jueves, 14 de junio de 2018

Neuroibero 2018 (taller 3): Un "brote" de esperanza

No me imagino lo que debe de ser tener que dar un taller en un congreso justo después de que, figuras mundiales como G. Prigatano o M. Solhgber hayan dado los suyos. Supongo que la sensación de que el listón está tan alto que no hay ya que preocuparse mucho. O tal vez eso le termine a uno espoleando a tratar de alcanzar un mayor nivel aún de excelencia. No lo se. Pero lo cierto es que el tercer taller al que acudí del II congreso Iberoamericano del Almería, daba la impresión de estar claramente en esa segunda posición. 

De igual manera, pudiera parecer que un taller impartido por cuatro personas podría ser excesivo en cuanto a número. Pero como pasa en esto de la neurociencia, en un pestañeo se puede multiplicar el conocimiento de un tópico concreto de manera exponencial. Tanto que empieza a ser difícil hablar ya de una persona que lo sepa todo o pueda hablar de todo. Comienza a ser necesario que varios profesionales, desde diferentes orientaciones, aporten su punto de vista y nos enseñen su propio trabajo. Y eso también quedó bastante claro conforme se avanzaba en el taller. No solo es que no sobrara gente, sino que faltó hasta tiempo de tantas y tantas cosas que nos hubiera gustado saber. Eso, siempre es buena señal.

No quiero, como ya dije en el anterior post, el resumir un taller en sí, pero si quiero abordar cuatro ideas principales que me he llevado de ello, empleando precisamente el guión del propio taller, y encarnado en los cuatro ponentes. Vamos a ver que tal sale.

Un "brote" de actualización

Uno se puede poner delante de un ponente con muchas actitudes, sea un taller o sea lo que sea. La actitud de "lo que me está contando lo puedo leer en cualquier lado" me lleva a una pregunta algo más compleja que es: "¿Y por qué no te lo has leído entonces?". Creo que cuando una persona nos cuenta algo que "podemos leer en cualquier lado", no nos damos cuenta de que seguramente la persona que habla delante del público (que ya es una cosa que no puede hacer cualquiera) no solo nos está transmitiendo lo que ha leído, sino el cómo lo ha leído. Como lo ha procesado. Y eso cobra un valor fundamental si la persona que lo transmite encima es una profesional que se dedica a precisamente al estudio de la patología en cuestión y trabaja en uno de los hospitales más importantes de nuestro país, como es el caso de la Dra. Yolanda Higueras.

En esta primera intervención me resulto interesante ver como evolucionan los criterios de clasificación de la esclerosis múltiple (aquí) y como esos criterios diagnósticos pueden intentar relacionarse con diferentes alteraciones cognitivas que puede ser más "típicos" de los diferentes tipos de esclerosis que nos encontramos o de sus diferentes fases.

Las clasificaciones no son inamovibles. Conforme más se avanza en el conocimiento, más se reorganizan según cierto criterios. Hay que ser flexibles a nivel cognitivo para entender eso XD.

Es nuestra obligación como neuropsicólogos entender cuales pueden ser las alteraciones cognitivas que pueden cursar con un trastorno cualquiera que nos llegue a consulta (me da un poco igual si es una esclerosis u otra cosa) y tener claro por donde empezar a evaluar o plantearnos que puede fallar. Pero si hay algo que me pareció muy interesante de esta primera parte de la intervención de la Dra. Higueras fue esa idea de intentar entender cómo percibe el paciente la situación. O lo que es lo mismo, que no sea la queja principal, no quiere decir que no existan alteraciones cognitivas (más obligación para nosotros aún el entender esas posibles alteraciones).

A nivel motor las cosas se le ponen tan difícil a la persona que lo que menos se para a pensar es si tiene fallos leves o no en memoria, por poneros un ejemplo. Eso sin contar la incertidumbre de si vendrá otro brote, cómo o cuándo. Son cosas que uno se cuestiona cuando conoce a los pacientes. Y cuando no tiene la oportunidad de conocerlos, cuando oye a quien trabaja con ellos. Como ha sido el caso.

Un brote de valoración

Pero realmente lo interesante de la esclerosis, a nivel neuropsicológico, es cuanto ha costado que empiecen a plantearse la necesidad de un protocolo de valoración neuropsicológico para estos pacientes. A lo mejor para la gente que está empezando es algo bastante simplón que alguien venga a contarnos un protocolo de valoración de esclerosis. Pero es que hace no mucho tiempo, ni existía ni se le esperaba. Estábamos en esa fase de intentar demostrar que si hacía falta intervención neuropsicológica en la esclerosis. Tanto por el desdén que hay hacía nuestra disciplina desde ciertos sectores como por el hecho de que los pacientes a veces no dieran peso a este problema en comparación con otros, como decía antes.

En este caso, me pareció muy interesante la aportación de la también neuropsicóloga Fabiola García. Una descripción de un protocolo de pruebas que pueden considerarse como gold standard para un trastorno como este resulta muy útil como guía inicial para encarar una valoración.

Como si se tratara de una maleta de un DJ, un Neuropsicólogo debe llevar en su "maleta" las pruebas que le van a hacer falta o que el público le va a solicitar. Tener claros protocolos de valoración de diferentes trastornos es una ayuda (aunque luego hay que tener flexibilidad cognitiva again XD) 

Con esto me pongo en la situación en la que yo me he encontrado con muchos trastornos por primera vez y he necesitado tirar de bibliografía para organizar un protocolo de valoración que abarcara todas las áreas de posible alteración, y lo difícil que resulta a veces realizar esa búsqueda de información. Supongo que este de por si, ya era un buen objetivo a nivel de formación, pero la siguiente parte del taller si resulto ser una sorpresa muy agradable.

Un brote de esperanza

Como suelo dejar caer, hay mucha gente que levante una preciosa fachada compuesta por un "yo ya eso lo sabía" y un "no es nada que no esté en los libros (again)" antes que admitir que hay cosas que no saben o que necesitan aprender. Es un poco malo eso de que se conciba la necesidad de seguir aprendiendo como debilidad por parte del que así lo dice. Yo concretamente tengo poca experiencia con personas con esclerosis, por lo que la parte que llevó el Dr. Jordí Gich  me pareció excelente precisamente para entender que se debe hacer en un abordaje neuropsicológico de la esclerosis. Y no solo eso, sino la existencia de una herramienta que esas personas van a poder utilizar. ¿Por qué llamo a esto un brote de esperanza?. Ahora se va a entender.

En primer lugar, nombro el proyecto EM Line! (https://em-line.com/) sobre el que giró toda esta tercera parte del taller. Se trata, resumiendo, de un programa de rehabilitación que se puede emplear desde casa orientado a pacientes con esclerosis. En este caso, en una versión orientada concretamente a la memoria. Un programa estructurado con ejercicios, niveles de dificultad y registro de los resultados. Ah! y que no se me olvide, lo que parece el proyecto de toda la vida profesional de uno o varios neuropsicólogos (deduzco) y un programa que habrá tenido que superar muchos escollos para estar ahí, para quien lo necesite. Os recomiendo le echéis un vistazo.

