del lenguaje. 

- Si, se mueve perfectamente - me informó. Otro motivo para ir descartando una afasia de tipo motor. Parecía que nos íbamos hacía la parte posterior de la red del lenguaje, ahora solo faltaba ver cuando de atrás y cuando de abajo (Para frikis, tenéis un mapa en la primera Postdata, al final).

- ¿Da la impresión de que no entiende las palabras que le decís? -. Dije.

- Si, vamos, casi no entiende nada -. Me contestó. Bueno, esto dejaba muy en el aire todo el tema de la comprensión, así que ese sería el caballo de batalla en la valoración del señor "Ti". Todo cuadraba a la perfección.

- Y ¿tienes los informes ahí? ¿Te indica la zona exacta de la lesión? -. En mi quiniela particular figuraba ya el giro angular y el área de Wernicke como zonas afectadas en ese hemisferio izquierdo. 

- No dice zona, solo que el ictus es en la arteria cerebral media derecha, segmento M2 -. Fue al oír "derecha" cuando me dejó totalmente descuadrado. Había dado por hecho, por experiencia previa, que se trataba de un ictus en lado izquierdo.  La pregunta subsiguiente era bastante obvia:

- ¿Es diestro o zurdo?

- Es ambidiestro -. Ahora me habían entrado más ganas de conocerle si cabe.



Un cerebro peculiar

El porcentaje de personas que tiene el lenguaje ubicado en el lado derecho del cerebro es muy bajo (ínfimo) en los diestros, y en las personas zurdas suele ser relativamente bajo. Es decir, parece programado para instalarse, si se da la estimulación adecuada del entorno, en estructuras izquierdas que rodean la cisura de Silvio.  Por ese motivo ya era un caso llamativo. Además, de manera habitual se dice que el lado derecho del cerebro suele actuar para compensar las lesiones en el izquierdo que provocan afasia... ¿Cómo sería en este caso?. Un pequeño sin fin de preguntas me habían asaltado durante las escasas 8 horas que tardé en verle tras la llamada (llamadme agonía). En algunas de esas preguntas podría estar la clave para recuperar lo máximo posible de los procesos alterados.

Ahí tenéis la cisura de Silvio. Nuestro lenguaje se articula alrededor de esta cisura, mayormente, aunque hay otras muchas estructuras fuera del mismo. Lo que pasa es que suele ser en la cisura izquierda. 

Cuando entró por la puerta vi a una persona con un gesto amable, cara de buena persona y poca o ninguna pinta de haber tenido un Ictus hace menos de diez días. Ninguna hasta el momento en que decía con total nitidez "no te entiendo absolutamente nada, se que me estás hablando, pero nada". También bastaba con observar cuando los demás hablábamos entre nosotros. Cara de cansancio, como esa que tenemos cuando llevamos 8 horas estudiando y no nos entra nada más. Sobrecarga.

 Así que me senté con él y la familia para intentar ver con que contaba para trabajar con él y si realmente yo podía aportar algo para su caso (hay que ser honestos, por favor). No es una valoración al uso, simplemente, es observar, como quien levanta el capó de un coche. 

- ¿Puedes levantar la mano? - le dije. La única respuestas que obtuve fue "no sé qué estás diciendo". Si alguien te entiende, hace eso en menos de un segundo (salvo que tenga una hemiplejia). Estaba claro que por vía auditiva nuestro querido "Tí" no iba muy bien. Bien, le escribí la misma frase en una papel: "quiero que levantes la mano". Y se la puse delante. Él empezó a leer:

- Ti-ero que le-fan-tes la Ma no - dijo, sílaba a sílaba mientras movía de lado a lado la cabeza, dando a entender que, aunque le sabía poner sonido a las letras, no entendía lo que estaba leyendo. Vale, tampoco contaba con la comprensión lectora. "Tí" no podía entender nada de lo que le dijéramos. Lo llamativo llegó cuando me señaló la última parte de la frase (la mano) y me dijo "está sí", señalando después el resto y diciendo "esto no". Pareciera que teníamos un problema de comprensión de la gramática en lectura. Entendía nombres, pero no bien las conjugaciones. 

- Vale - le dije mientras yo movía los brazos exageradamente para señalar todo lo que iba a decirle  - ahora quiero que leas está palabra y la coloques sobre la imagen que corresponde -. Era necesario improvisar bastante puesto que si no entendía por vía auditiva, y a veces entendía cosas pero no sabía su significado, la única forma era gesticular y hacer ejemplos muy visuales. Pero de nuevo, me di cuenta de que, aunque leía en voz alta, era incapaz de colocar cada palabra con su imagen, partiendo de que si sabía lo que era cada imagen, incluso a veces decía el nombre. La dificultad de comprensión me impedía prácticamente comunicarme con él. Esto iba a ser cuanto menos, difícil.

Emparejar palabras con imágenes es un ejercicio clásico de valoración. Pero no hay que dejarse engañar durante la ejecución fallida. Si alguien no lo hace bien puede tener problemas de lectura, visuales, de conocimiento semántico... muchas cosas son las que puede haber detrás de un fallo. 

Al hablar con la familia planteé que el primer paso para mi era lograr que él me entendiera y así poder explorar más a fondo todo lo que me impedía ahora mismo el problema de comprensión. De igual manera, era evidente que, sin haber pasado ni 15 días desde el Ictus, la atención y capacidad para procesar el lenguaje estaban debilitadas y que se cansaría de sobremanera. Pero también que, en cuestión de semanas, todo eso iba a cambiar mucho. Que básicamente la persona que tenía delante iba a cambiar mucho porque el cerebro estaba en ese momento el que se está reorganizando. Y más un cerebro tan "peculiar" como es el de una persona ambidiestra. 

Mi hipótesis, y así lo dije en voz alta, es que daba la impresión de que todo estaba desconectado y que iba a irse conectando durante las semanas siguientes. Me equivoqué. No fueron semanas, fue cuestión de días. 

El "neuro" hace planes y el cerebro se ríe

Organicé una serie de materiales específicos para intentar trabajar con alguien que no me iba a entender y así ir desentrañando un poco todo lo que si funcionaba, lo que no y lo que estaba a medias. Y así 5 días después, el señor "Tí" entró por la puerta. 

- Hola! ¿Cómo estas? - le dije. No era esperable que me fuera a responder correctamente.

- Bueno... - dijo con gesto  dubitativo- algo mejor... - dijo. La respuesta fue coherente, pero cabía la posibilidad de que respondiera bien porque básicamente es la primera pregunta que se hace cuando se ve a alguien. Hay que tener mucho cuidado con el contexto auditivo. Uno no entiende el lenguaje, pero si hace por entender lo que le rodea.

- Pero ¿Ya entiendes lo que digo? - le pregunté.