Lo que me parece interesante es el hecho de la licencia. Normalmente en un mundo bastante movido por el tema del copyright y los derechos de autor (y sobre esto, vendrá otro post en breve), resulta bastante llamativo que un grupo que trabaja en un programa de estimulación deje una licencia abierta para pacientes (siempre y cuando corroboren con un informe la existencia de patología). Me parece esperanzador para el mundo de la investigación en ciertas enfermedades que quede tan patente que algunas cosas se hacen por y para los afectados y no tanto por otros intereses (que son lícitos, sin duda). Supongo que detrás de esto hay una tremenda vocación por ayudar a personas. ¿No investigamos e intervenimos para eso?.

Os vuelvo a recomendar que le echéis un vistazo. Yo siempre he sido de los que decía que no me fiaba de los programas de rehabilitación informatizados, pero poco a poco me han ido convenciendo algunos que he visto. Es lo que tiene ser flexible a nivel cognitivo. Uno puede cambiar de idea XD.

En segundo lugar, recibir las explicaciones de como usar un programa de estimulación de la mano de uno de sus creadores te permite ver detalles del mismo que seguramente con un uso en solitario no se terminarían de captar. Desde casi siempre me encuentro en talleres y cursos la queja de "que poca intervención nos han dado". En este caso, ese punto se cubrió con bastante buen hacer. Es otro punto a favor.

Un brote de convergencia

Llegado al último punto, se abordó un tema muy interesante desde una perspectiva diferente a la propia neuropsicología: La neurofisiología. En este caso, un conocido y amigo, el Dr. Alejandro Galvao, expuso algunos de los diferentes indicadores que desde la electroencefalografía pueden ayudarnos a ver desde la evolución de la enfermedad hasta el efecto de un tratamiento. Pero, como soy poco experto en neurofisiología (se lo básico) no me voy a meter en ello. Sino que me voy a quedar con una reflexión tremenda que realizó el propio ponente.

La electroencefalografía (EEG), como ya sabéis, nos da una referencia de la actividad eléctrica del cerebro, con una resolución temporal de milisegundos, que es a fin de cuentas, como funciona el cerebro. Y esa idea de ver al cerebro funcionando, en vivo y en directo puede ser un eje importantísimo para la neuropsicología, como indicó el Dr. Galvao. ¿Qué sino estamos trabajando los neuropsicólogos a fin de cuentas?. La relación entre cerebro y conducta, pero más allá de la propia estructura, sino de cómo su actividad refleja el entorno en el que se mueve (y ha crecido) y cómo el entorno requiere de una activación diferente para dar respuesta a sus demandas.

Muy como matrix eso de ver una hoja con los registros de EEG y ser capaz de deducir informaciones. Pero lo cierto es que toda técnica que me muestre el cerebro en funcionamiento me parece útil. Se que hay gente que no considera necesario observar el cerebro.. solo se me ocurre decirles que hay que ser más... flexibles (y van 4).

De hecho, se podría casi plantear que la neuropsicología existe desde el momento en que nos dimos cuenta de que la estructura cerebral no lo es todo, sino que su forma de funcionar es la que plantea esa gran diferencia que observamos de una persona a otra a nivel cognitivo. Y técnicas como la electroencefalografía son precisamente las que tienden esos puentes. Es decir, que convergiendo desde diferentes disciplinas, podemos entender mejor el cerebro y su funcionamiento. Y en este caso, el cerebro cuando tenemos una enfermedad como es la esclerosis múltiple. Por lo menos es para sentarse a pensar si, tal vez, muchas de las incógnitas actuales se pueden responder solo con tender puentes.

Dicho todo esto, no puedo obviar lo interesante que fueron algunas de las intervenciones del publico. En si, me encantó la intervención que se llevó a cabo haciendo hincapié en la importancia del neuropsicólogo en este tipo de enfermedades y la necesidad de no dejarnos intimidar por otras disciplinas que se creen superiores por X motivos. Especialmente, la intervención de un neuropsicólogo que trabaja en Asturias (al que no conozco personalmente y de ahí que no lo nombre) que dijo una frase que a mi me encantó, algo así como un "no os sintáis avergonzados si alguna vez no podéis curar un paciente, a los médicos también se les muere gente de cáncer". Como ya dije, hay gente interesante tanto encima de la tarima, como detrás entre el público.

PD1: Creo que el trabajo más importante de asistir a un taller se hace después, cuando uno organiza lo que ha visto y le da vueltas. El post-taller es la clave de que tenga sentido. Sentarse de una manera pasiva a escuchar no suele llevar muy lejos.

PD2: Si por cada vez que me dicen que me posicione, me dan una hora de prácticas, puedo acreditarme 3 veces. Que poco flexibles XD.

PD3: Tiene delito que ya hace más de un mes del taller. A esta velocidad, las jornadas de infantil os las cuento en reyes...

jueves, 10 de mayo de 2018

El vínculo terapéutico

Me había prometido a mi mismo que no iba a hablar de este tema. Pero a veces también es parte del neuropsicólogo (y de cualquier profesional, supongo) saber decir adiós.

Acababa de hablar con el hijo de una mujer a la que llevo tratando, junto con mis compañeras,  dos años. La conocí en la misma cama del hospital, rapada, en una cama toda llena de tubos, con una horrenda traqueotomía... Juntos, todos, habíamos emprendido un camino de superación. Su camino había empezado con sus hijos empujando la silla de ruedas. Y continuó con ella andando, poco a poco, con su bastón. Y ahí seguía intentado volver a hablar. Lo iba logrando poco a poco, pero de forma muy automática, ya que en general, no lograba emitir nada comprensible. Acababa de hablar con su hijo, como digo, y entré en la consulta, donde estaba con una compañera mía acabando la sesión.

- Hola! ¿tenéis un momento? - dije mientras avanzaba por la sala. Ella permanecía en su silla de ruedas, frente a mi compañera. Fui a coger una silla para sentarme, y volví a hacer lo que siempre hacía. Ser puñetero - Me voy sentar  a tu derecha, que se que te cuesta mirar para acá -. Ella sonrió y se giró para mirarme. En un balbuceo difícil de entender, y con su eterna sonrisa, señalo mi jersey indicando algo así como un "¿Qué haces sin uniforme?". Por desgracia, lo iba a saber en los siguientes segundos. Cogí su mano izquierda, la no hemipléjica.

- Me han despedido - le dije - pero de verdad, no te preocupes por mi, porque voy a estar bien, pero quería despedirme de ti y decirte que tu también vas a estar genial -. Brusco. No te enseñan en la facultad a despedirte de un paciente con el que tienes un vínculo tan profundo. Pero bueno, tenía Afasia Global, era posible que no me hubiera entendido y menos que pudiera emitir un mensaje inteligible. Sin embargo, me entendió. No creo que me olvide nunca de como le cambió el gesto.

- ¿Pero por qué? - dijo mientras rompía a llorar. Vuelvo a incidir en que esta paciente rara vez tiene un habla comprensible. Rara vez entiende. Pero se la entendió perfectamente.

- No te preocupes le dije -. ¡y me dije!, porque yo debía mostrar que todo iba bien. Se lo llevo diciendo a familias y familias desde hace años, "aguantad, mostrad que todo va bien para animar a vuestro familiar". Pero entonces yo mismo me di cuenta de lo difícil que era. Comencé a llorar - Todo va a ir bien, de verdad -. Ella seguía llorando. Y yo, también.

- No puede ser, no puede ser - dijo con una voz tan clara, tan entendible...habría matado porque hablara así durante las incontables sesiones de terapia que llevaba trabajada con ella estos años - ¿Qué vas a hacer? No puede ser - siguió insistiendo. Simplemente, ambos lloramos. Intenté calmarla, pero ya era imposible. También era imposible calmarme yo mismo. Todo el plan acababa de saltar por los aires. Supongo que entonces, me di cuenta del tremendo vínculo que se había establecido entre ella y yo. Y me dije: No voy a despedirme de ningún paciente más. No puedo hacerles pasar por esto. La economía, las empresas, todas esas cosas, no entienden estos sentimientos. Pero detrás de los números, hay personas.

Crear la confianza

Recuerdo perfectamente cuando intento explicar a mis alumnos lo que significa ser neuropsicólogo. Siempre hablo de todos los pasos necesarios para poder hacer un trabajo terapéutico coherente. La valoración, el informe, y los objetivos de rehabilitación. Un alumno debe salir de sus prácticas sabiendo como hacer el trabajo de manera independiente y completa. Pero nunca hablo de crear un vínculo. No está en ninguna asignatura, y no se puede enseñar. Simplemente, hay quien sabe, y hay quien no.

En mi cabeza resuenan frases que he oído estos cuatros años, como "vamos a hacer lo que tu nos digas" o como "eres la única persona que no me trata como si fuera tonta". Y siempre, cuando tengo un alumno delante me olvido completamente de la importancia de crear esa confianza. Una persona que ha sufrido un daño cerebral en general, y concrétamente una Afasia, necesita que le traten como lo que es: Como a una persona. Y eso, no está al alcance de todo el mundo.

Podemos sabernos todos los modelos teóricos de este mundo. Podemos saber detectar señales imperceptibles en una neuroimagen de que algo va mal. Podemos hartarnos de dar ponencias una y otra vez. Pero eso no nos hace mejores profesionales o no, al menos, personas adecuadas para realizar algo tan duro como una rehabilitación. Si ya cuesta que un máster nos enseñe el "qué" tenemos que hacer, más cuesta el "cómo" lo tenemos que hacer. La palabra "paciente" está tan vacía cuando se nombra que es bastante difícil que alguien que se está formando entienda lo que podemos llegar a significar para ellos. En resumen de este primer punto: No se trata de ponerse delante de un paciente con daño cerebral a hacer ejercicios que le pueden venir bien. Se trata de ponerse delante de una persona que necesita ayuda (y mucha) y demostrarle que nosotros entendemos lo que le pasa. De otra manera, es difícil que pueda creerse que podemos ayudarla.

Lo podría hacer cualquiera

Cuando alguien que tiene un daño cerebral (y para variar,me centro en la Afasia) nos ve por primera vez, somos un extraño, con una bata blanca o un pijama (da igual lo bonito que sea). Y lo más probable, es que le demos miedo. No sabe que le vamos a hacer, no sabe que le vamos a pedir, va a tener que mostrar en muchos casos las dificultades que tiene y que en muchos casos intenta ocultar. ¿No os pasa que la mayoría de las veces van arrastrados a la consulta por un familiar o un amigo?. Por desgracia, rara vez somos los primeros profesionales que les vemos. Y aunque me crucifiquen por decir esto, rara vez vienen antes de haber pasado por un sistema público sanitario tan frío, tan corto de tiempo y de recursos que, lo que esperan, es encontrar exactamente eso. Gente con bata blanca que tiene tanta prisa por saber lo que tienes que rara vez se paran a preguntar algo sobre "quién lo tiene". 

Sabemos que tenemos las herramientas para ayudar a alguien con un daño cerebral, pero también debemos saber como transmitirlo. Y de nuevo, eso no está en ningún libro. Los neuropsicólogos somos actores que nadie esperaba tener en la historia que es su vida. Y aun menos, de los que nadie esperaba depender para que su historia vuelva a ser lo que era. Como cualquier cambio de guión, lo mínimo que se debe esperar de nosotros es que, como artistas no invitados, seamos capaces de ganarnos el derecho de participar en la función. 

Y eso, desde fuera, es difícil de entender. Conforme más vamos trabajando, más vamos creando ese vínculo, más distancia está entre lo que la gente externa percibe y lo que se ha denominado habitualmente como "relación terapéutica". Y por eso, hay gente que cree que un terapeuta puede reemplazarse fácilmente por cualquier otro. Que sale gratis.

Arrebatar algo más

No hace falta ser un lince para saber que una persona que tiene un daño cerebral ha perdido cosas con las que muchos no nos podemos imaginar que se pueda estar. El lenguaje, la memoria, el propio control de uno mismo. La familia se encuentra con una realidad nueva, con incertidumbre de que va a ocurrir  y muchas veces desorientados. Y cuando dan con un terapeuta en condiciones, que logra explicar que ha pasado, que está pasando y que es lo que puede pasar, logran a veces reducir esa incertidumbre. Como un faro que alumbra a un barco en una tormenta, apagar esa luz es volverlos a dejar en la incertidumbre.

Es por eso que, en el momento de tener que decir adiós, sea por las causas que sean, se debe de orientar a esa persona y a esa familia para que vean que, aunque la persona de confianza no estará presente, sigue habiendo un camino y las condiciones para llevarlo a cabo. Cuando esto no se hace, o no se permite hacer, se les está arrebatando algo más a personas que ya han perdido bastantes cosas. 

Tal vez, como decía, deberían enseñarnos en la carrera o en los másteres generales sanitarios menos gilipolleces y más herramientas para saber como empezar a crear una alianza terapéutica, una confianza para empezar a luchar y también, enseñarnos a como reorientar toda esa alianza cuando circunstancias externas nos impiden seguir con el trabajo que estábamos haciendo. Eso no quita que, destrozar un proceso de rehabilitación de un día para otro sea algo imperdonable. Ni siquiera la ignorancia puede justificar eso. 