- Si, algo entiendo - me dijo - aunque me cuesta mucho -. Una sonrisa de complicidad apareció en el familiar que le acompañaba con un asentimiento. Tenía a otra persona nueva delante. Así que entré en la consulta con él para probar las cosas que había preparado.

Cuando llevábamos media hora, me había colocado gran parte de las palabras con la imagen que referenciaban e incluso había asociado frases con las imágenes que designaban. Es cierto que aún mostraba cierta extrañeza cuando leía las cosas, pero la mejora era notable. Y había fallos en lectura:

- Intenta leer lo que pone aquí - le dije mientras deslizaba una tarjeta en la que ponía "Tijeras".

- Pijeras - me dijo. Durante un segundo dudó, negó con la cabeza y volvió a decir - Sijeras... no Bijeras... lijeras...- Vale, se le había "atascado" la T.

- Se dice Ti - le dije cuando logre que parara de hacer intentos

- Pi - me dijo él.

- Ti - Repetí yo.

- mmmmm Fi - me volvió a decir. Podíamos estar así hasta el año que viene, así que tocaba desbloquear.

- Di Tomate, TO--- MA---- TE - le dije separando mucho las sílabas. Es un truquito para desbloquear.

- Tomate... te - dijo él. y continuó - TA-TE- TI--- ¡TI! - Dijo con expresión de alivio.

-Perfecto - le dije volviendo a coger la tarjeta que tenía escrito "tijeras" - ¿Qué pone aquí?- Pregunté

- ¡Pijeras! - dijo de nuevo. Me miró, le miré, y empezamos a reírnos a carcajadas.

- Ya saldrá, tú tranquilo - le dije.

Toda esta recuperación es muy típica en la fase aguda post-ictus aunque depende de muchos factores personales, claro. La idea de que hay una zona de penumbra, una zona del cerebro generalmente adyacente a la lesión real que permanece inactiva pero que se va recuperando conforme pasan las primeras semanas. La sensación de que todo empezaba a sincronizarse era más o menos la que me venía a la mente, más sabiendo que conforme iban pasando los días, "Tí" iba durmiendo mejor y más horas... claro, el sueño tb es una actividad sincronizada.

¿Y entonces que problema teníamos ahora? Pues teníamos una importante anomia (no poder decir a palabra que se quiere decir). Para mi la anomia es el ejemplo máximo de desconexión entre procesos que podemos encontrar en el lenguaje, y de lo más sensible (unirlo a la recuperación de información. Lo veo muy indivisible). Se ve afectado por los cambios de la edad en el cerebro, y casi en cualquier traumatismo leve. Y eso da lugar a muchos fallos de tipo paráfasico (emitir una palabra que no es la que queremos). Para mi, y siempre lo explico así, es como si el mecanismo que selecciona las palabras lo hiciera un poco a ciegas, como el que mete la mano dentro de una bolsa sin ver lo que coge. Pero a esa anomia de acceso, se le añadía un problema fonológico tremendo en cuanto la palabra era menos habitual, o más larga. No era capaz de construir las palabras y se enredaba en ella. Y para sumar un detalle más curioso, muchas palabras simplemente le sonaban raras, como si fueran nuevas... una triple anomia. Y de nuevo la sensación de que todo estaba desconectado.


Estas son las tres frases para emitir una palabra. Debemos conocerla, acceder a ella y construirla bien. Fallos en estas partes del proceso dan lugar a errores, aunque puede darse el caso de que no funcione correctamente por lo reciente del daño y haya fallos de todo tipo, como pasa en este caso
Cargando programas

Sé que más de uno me va a matar con esta metáfora, pero daba la impresión de que durante el proceso de recuperación se estaban cargando diferentes programas como lo hace un ordenador cuando está arrancando.  Conforme se va pudiendo mantener sincronizada la actividad del cerebro (en el sueño está el ejemplo) también se sincronizan otros sistemas, y lo hacen en una dirección claro está, de menos a mayor complejidad. Esto es, reconozco palabras habituales, pero me cuestan más las menos habituales (o más concretas que abstractas). Reconozco mejor nombres que verbos conjugados. Tengo una anomia mayor para nombres propios que para comunes. Construyo mejor las palabras pequeñas. Todo esto estaba pasando el cerebro de "Ti". Dónde muchas veces nos quedamos en un "fluctúa", a veces hay que dar un paso más y ver una explicación.

Y realmente me quedo con una idea que a veces parece que se nos olvida. El cerebro siempre está activado en sincronía. Un daño cerebral no solo rompe una zona (estructural) o disminuye su función (funcional) sino que también atenta contra esa sincronía. Y hace que mantenerla sea más difícil. Canse mucho más. 

Varios días después, se podía tener una conversación relativamente normal con él, si bien a veces alguna palabra le "chirriaba". Es entonces cuando pude hablar con él. 

- Entonces, ¿con que mano prefieres escribir?-. le pregunté. Mucho había tardado. 

- Verás, yo de pequeño me obligaban a hacer las cosas con esta (derecha) aunque yo manejaba mejor esta (izquierda) - me dijo. Era diestro forzado. Eso sin duda juega un papel importante en la configuración cerebral en cierto modo. Por lo que he ido leyendo, podríamos ver  que estás personas, zurdas forzadas, terminan o por cambiar su dominancia cerebral o bien, por tener dos hemisferios dominantes, lo cual puede ser positivo para la recuperación... o no. Si cada cerebro es un mundo ya de por si, en los ambidiestros puede ser un mundo configurado de una forma totalmente diferente.

Hay estudios sobre lateralidad y lo que se llama "crossed aphasia", es decir, una Afasia que surge cuando el daño se da en el hemisferio no dominante (aquí). Concrétamente uno me llamó la atención y hacía referencia a que las afasias de hemisferio derecho rara vez tenían problemas de comprensión y repetición, justo al revés que nuestro querido señor "Ti". Añadir que no teníamos problemas visuoespaciales ni heminegligencia lleva un poco a pensar que, a fin de cuentas, esa red del lenguaje está representada en su lado derecho del cerebro. Como dije antes, un cerebro peculiar. Con una recuperación peculiar.

- La verdad - me dijo en un pequeño descanso que hizo durante la sesión - ya me canso menos, aguanto más -.

- Lo normal, te estas aun recuperando, no hacen ni 20 días de que te pasó lo que te pasó - le comenté.

- Si, pero me veo mucho mejor, entiendo más, y hablo más - dijo con cierta satisfacción - aguanto más -.

- Te costará aún cuando hables con dos personas a la vez - le dije - eso debe ser un lío. Asintió con una media sonrisa.