PD: Este post no tiene fotos. Y tendrá mil erratas. Es lo que tiene escribir cabreado de corrido.

PD2: la verdad que este post tiene ya unos cuantos meses, pero venía muy a colación de ese detalle de la alianza terapeútica y los aspectos psicológicos que había hablado anteriormente. Es una historia más de las muchas que pasan en nuestro mundo.

martes, 8 de mayo de 2018

Neuroibero 2018 : Caminando por los bordes

El ambiente de congreso es siempre enriquecedor. Estás hablando del tiempo o de como te ha ido el viaje con una cerveza en la mano, y de repente en cuestión de segundos, estás hablando de un caso de alteraciones semánticas producidas por un tumor. Sin haberte acabado la cerveza. Y es que muchos hemos coincidido en una opinión: la gente que se sienta a nuestro lado durante los congresos es tan interesante como la que se sube a la tarima. 

Pero en este caso en el congreso iberoamericano había algo especial, tal y como pasó en el anterior celebrado en Bilbao hace 2 años casi. Había personas con las que hemos hablado, discutido y a cuyas ideas hemos dado vueltas, pero que nunca habíamos tenido delante. Personas de la talla del Dr. George Prigatano o la Dra. Mckay Moore Sohlberg. Personas que han guiado nuestras intervenciones, nuestra forma de conocer ciertas funciones, o nuestra manera de entender ciertos trastornos. Y ahí estaban. Y eran como te los esperas. Absorbentes.

Pero me pareció muy curioso como ambos dos, desde diferentes temas, se pusieron en el sitio más difícil cuando se trata de hablar de neuropsicología. Justo en los bordes. Justo en esos puntos donde uno tiene que medir sus palabras. Y con una tranquilidad pasmosa, hacen que algunas cosas obvias, tengan sentido. ¿O tal vez no sean tan obvias?. Vamos a darle una vuelta (y espero que no me la den a mi en el camino).

M.M. Sohlberg: Alcanzando la funcionalidad

Está claro que uno de los objetivos que perseguimos con una persona que ha tenido un daño cerebral es sin duda lograr que sea lo más funcional posible en su vida. Y lo hacemos conociendo el daño que tiene esa persona (tenemos múltiples instrumentos para observar y tratar de cuantificar algunas cosas, pero siempre con un margen de error), aunque muchas veces, sin conocer la vida de esa persona (lo que si que es un gran error). Simplemente, hablar de que alguien debe ser lo más funcional posible sin saber donde va a tener que desarrollar esa funcionalidad, es poco aproximado.

Pero lo cierto es que todos los que trabajamos en esto lo sabemos. Todos, en mayor o menor medida tratamos de tener eso en cuenta. Sabemos que importa, pero todos lo hacemos de una forma relativamente "propia" (ya digo, doy el beneficio de la duda en ese "todos"). Pero eso es lo primero de  lo que nos alerto Solhberg en su taller del jueves: "no todo es estimular, no termina de funcionar por si solo".

Aquí una fotito de la Dra. Sohlberg. Muy amena en su forma de dar clase, sin duda.


Y entonces enumeró seis principios para abordar un proceso de rehabilitación que guíe nuestro trabajo para lograr una "salida" más funcional de la persona. Estos:

1)Buscar la resiliencia
2)Cultivar una alianza terapeútica
3)Conocer las complejidades multifactoriales
4)Usar el equipo.
5)Poner el foco en la función
6)Promover aspectos positivos de la recuperación

Y si nos fijamos, lo que es función cognitiva como tal... solo está en el punto 5. Llamativo, ¿no?.  Es evidente que otros profesionales van a tener que colaborar, pero en nuestro trabajo también hay que mostrar ciertas habilidades que van más allá de lo que nuestra formación específica (en valoración y rehabilitación de funciones cognitivas) va a llegar.

Por hacer un resumen y no entrar en profundidad, lo que nos viene a decir la Dra. Sohlberg es que tan importante es trabajar la función afectada como ser lo suficientemente capaces de hacer que la persona quiera trabajarla porque crea que va a tener utilidad y le va a servir en su día a día. Ser capaz de buscar esa capacidad de resiliencia y sobreponerse a una situación que suele ser devastadora es fundamental. Es nuestro punto de partida (de ello nos habló Prigatano también).

Pero lo cierto es que al final, hay un componente "competencias" terapeúticas que no nos enseñan en ningún lado. Que o las tienes o no las tienes. Supongo que por eso se dice que "sin ser buena persona" no se puede ser buen profesional. Ser capaz de generar una alianza terapeútica (Solhberg proponía el uso de entrevistas motivacionales) que haga que el paciente, una persona que no anda precisamente sobrada de confianza después del palo que le ha dado la vida, decida confiar en ti.

Supongo que todo esto lleva a una frase que ya he escuchado varias veces a Marcos Ríos citando a Muñoz Céspedes :"Somo neuropsicólogos, pero no debemos olvidar que somos psicólogos" (creo que más o menos es así). 

Dicho esto es evidente que necesitamos conocimientos, pero no solo del funcionamiengo cognitivo y de generar un programa de rehabilitación adaptada, sino de psicopatología, por eso de las causas multifactoriales que tambíen nos van a modular nuestro trabajo a nivel neuropsicológico. Y también necesitamos saber transmitir cosas tan complejas como las que estudiamos a las familias (el equipo) para que entiendan y sepan colaborar (porque nadie pone en duda que quieren en la mayoría de los casos, pero no saben como). Carlos Jacas, hace poco, me lo definió en un curso como psicoeducación (orientada al paciente y familia). Y entonces te das cuenta de que todos estamos caminando continuamente por el "supuesto" borde de nuestra disciplina. Pero creo que Prigatano dio aún más en este aspecto de lo que me habría esperado, dada su trayectoria. 


Prigatano: Psychological Care

Aunque el título de su taller no lo dijera, se hacía muy raro que Prigatano no utilizara la palabra anosognosia en las tres horas. Y no la utilizó. Empleó otro término que ya antes había empleado Sohlberg, y mucho más ligado a la pura psicología clínica que a la neuropsicología como tal. O al menos, siempre lo he visto más separado. La resiliencia.

Viéndolo desde un inicio, el Dr. Prigatano resaltó el importante papel que tiene el cuidado psicológico después de la rehabilitación cognitiva, entendiéndola como una de las partes fundamentales de ese seguimiento que se puede hacer desde la neuropsicología. De hecho, y lo dijo textualmente "las neuropsicólogos tenemos un mayor conocimiento de las relaciones entre cerebro y conducta y su impacto en la vida diaria", por lo que debemos darnos un papel importante en el "trabajo psicológico, más allá de solo pasar test".

No se trata de que nos esté diciendo que nosotros hagamos psicoterapia. De hecho, el "psychological care" que defiende, va más allá de eso. Simplemente, si somos los que entendemos mejor esa relación entre lesión cerebral (degeneración... desarrollo diferente, lo que queráis) debemos ser un poco didácticos con el paciente y su entorno. Nadie lo va a hacer mejor que nosotros, porque nadie lo entiende mejor. Bastante contundente. Y como decía, muy en la línea de lo que la Dra. Sohlberg indicaba.

El doctor George Prigatano. Mundialmente conocido en el campo de trabajo de la anosognosia y otras muchas áreas dentro de la neuropsicología.

Por tanto, no debería se difícil entender que desde la neuropsicología también se debe intentar fomentar esa capacidad de resiliencia en el paciente, porque es moldeable, y tiene factores que la protegen y promueven. Se definió esa resiliencia como la "capacidad para sobreponerse a la adversidad de una forma adaptativa que permita aumentar el sentido de la propia autoeficacia". Y desde luego, y ahí le doy la razón, para sobreponerse lo primero que tenemos que tener son unas atribuciones lo más correctas posibles de "por qué pasa lo que pasa". No creo que la explicaciones de ciertas conductas tras un daño cerebral a los pacientes deban ser realizadas por personas que a duras penas entiendan el papel mediador (y generado en muchos casos) que tiene el cerebro en las mismas.

No se trata de extenderme y contar los dos talleres completos (y sus posteriores conferencias del día siguiente), por lo que solo voy a destacar que dos expertos internacionales en esto de la neuropsicología se han acercado a España para decirnos que no nos olvidemos en ningún momento de que tenemos una persona delante, y que todo el esfuerzo que podemos hacer por delimitar lo cognitivo a nivel general/normativo,  necesita de otro esfuerzo por nuestra parte para entender como afecta a nivel particular/cualitativo a esa persona. Y eso, como dijo Fabiola Garcia en el siguiente taller, empieza por mirar al paciente a los ojos. Puede ser todo lo obvio que se quiera, pero no siempre se hace y a veces viene bien que nos lo recuerden.

PD: Creo que la labor psicoeducativa es vital. O didáctica. O como queráis llamarla. La cuestión es que hay que detenerse a explicar, las veces que hagan falta, que pasa y por qué pasa lo que pasa en esa persona. A veces lo primero que necesitan es ver que alguien les entiende.

PD2: Hablo de bordes en tanto en cuanto hay veces que parece que nuestro único eje principal es lo cognitivo (entendido como valorar y rehabilitar funciones cognitivas). El Dr. Alejandro Galvao (cuya forma de pensar admiro profundamente) me hizo está misma pregunta hace poco tiempo, y creo que aquí va un poco también la respuesta. Los neuropsicológos jugamos un papel en lo emocional y conductual del paciente. Podemos ayudarle en muchas esferas diferente al canalizar mucha de la nueva información que nos están aportando las neurociencias.

PD3: En lo personal. Un congreso 10. Cuando llegas a casa, reventado, y lo primero que haces es ponerte a leer más cosas, quiere decir que el congreso ha cumplido su objetivo: generarme ganas de saber más.


jueves, 8 de marzo de 2018

Jornadas del TDAH (Cara B): Ni realidad, ni invención: es ignorancia.

Entro en la consulta, con mi bata blanca y detrás mía entra un joven, de unos 8 años, con sospecha de TDAH enviado por neuropediatría. Me coloco en la silla, mientras él se sienta delante mía. En seguida se nota que quiere decirme algo. Está inquieto. Saco las primeras pruebas que voy a hacer. Coge el bolígrafo. Y lo suelta. Me mira y me dice:

- Señor, por favor, ¿Usted me va a ayudar? - me dice - ¿Me va a ayudar a controlarme? Yo no puedo controlarme -. Así, tal cual. 

A este niño en particular, y a su familia en general se la trae al pairo completamente si hay una causa material aristotélica que defina el nombre de lo que tiene, si hay alguna falacia de por medio, o si un malabarista puede hacer malabares si pierde una mano. Lo único que están buscando es ayuda. Y poca ayuda le vamos a dar si lo que le lanzamos de vez en cuando es un "lo que tu tienes no existe". Lo mismo es que no sabemos definirlo. Lo mismo no sabemos cuál es el origen. Pero lo que si sabemos es que tenemos la obligación de, al menos, aliviar en la medida de lo posible el sufrimiento a esa gente. Es difícil pensar que eso se le olvide a un psicólogo. Salvo, claro está, que no salga mucho de su despacho o su laboratorio. 

Por eso mismo, la pregunta que abría el debate ("¿realidad o invención?") hacía perder ciertamente el horizonte. Nos dicotomizaba y, nos evitaba una pregunta mucho más compleja: "¿Por qué hay tantas dudas sobre qué le pasa a estos niños y niñas?". Bien vamos a centrarnos en eso.

Hay dudas en la validez de la etiqueta

Tenemos un pequeño problema con lo que llamamos TDAH: Que muchos profesionales no tienen claro qué es el TDAH. Ya no me refiero a los que están en laboratorio, que esos no lo van a reconocer ni aunque tengan uno sentado al lado. Me refiero a aquellos profesionales que trabajan con niños. Cualquiera de ellos. Por qué si cada vez que un niño se levanta de la silla dos veces tenemos un TDAH, el problema no lo tiene el niño, lo tiene el profesional.

Claro, la forma de diagnóstico siempre ha sido la misma: Cuadrar lo que observamos con los diferentes criterios que nos indica la guía diagnóstica DSM y diagnosticar. Y no hace falta pensar mucho más. Para facilitar aún más las cosas, tenemos unos cuestionarios (DuPaul, Chexi, Conners...) que recogen conductas típicas que nos van a decir si cumple los criterios del DSM para, de nuevo, diagnosticar. Y no hace falta preguntase nada más. Del diagnóstico vamos a la pastilla de turno y arreglado. Ese es el primer problema. Todas esas conductas pueden deberse a mil y una cosas en el neurodesarrollo. Es un diagnóstico muy inespecífico. No discrimina bien. 

Declaraciones en exclusiva de un asistente a las jornadas. También se le preguntó qué estaba más cerca de Sevilla, si el sol o Córdoba, a lo que respondió ¿Tu ves Córdoba?¿Eh? 

Pero el hecho de que contemos con herramientas poco discriminativas no es óbice para decir que algo no existe. Lo es para que nos planteemos si hay alguna manera de lograr una forma específica de separar aquellos niños que presentan un comportamiento compatible con el TDAH pero no lo son, y aquellos que si lo presentan y lo son. Y mientras estos señores "negacionistas" se apañan por buscar en una neuroimagen que falte un cacho del cerebro (o que haya estructuras más pequeñas). Otros nos planteamos utilizar la neuropsicología para tratar de encontrar esa clave. 