- Pero tu me hablas lento, me cuidas - me dijo - tu y ellas (familia)-. Y era un poco lo que pasaba, no solo su cerebro se adaptaba al mundo, el mundo se adaptaba a lo que podía procesar ahora su cerebro. A la velocidad, más bien, porque podía hacerlo todo, pero no tan fluido como antes. Cuestión de tiempo.

Ni que decir tiene que nuestro querido señor "Ti" tiene un trabajo durillo por delante, pero cada día que pasa parece que todo se va equilibrando, que lo que el día anterior resultaba imposible, al día siguiente se puede ir haciendo con mucha mejor soltura. Y lo más interesante, e inexplicable muchas veces. La forma en la que afrontaba las sesiones de trabajo, que eran duras de por si. Siempre, sonriendo, siempre intentándolo una y otra vez y sin atisbo de encontrarse mal animicamente. Una fortaleza que no todo el mundo puede tener ante la adversidad y que, yo que siempre tiendo a hablar de localizaciones cerebrales, no tengo muy claro donde ubicar en su cerebro. Y tal vez no haya que ubicarlo dentro de uno, sino también fuera, en su familia y en su entorno.

Sea como sea, se supone que soy el terapeuta que le debe enseñar a cómo volver a hablar y comprender, pero aquí si hay un equilibrio y sincronía clara: Está aprendiendo el tanto de mí, como yo de él.

PD: Frikada para navegantes, un pequeño mapa de "localización" de diferentes procesos del lenguaje en las diferentes rutas.


PD2: Por supuesto, he perdido permiso a la familia para escribir esta historia que anda entre lo didáctico y lo narrativo. Un cutre intento de emular al gran Oliver Sacks.

PD3: Cada persona que pasa por nuestra vida nos deja huella, más consciente o menos. Si cada persona a la que debemos de ayudar no nos deja algo, es que seguramente no estamos mirando bien. 

lunes, 24 de septiembre de 2018

En la linde del daño cerebral

"Pues para ser neuropsicólogo uno lo que debe ver son pacientes". Esa es la frase más repetida por alumnos y profesores. Ver pacientes. Yo normalmente soy algo más puntilloso y suelo decir que, a parte de pacientes, hay que ver personas "normales". Siempre digo que mi experiencia baremando pruebas (veáse la Nepsy o el TRVS de memoria) me han permitido darme cuenta de que, si nos ponemos puñeteros, signos de alteración se los vemos hasta a una piedra. Pero no contradigo la idea inicial. Una persona que quiera entrar en el mundo de la neuropsicología debe ver muchas personas con alteraciones a ese nivel, y ser curioso. 

Pero claro, siempre decimos que el objetivo al final es que, nuestra acción rehabilitadora, tenga impacto en el día a día del "paciente". ¿Y ese paciente vive solo?, ¿No hay gente a su alrededor?. Y entonces llega el momento en el que analizas todo (como me ha pasado en el último caso de Afasia que he empezado a tratar) y te das cuenta de que le estás echando más tiempo a la familia que al propio "paciente". Esa es, tal vez una de las funciones más importantes del neuropsicólogo. Pero no esperéis verlo en una asignatura. Ni que se haga explicito de manera habitual. Pero a veces, en torno al daño cerebral adquirido, en su linde, hay tanto trabajo que hacer como en el cerebro dañado. De eso me toca hablar hoy.

El cambio de rol

Vamos a intentar ponernos en el papel de una persona cuyo familiar acaba de sufrir un daño cerebral adquirido. Lo intento desde la  cercanía que permite el haber estado cerca de quienes si lo han tenido, pero ni de lejos puedo sentir lo que se siente cuando un DCA invade tu vida. La idea es simple, estás a punto de perder a una persona que quieres, que tiene un papel y un rol en tu vida. Y esa persona, en el mejor de los casos, no puede desempeñar su rol de golpe y porrazo. Puede ser un padre que llevara siempre las cuentas del banco, una madre que fuera la que aportara el sueldo al hogar, un hermano que fuera totalmente independiente. Sea lo situación que sea, esa persona no puede hacer lo que hacía. Y eso modifica totalmente también el rol que tu tienes en tu vida. 

He visto muchas situaciones en las que la familia se ha organizado de forma más que notable para sobrellevar la situación. Turnos para cuidar a la persona, turnos para llevarlo y traerlo a la rehabilitación, turno para "descansar". Y de manera habitual eso suele ser algo que emerge solo de la familia, no suele haber apoyo externo. Tal vez pueda asemejarse a cuando un familiar se rompe una pierna y toca cuidarlo, pero en el daño cerebral hay una pequeña dosis de incertidumbre. No queda claro ni cuanto tiempo vamos a tener a esa persona dependiendo de nosotros ni el estado en el que al final va a terminar. Y de nuevo, la incertidumbre y falta de información se hacen patentes.

El daño cerebral no deja de ser un desconocido, pese a todas las acciones que se llevan a cabo (en especial desde asociaciones dedicadas a ello). Hay muchos tópicos y lagunas que los profesionales estamos obligados a llegar (aunque no nos lo digan)

El otro día escuche una frase que me impacto bastante. Era simple. "Siento que ya no es él". Y es verdad, no es exactamente la misma persona. O si, pero no con la misma funcionalidad. No se puede hablar igual, no se puede salir y hacer las cosas que se hacían antes... Bien: ¿Se informa adecuadamente a las familias sobre cuál es el camino que van a tener que seguir?. En mi experiencia, no. Y se que habrá gente que ahora me vendrá con el rollo de especialidades, particiones sanitarias y bla bla bla. Si a mi, que no trabajo en un centro público, me llega gente totalmente desorientada y sin tener ni idea de que ha pasado o va a pasar, es porque algo se está haciendo mal. ¿Qué cual es mi función como neuropsicólogo con la familia?. Fácil. Hacer entender lo que parece imposible.

Entender lo "imposible"

Esa es un poco la sensación que te queda cuando hablas con familiares de personas que acaban de tener un DCA. Simplemente, les parece increíble lo que observan. De repente una persona no puede leer, pero entiende cuando hablas, o no es capaz de entender cuando hablas pero si lee... o se ha vuelto de repente más irritable... o se olvida de cosas. Supongo que cuando vemos una pierna rota, tenemos una clara relación de causalidad "pierna rota, no puede andar". Pero cuando tenemos un cerebro dañado, casi sin una secuela visible desde fuera, parece imposible justificar que falle algo ("no entiendo como no puede ver por un ojo"). 

Aquí tenemos uno de los primeros problemas que tenemos que tratar cuando hablamos con la familia, y es la atribución causal. Básicamente, resulta imposible pensar que la persona no tenga algún tipo de papel intencional en lo que pasa: "No lo hace porque no quiere" o un "no lo intenta lo suficiente". Y es lo lógico, siempre buscamos causa al efecto que observamos, y siempre tendemos a dar intencionalidad a lo que vemos ("maldito ordenador, no quiere arrancar hoy"). Y tendemos hacer lo mismo. Así que el primer punto es intentar ayudar a entender que a veces, uno no hace lo que quiere, sino lo que puede.