Pero antes de eso, Siguiendo con Aristóteles, para que sea así más divertido. Vamos a realizar un silogismo muy facilito:

Premisa 1: la etiqueta diagnóstica del TDAH es una mierda y no discrimina 
Premisa 2: si las investigaciones que se hacen con TDAH usan grupos hechos con esa etiqueta...
Deducción: las investigaciones sobre el TDAH son entonces una... 

No acepto que me nieguen el TDAH usando artículos que usan está etiqueta para conformar los grupos. Eso es tomarnos por tontos. 

No se entiende el neurodesarrollo

Si ya no nos mete suficiente ruido de fondo el pésimo gold standar diagnóstico, nos remata un poco más el hecho de que no se tenga ni pajolera idea de neurodesarrollo (y más que se suba al escenario alguien que no sabe absolutamente sobre eso). Establezco una relación rápida. Pese a que un bebe está inmerso en el lenguaje desde el primer día de su nacimiento, no emite sus primeros sonidos hasta que pasa un año. No hace sus primeras frases hasta los 3 años... ¿Motivo?. La maduración de estructuras cerebrales necesarias para el procesamiento y producción del lenguaje. Además, hay ritmos diferentes de adquisición (en función de la velocidad de desarrollo del cerebro) e incluso, trastornos específicos que no se resuelven por si solos de esas áreas (o de sus conexiones). ¿Y eso no puede pasar con la atención?.

El neurodesarrollo es complejísimo. Las diferentes funciones se van desarrollando como quien construye una casa. Si la base no está correcta, el resto falla. Puede parecer contraintuitivo, pero por ejemplo, unas dificultades en coordinación motora pueden terminar por expresarse en problemas de articulación, eso reducir la expresión lingüística por muchos motivos, y eso seguir con un problema en la adquisición de la lectura o escritura. Y claro, si leer y escribir se nos hace difícil, nos aburrimos, por lo que buscamos otro tipo de estimulación (como cualquier niño) y movernos de un lado para otro a buscarla, o cansarnos mucho al intentar abordar una lectura de un párrafo y terminar por desconectar. ¿Os suenan esos signos?. Como un TDAH, pero no es un TDAH.  ¿Eso lo tienen claro todos los que trabajan con niños?. Pues no siempre. 

El cerebro va cambiando durante el neurodesarrollo, no tanto en el sentido de que le salga un nuevo lóbulo o algo así, sino que cambian su conectividad en muchos casos, y ello va a asociado al desarrollo cognitivo. Pero lo importante es plentear eso, que es un proceso escalonado sustentándose las últimas funciones en las primeras. 


El TDAH tiene más fama, pero ¿Qué ocurren con el Trastorno de aprendizaje no verbal (TANV)?. Se le considera causado por un desarrollo diferente del hemisferio derecho. No busques estructuras diferentes, se trata presumiblemente, de un problema de conectividad de ese hemisferio. Ni está en el DSM-V ni se le espera. Pero existe (que se lo digan a la asociación de TANV). Aquí hablamos de una manera diferente de procesar la información. Se puede compensar, se puede vivir con ello. Y con el TDAH pasa exactamente igual. Es una forma diferente de funcionar. Eso sería el TDAH, un perfil que, expresado comportamentalmente como muchos otros niños, es primario. El reto está en saber diferenciar cuando tenemos algo primario y cuando es secundario. Pero claro, el que no sabe de neurodesarrollo ni se plantea esto. Por eso tenemos tanto sobrediagnóstico (o mal diagnóstico). 

Por eso, no acepto que, por qué haya un mal conocimiento del neurodesarrollo y haya muchos malos diagnósticos, se diga que el TDAH no existe. Eso es tomarnos por tontos (again).

Dudas de para qué sirve el fármaco

Si a una pésima etiqueta diagnóstica,  le unimos el desconocimiento del neurodesarrollo, entonces es normal que no se entiende qué significa el uso de un fármaco. A mi no me gustan. Pero el uso del fármaco, en los casos reales de TDAH no es un "quiero que el niño se esté quieto". El Dr. Marino Pérez, como buen conductista, sabrá que con un buen reforzamiento, podemos eliminar conductas... ¿Cree este señor que los padres no castigan a sus hijos y vuelven una y otra vez a repetir lo mismo?. ¿Cree este señor que las consecuencias negativas que tenían para Phineas Gage no era suficientes para que extinguiera su conducta?. Esto solo se entiende si este señor cree la conducta de los niños es intencional. 

Si lo que tenemos es un problema atencional con 7 años, ese problema va a fastidiar todo lo que viene después en el neurodesarrollo. Afectará a los aprendizajes, afectara al desarrollo de la propia función ejecutiva, afectará a tantas cosas y provocará tal destrozo en la identidad y pensamientos de ese niño que, lo mismo el fármaco, que puede controlar eso y permite facilitar el desarrollo de lo que está por llegar. Ese es el motivo del fármaco, o al menos tal y como yo lo entiendo.

Este es tal vez el único medicamento que yo me tomo actualmente. He doblado la dosis desde el sábado y me va fenomenal.

Pero si tenemos un diagnóstico erróneo, se lo tomaran niños que no lo necesitan. Si el diagnóstico es erróneo no tendrá el efecto que deseamos. De hecho, los diferentes fármacos, sus diferentes dosis, sus diferentes composiciones que funcionan unas veces si y otras no, no están indicando algo: Incluso dentro del TDAH hay subtipos, diferentes perfiles y muchas cosas que aún no sabemos y que la investigación debe ir aclarando. No señor catedrático. No decimos que hay que investigar más como excusa para sostener la existencia del TDAH. Hay que investigar más porque quien trabaja con niños sabe que hay muchas más cosas que saber. Lo fácil es negar todo. Pero no me extraña, creo recordar que cierta disciplina negó cualquier tipo de estado mental y su importancia solo porque no podían estudiarla operativa. ¿Conformistas radicales era el nombre?. No, pero se parece. 

Por eso, no permito considerar que el TDAH no existe porque hay un uso banal de los fármacos. No es Banal cuando se sabe el motivo.Y eso, es de nuevo, tomarnos por tontos (y van tres).

Dudas sobre que hace la neuropsicología

Claro, con todas estas dudas, el señor al que cuestiono se imaginará a los neuropsicólogos como medicuchos sin raciocinio, con un DMS-V bajo el brazo, que piensan que el cerebro es todo lo que importa y que llevan una carretilla llena de pastillas para dárselas a todo niño que se mueva un poco o que no sacan "X" puntuación en un test. 

Pero no, un neuropsicólogo lo que busca es la expresión conductual del funcionamiento cerebral. Un neuropsicólogo infiere como se encuentra ese cerebro en base a la forma en la que hace ciertas pruebas o tareas. Porque el neuropsicólogo relaciona el cerebro y la conducta. Ni se pone en su extremo conformista, ni se pone en el extremo corticocentrista. Se pone en la interacción. Y eso es clave. Porque donde la "todopoderosa" neuroimagen no llega, podemos llegar nosotros con una valoración neuropsicológica y estableciendo un perfil cognitivo. Lo hacemos con el Alzheimer, siendo claves para la detección preclínica. También lo hacemos en el neudesarrollo. 