Ponerse en los zapatos de otro. Es tal vez una de las cosas más difíciles y complejas que puede hacer el ser humano. Casi diría que es una cumbre evolutiva. Y precisamente por eso, debemos hacerlo de una forma muy consciente, analizar si lo hacemos bien y no dar por sentado que somos empáticos de por sí. Para mi, no viene de serie, sinceramente. 

No se trata en si de una labor didáctica. Es más esa idea de que si se entiende lo que pasa, se podrá actuar mejor. Muchas veces me encuentro con familias que idean formas de trabajar en el día a día que son muy coherentes con el problema, en base a la intuición. Pero muchas otras se puede tomar la decisión de hacer algo pensando que es coherente y, por desgracia, a veces el cerebro es contraintuitivo. Se trata de explicar cual es el problema, que provoca que veamos lo que vemos y que es lo que no lo que no hace. Por eso, como decía, a veces merece la pena dedicarle un tiempo amplio a la familia en los inicios del tratamiento. Simplemente, porque así nos aseguramos que en casa se va a seguir la misma línea de lo que hacemos en la terapia. Y también, porque eso de entender las cosas, ayuda mucho a aliviar el sufrimiento. Carlos Jacas, profesor mío en un postgrado de Neuropsicología, lo llamó Psicoeducación. Le tomo prestado el nombre.

La "psicoeducación"

Por tanto, siguiendo esta idea, nuestro objetivo es informar a la familia de las implicaciones de lo que tenemos delante y hacer un seguimiento. Seguir su estado de ánimo (por si hemos de derivar a otro profesional especializado en ello) e ir viendo como se van encajando las piezas para ayudar en lo que podamos. Esa psicoeducación lo que trata es de hacer lo más entendible posible lo que ha ocurrido, porque pasa lo que pasa y como vamos a proceder de aquí en adelante. Si nos quedamos solo en describir déficit, tratarlos y solo decirle a la familia "hoy ha estado muy bien, mañana más", terminaremos por desvincularnos del efecto de nuestro trabajo sobre la vida de esas personas. Desconocidos a los que hemos de conocer más allá de sus déficits, por decirlo de alguna manera.

Retomo las palabras que mencionó G.S. Prigatano en su taller del Segundo congreso Iberoamericano de neuropsicología en Almería hace unos meses. Los neuropsicólogos somos las personas indicadas para este abordaje psicológico, porque somos precisamente los que entendemos lo que está pasando en ese cerebro. No tenemos la formación, de base, para trabajar ansiedad y depresión como trastornos, pero si tenemos el conocimiento para transmitir y aclarar qué ocurre a nivel de funcionamiento cognitivo, y por extensión, que pautas se pueden seguir en el día a día para convivir con una persona que tiene una Afasia, un déficit de memoria o un problema atencional. Convivir lo mejor posible, porque no va a ser fácil. 

Y a lo mejor la clave de la psicoeducación, de explicar lo que ocurre a nivel neurocognitivo a una persona que es familia de otra, tiene su punto de partida en ponerle corazón al asunto. 

Así que, cuesta hablar de reducir la neuropsicología solo al abordaje cognitivo. Tenemos un papel importante a nivel emocional y de conducta, en tanto en cuanto, entendemos de manera profunda que causa ese problema emocional y esa conducta. Y además, entendemos que impacto tendrá en esa familia, en esas vidas todo lo que acaba de ocurrir. Es decir, el neuropsicólogo se encarga de lo cognitivo principalmente, pero también, en la medida de lo posible, en como afecto esto a las personas. 

En definitiva, hemos de plantearnos que, lo que para nosotros es tan habitual, para las familias es algo nuevo e impensable, casi de ciencia ficción. Hemos de ser capaces de transmitir eso que sabemos para ayudarles a que organicen su nueva vida y vean un camino que seguir, una meta, algo que motive a continuar. Y como decía, eso no viene en las asignaturas. Eso es la clave para que todo funcione y nuestra actividad empiece a llegar más lejos de la consulta. A la vida. A la vida de esa persona y de los que les rodean. Y como dice Barbara Wilson, maestra en esto, para lograr un objetivo: Que al final, sean lo más felices posibles. Después de este mal trago que es el DCA, es lo mínimo que se merecen, aunque no lo pongamos en los informes como objetivo final.

PD: Como decía, en el último caso, he echado más horas a la familia de la persona afectada que a la persona afectada. Básicamente, porque los necesito para que la persona afectada tenga un entorno mejor en el que mejorar, pero también, porque como decía, trabajar un daño cerebral no se limita solo al cerebro que lo ha tenido, sino a los que le rodean.

PD2: Me considero afortunado de poderle dedicar tiempo a las familias. Pero me considero más afortunado de trabajar en un sitio donde se permite hacerlo. 

PD3: Nadie debería olvidarse de que el DCA está ahí siempre. No desaparece cuando sale de nuestra consulta. 

jueves, 20 de septiembre de 2018

Lo que aprendo de aprender (The dancing Brain)

Siempre he sostenido la idea de que al observar el aprendizaje sobre alguna tarea concreta, lo que ocurre a nivel cerebral es que vamos quitando peso al papel del lóbulo frontal en la realización de la tarea para transferirlo a otras áreas del cerebro más relacionadas con esa tarea en si. Me explico. Siguiendo esa idea del sistema atencional supervisor planteada por Norman y Shallice, una tarea que es  novedosa tira de recursos más "conscientes" (o lo que algunos decimos "estar pensando en lo que hacemos") mientras otras áreas permanecen "pendientes" de lo que esta pasando para ir comenzando a procesar de manera más automática esa tarea. Conforme más entrenada está (más automatizada) el lóbulo frontal cede ese procesamiento y se dedica a otras cosas en un ciclo que se repite continuamente en nuestra vida. Algo así como que el lóbulo frontal es un automatizador. Sin embargo el lóbulo frontal también tiene un papel en tareas automáticas, tanto de vigilancia por si algo se sale de la norma y requiere prestar "atención", e incluso durante la ejecución del mismo. En toda tarea hay parte automática y consciente, solo que varían los pesos de cada una en función de lo nueva que resulta para uno**

Y es está última idea la que me interesa para hablar de un proceso de transferencia de lo consciente a lo automático. Y supongo que la mejor forma de entender este proceso consiste en buscar una tarea en la que se es completamente nobel, que tenga un interesante grado de dificultad y analizar cada paso del camino para intentar entender que va pasando. Supongo que por ese motivo, me dio por aprender a bailar. Aquí va lo que he aprendido "aprendiendo".

Los primeros pasos

Al margen de todos los componentes físicos que te requiere la tarea nueva (fuerza en las piernas por ejemplo), lo que te solicita esto del baile es empezar a hacer movimientos para los que no estás acostumbrado. Es decir, nuestro sistema motor se conforma con cierta rapidez, empezamos a dar los primeros pasos prácticamente al primer año, vamos teniendo un control motor voluntario (práxia) a los 5 y pasados los 9 años prácticamente no hay mucho más que enseñarnos. Nuestras tareas diarias pueden ser consideradas más o menos automáticas (nadie va mirando cada paso que da) y salvo que aprendamos algo nuevo, nuestro movimiento como tal no ocupa nuestro "pensamiento". Claro, guiar nuestras acciones por el mundo, complejo como es, requiere que estemos atentos a mil estímulos y posibles situaciones, luego tener que estar pendiente de donde tengo las piernas cada segundo puede complicar mucho nuestra existencia.

Hay muchas cosas que ocurren en el cerebro cuando escuchamos música o bailamos. Lo cierto es que es una entrada múltiple de información (movimiento, ritmo, letra...) y pone en gran medida en marcha todo. Tal vez incluso, por como es el sonido, ponga en marcha un intento de sincronizarnos con ella... quien sabe XD


Pero como decía, llega el momento en el que decides aprender una serie de pasos de baile, y entonces cada paso que das se vuelve totalmente consciente. Quiero hacer esto, quiero hacer lo otro... ni tienes la soltura ni puedes prácticamente pensar en otra cosa. De hecho, algunos movimientos no son naturales (para ti). Entonces llega un punto que lograr hacer un primer paso que implica un movimiento de cadera, te grabas emocionado y ves una cosa que te llama la atención. Es inevitable, a la hora que haces ese paso, mover la boca igual que mueves la cadera. Pruebas a centrarte no mover la boca, pero entonces el paso no te sale. Y te das cuenta de que por alguna extraña razón, esos movimientos van asociados. ¿Qué significa esto?. Lo ilustraré desde dos ejemplo.

El primero de todos consiste en la imitación contralateral. Si os suena, durante la infancia, el cerebro se está especializando y madurando y ambos hemisferios tienen pequeños problemillas para inhibirse cuando no les toca actuar. Esto es, cuando muevo una mano en una tarea, tiendo a mover la otra. Claro, con el paso de los años y del neurodesarrollo, estas dificultades no aparecen. Me parece curioso señalar como estos mismos problemillas se observan a veces conforme avanza una demencia. Es evidente que no es una inhibición consciente.

Un ejemplo lo tenemos en la gente que toca la batería. Hay que aprender a disociar ambas manos, y hacer movimiento muy diferentes con ellas a la vez. Eso tiene su huella en el cerebro. 

El segundo de los ejemplos, curioso proviene de los estudios con el miembro fantasma de Ramachandram. Cuando Ramachandran se encontró con personas que habían tenido una amputación de la mano, muchas de estas indicaban que aún sentían la presencia de esta mano, e incluso dolor. Curiosamente relata un caso en el que, al tocar la mejilla de uno de estos pacientes, este notaba cosquillas en la mano que no tenía. No es ciencia ficción, técnicamente, nuestro cerebro recibe información de manera continua aunque no sea consciente de ello, y si se corta esta entrada de información, esas áreas se siguen activando (otro ejemplo es el síndrome Charles Bonnet). Y lo que es más curioso, la perdida de activación de una zona conlleva muchas veces su reorganización y que empiece a ser ocupada por otras funciones (esto evidentemente suscita mucha polémica). En este caso la corteza sensorial destinada a la mejilla parecía ocupar la de la mano.


Con estos dos ejemplos tenemos una idea clara en ese proceso de aprendizaje que comentaba. Estamos metiendo un movimiento nuevo dentro de nuestro repertorio, y que además no tiene un espacio "innato" destinado para él, por lo que empieza a hacerse "hueco", y digamos se "engancha" a lo que hay en el cerebro. Claro, hasta que no está muy automatizado (o sea, hemos machacado esas sinapsis para que sean lo suficientemente eficientes) tiende a ir acompañado de cosas que no queremos. Lógico si pensamos que destinamos tanto esfuerzo para hacer esa tarea que no está la cosa para controlar o inhibir otras acciones. Es un ejemplo de sincinesia a fin de cuentas, pero curioso para entender que puede ocurrir cuando tenemos, por ejemplo, un niño/a de 8 años haciendo una tarea muy demandante y novedosa y comienza a moverse como un flan...

Aprendizaje nocturno

Pero bueno, al final logré que la maldita mandíbula no se moviera mientras hacía esos pasos. Sin embargo, casi acto seguido me percaté de otra cosa. Por muy rápido que movía los pies, ahora eran los brazos los que parecían no tener ni ton ni son. Cuando más concentrado estaba en los pies, más de gelatina parecían mis brazos. Y al revés, si intentaba controlar mis brazos, eran las piernas las que se me iban completamente. Estaba observando un poco esa limitación de "foco", o esa limitación de "recursos". No podía controlar todo. También en gran parte porque nunca le había pedido a mi cuerpo (y a mi cerebro) que hiciera eso. Pero esto a fin de cuentas es una extensión de lo anterior. No podemos tener control consciente de todo a la vez.  Lo vemos en un ejemplo bastante fácil, cuando estamos en una fiesta y alguien en una conversación cercana dice nuestro nombre, eso automaticamente dirige nuestro foco atencional y nos da a entender que estábamos procesando esta conversación, pero a bajo nivel. Incluso puede que podamos recuperar alguna de las palabras que precede a nuestro nombre, porque también hay algo de memoria de trabajo a ese nivel.

Pero lo curioso era que, una vez adquirido cierto nivel, llegaba la hora de ir introduciendo diferentes pasos nuevos. El primer ensayo de cada uno de ellos no resultaba tan frustrante (aunque a veces se me movieran las cejas así por qué sí) pero a la primera no salían. Uno se rendía y se iba a dormir, ya que entrenaba de noche. Al día siguiente, en la mañana, resultaba que el susodicho paso me salía perfectamente. Eso evidentemente, le lleva a uno a mirar la relación entre sueño y aprendizaje. Vamos a ver a ver que dicen por ahí antes de irnos a una hipótesis descabellada, para variar.