Con todo lo que se ha avanzado en la ciencia, y pese a todos los indicios que nos lo demuestran cada día, aún hay gente que piensa que la tierra es plana. Como para extrañarse de que haya gente que diga que el cerebro es poco más que una caja negra... conformismo radical, a nadie le gusta que le cuestionen. 

Y esa es la clave, el neuropsicólogo puede tratar de determinar si lo que observamos es primario o es secundario en un niño. Puede establecer las ayudas para evitar que se sigan sumando peldaños a una escalera, la del neurodesarrollo, que ha empezado mal montada. No se trata de buscar un diagnóstico, se trata de saber si falla algo y el motivo.

Por eso, no permito que por el desconocimiento de lo que hace un neuropsicólogo se ponga en duda que el TDAH no existe. Eso, de nuevo, por enésima vez durante toda su intervención, fue tomarnos por tontos. Pero es que esto no es lo peor.

Hablar desde la ignorancia

Sin saber todas estas cosas, lo fácil es errar el tiro. Y es hasta perdonable cuando alguien habla de algo que no entiende. Lo que no es perdonable es que en vez de hacer autocrítica, en vez de tratar de entender otras disciplinas con las que no se comulga, se ponga en el punto de mira a los profesionales y a las familias. Que los llamé culpables de la existencia de este trastorno. Ya se sabe, los buenos conformista radicales, son más de mirar hacia el exterior que hacia el interior. 

Si las familias solo buscaran que el niño estuviera quieto, no irían a este tipo de charlas a entender que pasa. Si los profesionales fueran tan sesgados como dice abiertamente, no iríamos a estos eventos, porque lo tendríamos todo muy claro. Si las asociaciones de familiares se hicieran solo porque la industria farmacéutica paga, no habría asociaciones de trastornos que no requieren una medicación (veáse el TANV, por ejemplo). Eso era directamente un disparate.

Por tanto, lo que yo extraigo de este debate es que hay demasiada gente con supuesta formación que no entiende el TDAH, que aprende lo que es con herramientas más que obsoletas y que tiene una formación muy precaria en el neurodesarrollo. Ese es el problema y por eso, tenemos este debate. Ya lo decía ayer, seguimos siendo eficaces ignorantes, porque hacemos cosas que funcionan y no sabemos con precisión el motivo, pero eso es mejor que ser un ineficaz erudito. 

PD: Post largo como él solo... recomiendo tomar concerta o rubifen para poder leerlo del tirón...

PD2: Redefinamos el problema y la concepción del TDAH y luego, ya si eso, hacemos un debate.

PD3: El efecto Charcot tb lo tienen los investigadores. De hecho, la investigación está para que le hagan un buen repasito...

PD4: Yo no entiendo como gente como esté señor explica el daño cerebral adquirido, las secuelas, y sobre todo, la diferente expresión clínica de un mismo daño... pero casi prefiero no preguntar.

PD5: Quiero añadir, por si no se entiende del todo, que no trato despectivamente a la medicación. En muchos casos es una de las formas que hoy en día conocemos para mejorar esas dificultades atencionales que tiene la persona. En casos adultos, a veces se torna imprescindible. Y sino, que se lo pregunten a ellos. 


martes, 6 de marzo de 2018

Jornadas TDAH (Cara A): De lo filosófico al día a día

Las jornadas del TDAH que tuvieron lugar este fin de semana en Sevilla prometían que no iban a dejar indiferente a nadie. Tanto por la propuesta de debate, bastante innovadora, como por los ponentes que iban a participar. Y si, sin duda, no dejaron a nadie indiferente. Pero si alguien trataba de hilar fino durante el propio debate, lo que teníamos delante no era solo un debate sobre si el TDAH existía o no. Era un debate mucho más profundo, mucho más filosófico sobre como se concibe al ser humano, y cómo esas concepciones explican los trastornos mentales, o en este caso, un trastorno del neurodesarrollo. Y muy posiblemente, todos los científicos, clínicos, investigadores teníamos una posición de partida ante ese debate. Teníamos un bueno y un malo, por decirlo de alguna manera. Y entiendo que todos habíamos ido, más que apoyar a nuestro bueno, a entender a nuestro malo (eso me gustaría pensar). Entiendo, por qué esa es la actitud con la que debe afrontarse un debate a nivel científico.

Pero había un no pequeño grupo de personas que no iban con la intención de entender al ser humano en general, que no eran psicólogos, que la mitad de los términos técnicos que oían no formaban parte de su vida cotidiana, pero que se estremecen cuando escuchan la palabra TDAH: Los padres y madres de los niños y niñas que han sido diagnosticados. Si entre psicólogos no nos ponemos de acuerdo sobre que orientación nos gusta más, estaría bastante bien que al menos hubiera un pequeño acuerdo sobre que nuestras dudas no deberían de ser transmitidas a las familias. Yo voy a dormir igual de bien si el ser humano es una tabula rasa, si todo lo rige el cerebro, o si al final somos como palomas de laboratorio a la hora de aprender. Pero una madre de un hijo diagnosticado no lo hará cuando le ponen en duda que lo que está haciendo con él está o no bien hecho. Dicho esto, voy a intentar sacar algunas conclusiones de este encuentro, siendo todo lo objetivo que puedo ser teniendo en cuenta que soy neuropsicólogo.

El debate en si

Uno se acostumbra a estar en muchos congresos, en muchos grupos de whassap y en muchos sitios donde la mayoría de la gente piensa como uno mismo. De hecho, gustamos de rodearnos de gente que nos gusta, de poner el canal que tiene cierta ideología parecida a la nuestra. Gustamos de ver refrendado nuestro punto de vista. Y llegado a cierto punto, uno termina creyéndose que todos piensan igual que uno mismo. Por eso, eventos como este, chocan tanto. Pocas veces le da a alguien por unir en un debate a dos puntos tan opuestos en cuanto a sus postulados básicos. Y con esos postulados básicos, explican el TDAH o como lo quieran llamar.

Esto seguramente sea la idea que le viene a más de uno cuando escucha la palabra "debate".

El problema es que resulta difícil llegar a un "algo" desde posiciones tan antagónicas y que tienen pocos puntos sobre los que empezar a construir. Y eso llevó al debate muchas veces por derroteros como digo, filosóficos. Por eso, voy a intentar dividir las conclusiones en dos puntos: Uno cientificio-filosófico y otro, que parece que se le está olvidando a todo el mundo cuando habla del debate: el práctico y aplicado, precisamente para las familias. Os recomiendo, si no os interesa alguno de los puntos, que directamente os los saltéis, aunque me daría bastante pena que los se orienten más por el punto científico no tengan el interés de como aplicar eso en las familias, salvo que realmente, no traten con ellas y sean solo teóricos.