El único problema de entrenar por la noche radica en como se lo van a tomar los vecinos (Y he intentado explicarles que lo de los pisotones de madrugada se debe a hacer más eficiente el aprendizaje... pero me responden que yo interrumpo su consolidación porque no les dejo dormir... complejo XD)

Parece algo ya bastante asumido eso de que el sueño tiene un importante papel en el aprendizaje y consolidación. Durante el sueño, a parte de un cambio en los patrones de activación, hay áreas que permanecen relativamente desactivadas, como por ejemplo pueden ser las áreas motoras o relacionadas con la memoria, mientras que áreas más relacionadas con la emoción si que se mantienen activas. Eso puede explicar el motivo por el que en sueños no empezamos a patalear aunque soñemos que nos movemos, pero si sentimos un miedo terrible al despertar por ejemplo, sin recordar muy bien que hemos soñado. También podría explicar eso de que nos acordemos más claramente de lo que estábamos soñando antes de despertarnos, por eso de que todo empieza a activarse para despertar. Este tema daría para mucha especulación, pero el objetivo es otro. ¿Hay estudios que relacionen un mejor aprendizaje con el sueño?. Y el caso es que si.

Por ejemplo, en un estudio de 2013 (aquí), además muy centrado en el aprendizaje motor señala que hay una mejor ejecución de una tarea motora (tocar el piano) tras dormir tres horas después de aprender dichos movimientos (en comparación con controles que no duermen), y que se asocia con una fase concreta del sueño (ondas lentas) y con cambios en una zona concreta, el área motora suplementaria (bastante importante en la planificación, iniciación y control de movimientos). Por tanto, si bien las áreas motoras están desactivadas mientras dormimos, las que planifican el sueño no tanto (por eso nos "movemos" en sueños sin movernos en la cama). Otro estudio, en este caso de 2015 (aquí) también nos indica que el sueño juega un papel importante en esa consolidación motora, implicando áreas corticoestriadas. Es como si diera la impresión que nos desactivamos al dormir para poder reorganizar todo y sincronizar estos nuevos aprendizajes. No suena del todo incoherente, creo.


A la contra

Al principio, como digo, costaba aprender los pasos pero se iban aprendiendo. El problema llegó cuando tocó aprender pasos que eran justo al revés que los aprendidos, es decir, una secuencia igual, pero hacia atrás (reversal learning).  Os pongo dos imágenes para que veáis a que me refiero.


Este es el movimiento en sí

Y este es en inverso. 
(Si el cerebro fuera un homúnculo diría ¿De verdad te hace falta esto para sobrevivir?)

Habiendo automatizado ya la primera, era casi imposible hacer la segunda sin mantener una concentración extrema. Y lo que era más interesante, tras un breve periodo de control, se terminaba volviendo a realizar la secuencia que estaba automatizada. ¿Qué puede significar eso?. Pues tal vez esto sirva para ilustrar esa relación tan importante entre procesos "conscientes" y "automáticos" a la hora de hacer una tarea. Al final de una manera u otra, ambas "modalidades" se necesitan para hacer las cosas y lo que se encuentra el frontal y la consciencia es que lo único con lo que cuenta es con el movimiento opuesto, que encima es parecido, y termina tirando de él. ¿Un ejemplo más claro?. El habla afásica en el caso de muchos pacientes nos muestra muchas situaciones donde hay un habla automática pero no consciente, por lo que durante la conversación tiende a haber partes entendibles y partes ininteligibles. Sería este, para mi, otro ejemplo de que cuando hablamos, empleamos ambos sistemas de forma perfectamente sincronizada, y que cuando tenemos un daño cerebral moderado, nos encontramos con desincronizaciones entre los mismos, o que unos funcionan sin los otros, dando lugar a esto errores. Es la forma en la que se desincronizan la que puede darnos la pista de cómo tratar de rehabilitar a esa persona en concreto. Curioso.

Pero sigo, resulta que una vez aprendido el movimiento inverso, costaba horrores poder realizar el primero. Habíamos automatizado uno a costa de desautomatizar el otro. Vaya faena. Tendría que elegir el que más me gustara porque nunca podría hacer los dos... pero había gente que lo hacía. Eso me recordó directamente a unos párrafos del libro "el ojo desnudo" de Antonio Martínez Ron. El ejemplo de la bicicleta. En esta historia se nos narraba lo difícil que resultaba montar en una bicicleta en la que se invertía el manillar (al girar a la derecha con las manos, la rueda lo hacía en dirección contraria), pero terminaba por dominarse suplantando al movimiento original, pero que tras entrenar varias veces llegaba al punto en el que uno podía conducir de las dos maneras. ¿Qué pasaba?. Pues básicamente que acabábamos de decirle al cerebro que ambos movimientos eran necesarios y que se necesitaban automatizar ambos para poder ejecutarlos de forma alterna.

Este mismo fenómeno, entendido como un Set Shiffting, es el que ocurre por ejemplo cuando sabemos varios idiomas y decidimos usar uno y no otro, por lo que no intercambiamos palabras entre ambos. En niños pequeños, al encontrarse en desarrollo el lóbulo frontal puede haber problemas cuando se adquieren dos idiomas que dificulten la adquisición del lenguaje en general, que por contrapartida dice Ellen Byalistok (experta en bilingüísmo) van a provocar una mejor función ejecutiva cuando son adolescentes por su estimulación temprana al inhibir un set para usar otro. En definitiva, hay que hacer un cierto proceso para que el cerebro modifique ciertas redes y decida colocar una suerte de bisagra que permita cambiar de una modalidad a otra.

Ni mucho menos va así, pero sería un poco esa idea de "sets" separados en el idioma... y también en los movimientos y seguramente en muchas otras facetas.

En definitiva, atender a como hacemos las cosas en nuestro día a día tratando de entender cómo funciona el cerebro mientras las hacemos nos permite que cosas que quedan en la teoría y en los libros, se puedan tal vez entender  mejor. O tal vez sea simplemente que, aun tratando de hacer una actividad para desconectar (bailar), yo siempre termine con el cerebro en la cabeza (nótese el juego de palabras).


PD: **Es evidente que no considero que sea solo cosa del cerebro esto de aprender, se necesita un cuerpo también y muchas más cosas, pero hay un registro claro en el cerebro de esos aprendizajes una huella.

PD2: Creo también que, entender lo que ocurre de una manera "normal" en el cerebro, sus mecanismos de funcionamiento, nos permiten también tratar de entender que ha pasado en un cerebro dañado. Nuestro objetivo al final es hacer que, sin esos mecanismos, la persona tenga una vida mejor y más funcional, por lo que hay que entender que queremos hacer, y sobretodo, entender cómo va el cerebro a "entender" lo que queremos hacer.

PD3: Pues no tengo post a medias de este verano... XD

martes, 10 de julio de 2018

¿Intrusismo endógeno?

Puede hacer unos 10 días que andaba dando un curso sobre neurodesarrollo y, como siempre me pasa, conforme más tiempo llevo hablando, más pierdo el "filtro" y más termino por salirme del guión para plantear opiniones personales. No falla. Es así que en un momento dado, me fui completamente hacia cierto tema relacionado con las competencias

- Parece que quien ha trabajado con adultos en daño cerebral - dije según había terminado de hablar de la valoración en edad pediátrica - tiene ya capacidad para trabajar en valorando niños/as en el contexto del neurodesarrollo, y no es así- sentencié. No en vano, de manera habitual se planteaba esa idea de que, si uno sabía sacar un perfil cognitivo en adultos, podría perfectamente hacerlo en niños. Las pruebas son casi las mismas. Pero es un contexto totalmente diferente.

- Pero ojo, tampoco puedo decir lo contrario - continué - quien ha trabajado en infantil no tiene porque estar preparado para el trabajo en adultos. Puede ser más fácil este camino que a la inversa, pero seguirían faltando cosas - opiné de nuevo. No había gestos de negación entre los alumnos, así que supuse que más o menos tendría sentido. Lo cierto es que era tan de lógica, que a veces a uno le parecía extraño como la gente cambiaba de ámbito casi sin plantearse que estamos ante un mundo completamente diferente. Pero preocupados como estamos porque gente no "neuro" haga abordajes en daño cerebral o neurodesarrollo, a veces se nos escapa que, gente si "neuro" resulta no tener competencias suficientes para uno ámbito concreto, aunque maneje las pruebas necesarias y se sepa toda la teoría del mundo. Una suerte de intrusismo endógeno, ¿no?. Vamos a ver esas implicaciones.

De ámbitos y pronósticos

En primer lugar, nos topamos con el gran problema de definir qué es una neuropsicólogo y cuál es su objeto. Podría sentarme con bastantes profesionales que en gran medida tendrían una idea similar, pero que harían más o menos amplia la neuropsicología según como definiesen la misma (sólo en hospitales, una disciplina más amplia centrada en el conocimiento.... Para mi, el neuropsicólogo se encarga de estudiar las relaciones de entre cerebro y conducta y entenderlas (condición sine qua non). Luego podríamos diferenciar entre atender con ese conocimiento a personas de diferentes ámbitos o centrarse en investigación u otras alternativas que no voy a comentar porque no es el objeto del post. Simplemente, tener el conocimiento que comento es para mi, la base, pero no es suficiente.

No es suficiente porque el cerebro no es el mismo en un niño que en un adulto o en una persona mayor de 65. No funciona de la misma manera. No es suficiente, tampoco, porque una causa etiológica igual (pongamos un DCA) va a suponer diferentes implicaciones en función de ese contexto del lifespan en el que ocurra. Es tan de cajón, que cuesta entender que exista gente que, habiendo trabajado en un sólo ámbito, pueda saltar tranquilamente a otro pensando que "todo es exactamente igual porque las funciones cognitivas son las mismas". Sinceramente, si las personas no son las mismas, ni su momento del ciclo vital es el mismo... tal vez uno no esté preparado para abordar con garantías esas áreas. 

Una diapositiva de una charla. Es cierto que hay las diferentes etiologías pueden darse en los diferentes momentos de life Span (por ejemplo degenerativas en infancia o DCA, o DCA en mayores), pero de manera prototípica se podría estructurar así. Son ámbitos en función de cómo funciona el cerebro dentro del lifespan. Seguramante habrá mejores formas de "segmentar" el trabajo de un neuropsicólogo.

Simplemente, para mi hablamos de diferentes especialidades dentro de la propia neuropsicología, no intercambiables entre si, y sobre las que vamos teniendo más y más conocimiento de forma que pasa lo que ocurre cuando una ciencia avanza: uno termina por no poder abarcarlo todo y, o se especializa o termina por "saber" de todo sin entender nada en profundidad. Eso, sin contar claro, cuando hablamos de ciertas patologías o enfermedades que requieren directamente una especialización profunda, como puede ser una esclerosis múltiple. Creo, que el primer paso para que hablemos de una disciplina consolidada es saber diferenciar estos ámbitos y plantearnos la existencia de ese "intrusismo endógeno". Uno, por mucho título que tenga, no puede tratarlo todo improvisando.

En el neurodesarrollo

Cómo decía antes, resulta importante entender que estamos ante especialidades claramente diferentes (a mi juicio). Primero de todo, porque hay conocimientos que son específicos de cada ámbito que son fundamentales para poder realizar un abordaje neuropsicológico. Y el ejemplo más claro es el neurodesarrollo. Simplemente, porque cualquiera alteración en la primera etapa de la vida, va a afectar muy mucho a como se configure el "sistema cognitivo" (manía mía el llamarlo así). Si no conocemos ese proceso de desarrollo, difícilmente vamos a anticipar las consecuencias de un DCA pediátrico-infantil a medio-largo plazo o desentrañar lo que una alteración-desajuste en cierta función va a provocar en lo que está por venir.

Es decir, me puedo conocer todas las funciones cognitivas y sus modelos explicativos, pero si no hago el esfuerzo de verlas en "desarrollo" y ver sus interacciones para conformarse, difícilmente voy a poder hacer un trabajo adecuado en el contexto infantil. Todo eso sin contar una serie de patologías específicas de está etapa del lifespan que requieren un estudio pormenorizado, los procedimientos típicos de otras disciplinas que debemos conocer y entender que también son típicos de estas edades... Mucha tela, vamos.

Otras diapositiva de otra charla. El esfuerzo de tratar de pasar esos modelos que manejamos cómo adultos al área infantil y entenderlos de esa manera. Un ejemplo que me encantó fue el de Chema Ruíz con el lenguaje que planteo en su módulo del experto de ítaca formación. Es tan interesante entender cómo funciona como el cómo se construye.

Y además, el abordaje familiar  y emocional que nos toca también hacer. Ya que en este caso, hablamos en general con madres y padres que tienen una serie de requerimientos específicos, así como una serie de implicaciones emocionales/ conductuales del propio paciente que debemos saber monitorizar y entender. Pero bueno, hasta este punto no he dicho nada que no se sepa ya. La neuropsicología infantil es un área claramente diferenciable dentro de la neuropsicología, que necesita un buen empujón porque también tiene sus dificultades específicas para entrar en el sistema "sanitario/educativo". Lo que si es necesario es hacer hincapié en que, con una formación general e inespecífica en neuropsicología, no se está preparado para el trabajo en infantil. 

En el envejecimiento

Si es más complejo hablar de envejecimiento. En este caso, de nuevo estamos en un proceso dentro del lifespan específico, en el que se deben contemplar informaciones importantes sobre las que hay un volumen de conocimiento que va muy pero que muy en aumento. Simplemente, no concibo que alguien se planteé el trabajo en envejecimiento sin tener una base sólida de conocimiento sobre el propio envejecimiento normal.

Sin embargo, la sensación que queda, nuevamente es que, si se trazar un perfil cognitivo, porque he trabajado en adultos con DCA, puedo perfectamente abordar una demencia o un DCA en personas mayores. ¿Seguro?. De nuevo, el cerebro funciona de manera muy diferente, y solo entendiendo todos los procesos que subyacen al envejecimiento podemos plantearnos realmente entender lo que vemos a nivel cognitivo y lo que nos podemos encontrar pasado un tiempo. De hecho, el objetivo es de por si muy diferente a estas edades.

El gran problema del envejecimiento. Lo qué es normal y esperable que decline con la edad (y lo que no, no olvidemos que no todo son declives) y lo que puede darnos signos de que entramos en algo patológico. Todo eso debería ser algo conocido claramente por quien aborde personas mayores, y no ampararse en un "como vas a peor si o si, haremos sopas de letras a 40 euros la hora".

También, el abordaje familiar es diferente, pues hablamos en este caso de otro tipo de familiares, que aunque también requieren una explicación de qué está pasando y cómo pasa, van a necesitar otras pautas muy diferentes a las que podemos ver en el caso infantil o de un DCA agudo en edad adulta. Es evidente que a nivel emocional/conductual también, así como el conocimiento de nuevo de una serie de patologías específicas encuadrables en este ciclo vital.

Me reitero, sin un profesional que entienda el envejecimiento normal, el deterioro leve y esas patologías, se corre el riesgo de terminar haciendo juegos por hacer sin objetivo alguno. 


En el DCA

Por último, el caso del Daño Cerebral Adquirido también merece un capítulo especial. Primero porque como ya sabemos, no es lo mismo en los diferentes contextos del lifespan. Y segundo, como ya señalaba en anteriores puntos, hay demasiado conocimiento sobre el DCA en sí, sobretodo en cuanto a tratamientos y posibles resultados, que resulta cuanto menos osado el creer que, por haber trabajado por ejemplo en demencias, uno puede saltar a un DCA adulto y abordarlo perfectamente.

Inclusive, nada más que planteando diferentes etiologías de DCA nos encontramos con diferentes contextos en los que hay detalles de los que uno debe ser conocedor. Los ictus son un mundo y los traumatismos otro muy diferente, por poner un ejemplo, a nivel de abordaje neuropsicológico. Creo, que además, hay que entender que la realidad del DCA implica a muchas otras disciplinas con las que se ha de tener contacto de forma aún más estrecha si cabe, a nivel sanitario. 

Creo que en DCA es vital conocer todo lo referente a estadios y pasos de recuperación, así como todo lo referente al proceso a nivel sanitario que se sigue, ya que una de las funciones es precisamente saber informar a los familiares de que va a ocurrir, sabiendo el nivel de desinformación que suele haber. 

Ni que decir tiene que lo que necesita la familia y el entorno, así como el propio paciente a nivel de abordaje emocional/conductual es muy diferente al ámbito de las demencias. Los tiempos son diferentes, los objetivos son diferentes, y el conocimiento sobre como evoluciona el cerebro tras una lesión aguda, clave para plantearse como abordar y qué conseguir. 


¿Intrusismo endógeno?

Planteadas estas diferencias entre estos ámbitos... ¿Realmente un neuropsicólogo puede plantearse pegar el salto de uno a otro amparado en que sabe valorar y abordar el funcionamiento cognitivo en general?¿Puede un centro, pongamos de rehabilitación del Daño Cerebral con supuestos profesionales para ello, saltar al ámbito de las demencias y deterioro cognitivo leve sin una formación mínima para ellos?. Partiendo de que puede ser lícito, ¿Es ético?.

Son cuestiones que me planteo cuando analizo la situación. Me mosquea bastante como profesional de la neuropsicología, el encontrarme a veces con casos en los que hay gente que no sabe el sentido de lo que está haciendo, o lo hace sin un sentido o una lógica. Primero, porque cualquiera que se llame neuropsicólogo a si mismo, representa a mi disciplina y, si no sabe defender lo que hace ante profesionales de otras ramas (de colegios, de hospitales, de residencias que aun cuestionan la utilidad de la neuropsicología) está poniendo trabas a que la misma reciba la consideración que se merece en esos ámbitos. Segundo, porque las personas que requieren de neuropsicología, puede no estar formados y no entender muchas cosas, pero no son tontos, y a la larga, terminan por detectar incoherencias o sin sentidos, y por tanto, poniendo la cruz a una área que pueden necesitar y a la que ya no van a acudir.

Me acuerdo bastante de los señores que vendían crece-pelo. Sinceramente, es una suerte parecida cuando alguien que no sabe nada de clínica y abordaje de pacientes empieza a dirigir un procedimiento terapeútico o a dar directrices sobre que debe o no hacerse en "su" centro. Tanta culpa tiene esa persona como los profesionales que pasan por el aro.

¿A donde quiero llegar?. Pues que creo, que, aún estando dentro del primer paso de acreditación en neuropsicología clínica, en general,  habría que plantearse otro siguiente paso, en paralelo al reconocimiento ministerial. Empezar a plantearse acreditaciones específicas para los diferentes ámbitos de actuación del neuropsicólogo (llamarlo acreditaciones, subespecialidades, lo que sea). Algo que garantice que la persona que aborda un cierto colectivo sabe todo lo que debe de saber y ha entendido todo lo que tiene que entender de ese colectivo/ámbito (no creo que un mini post-grado sea la solución, visto el panorama). Y lo mismo, también habría que hacer algo aún más trabajoso: mirar a los diferentes centros que hacen "neuropsicología" y plantearse si tienen a los profesionales debidamente capacitados para hacer lo que dicen que hacen. Esto seguramente nos ahorraría muchos episodios "antiéticamente lícitos". 

PD: De nuevo, solo una opinión, pero ¿Realmente no sería adecuado confirmar que alguien que sabe de todo... tiene los mínimos para saber "de todo"?.

PD2: No me gustan las acreditaciones, los procesos "burrocráticos" ni como se pervierten en esos procesos las ideas nobles que suele haber detrás. Pero me gusta menos ver que una disciplina se pervierte por falta de integridad de algunas personas. 

PD3: No estaría mal que alguien me "contraopine". Estoy seguro de que hay otros puntos de vista muy diferentes y me gustaría leerlos en los comentarios. 

PD4: Ni que decir tiene que no es excluyente. Uno puede formarse en varios ámbitos perfectamente, de hecho, sería lo deseable. Para mi, por ejemplo, hay una clara importancia en entender el neurodesarrollo para entender el envejecimiento, porque creo que las cosas se desmontan en función de como se han montado.