La cara científica del debate

Tuvimos dos disertaciones iniciales bastante interesantes. En una primera, Javier Tirapu nos dio algunas pinceladas sobre como funciona el cerebro y como la neuropsicología hace de nexo de unión entre la conducta y el propio cerebro. De hecho, desde siempre, esto ha sido considerado así cuando se habla de neuropsicología. Es cierto que puede haber personas extremadamente "corticocentristas" y que creen que todo es el propio cerebro. Pero cuando se oye hablar a Javier Tirapu quedan claras cosas como que "el cerebro interacciona con el entorno", que "los cambios en la conducta conllevan en general cambios a nivel cerebral" (siguiendo las 4 leyes de Eric Kandell), o que "la dicotomía genética-ambiente agoniza en pos de una unión Genes por Ambiente", relacionándolo con la epigenética. Podría parecer que en este punto, nos estaríamos alejando completamente del TDAH pero quien hila fino, se puede dar cuenta de que había hecho los deberes, puesto que eran críticas a la base de los argumentos de alguien que no había ni expuesto aún.

Por otro lado, Marino Pérez centró su tesis en  desmontar la existencia del TDAH y de la existencia de un marcador cerebral o una base genética en base a diferentes artículos seleccionados por el mismo. Hasta este punto estábamos ante una revisión teórica que, como toda revisión que no sigue un criterio sistemático de selección de los artículos o se hace a partir de meta-analisis, siempre puede dejar la duda de si se han dejado algunos artículos fuera o no. Crítico con certeza el modelo de diagnóstico actual, basado en el DSM-V o la CIE-10 y posteriormente, se adentró en un terreno espinoso: señalar a las farmacéuticas como grandes responsables de la existencia del trastorno al buscar incrementar sus beneficios, con, desde su punto de vista, la connivencia de las familias y asociaciones de TDAH. Además, de nuevo bajo su punto de vista, los clínicos refrendamos nuestros diagnósticos en un sesgo de confirmación tremendo (omito mi opinión).

Es posible, o no. De las farmacéuticas se puede dudar, la verdad. Pero el salto hacía familias y profesionales...

Y a la a tarde, se llegó al punto de debatir entre los dos ponentes. Y ahí es donde hubo momentos algo tensos y de claros enfrentamientos de posición en cuanto a las concepciones de la atención (eje central del supuesto trastorno), del papel que juega el cerebro en la conducta y muchas otras cosas, en las que no voy a entrar. Sin embargo, algunos retazos de acuerdo se podían entresacar de aquí. Uno de ellos, seguramente el más importante, fue considerar el TDAH como un extremo dentro de un continuo, un patrón de comportamiento que no termina de funcionar bien en entornos como el de la escuela, pero si en otros, y que por tanto, el término enfermedad era algo totalmente desfasado. Es decir, vuestros hijos e hijas, no son Enfermos.

Otro de los puntos finales lo planteo Javier Tirapu al hablar de un marcador neuropsicológico para la detección del TDAH, algo que parece va a publicar en poco tiempo y que seguramente nos sea de mucha utilidad a los clínicos. Mientras, tal y como decía, lo interesante es entresacar esas pautas, más allá del abordaje farmacológico, que ambos ponentes ofrecieron.

La cara aplicada del debate

Costó en algunos momentos volver al TDAH, pero al llegar, recibimos una serie de pautas interesantes por parte de ambos ponentes que voy a desgranar. Por un lado, Javier Tirapu, defensor del trabajo del neuropsicólogo en este tipo de trastornos, comentó las siguientes ideas:

-El movimiento como ayuda. No se le puede pedir que esté completamente quieto en la silla, si necesita estar moviendo los pies, hay que dejarle hacerlo.
-Estudiar con auriculares y música. En ocasiones muchas veces nos encontramos con esta conducta, que según nos indica Tirapu, lejos de ser algo que dificulte el estudio, muchas veces en una forma de control que realiza el niño o niña, ya que con  la música reduce estímulos externos y el propio "ruido" interno. (Al que me conozca un poco, sabrá que yo hago exactamente lo mismo para estudiar o escribir).
-El uso diferencial del hipocampo. También nos indicó una pequeña técnica. En el caso de querer guardar información, o memorizar, nos indica que cerremos el puño derecho ya que esto estimula el lado izquierdo del cerebro y el hipocampo izquierdo tiene un papel importante en la memorización. De manera inversa para recuperar información, nos señala que cerremos el puño izquierdo, ya que el hipocampo derecho tiene un papel importante en la recuperación de información.
- El olor a frutas de bosque. Partiendo de las ideas sobre como evolucionó el cerebro y como gran esté se ha mantenido muy similar muchos millones de años, el olor de un ambientador de frutas del bosque podría provocar un estado de alerta similar al que ese tipo de olores provocaba a nuestros antepasados.
-La actividad previa a la escuela. Según nos indica Javier Tirapu, hay estudios que muestran que la actividad física previa antes de ir a la escuela influye en el rendimiento que va a tener en ese niño durante la mañana, de forma que niños que van andando a clase una larga distancia entran más activados que aquellos que van en coche, tardando más en ponerse a tono y perdiendo gran parte del día.

-El uso del perejil. Ah... no, este no era cierto XD

Es el estudio el campo de batalla de los peques y donde mas se expresan sus dificultades atencional, qué menos que tener pautas para darle a los padres y facilitar ese estudio.

Por su parte, Marino Pérez también hizo sus aportaciones respecto al abordaje en cuestión. Podría parecer una contradicción, pero aún negando un patrón neurocognitivo , si acepta que hay niños con ciertas dificultades o patrones de comportamiento que se pueden modificar. Y aludió a los trabajos planteados por Adelle Diamond, autora que no conocía, algo imperdonable cuando se trata de una de las 15 neurocientificas más influyentes del mundo. Y está muy centrada en el tema infantil. En Suweb (AQUI)  tenemos múltiples publicaciones que nos pueden orientar sobre el tratamiento de diferentes dificultades sobre el desarrollo cerebral, aunque eso sí, están en inglés.


Así pues, estás son algunas pautas que pueden ser interesantes, y que muchos asistentes agradecieron cuando llegaron (de hecho, la gente se afanaba por tomar notas y no perder un ápice de esta punto). Supongo que la valoración final del debate es algo ya personal de cada uno. Cada uno iba con una expectativa diferente, personal y profesional, por lo que resulta difícil hablar de una manera general. Mi objetivo personal era ir a conocer un punto de vista que no entendía y verlo en confrontación con lo que yo pienso. Y después pensar. Ahora, creo, entiendo ese punto de vista, aunque no lo comparta en absoluto. Creo que en ciencia es necesario confrontar puntos de vista. También creo, tal y como he empezado diciendo, que hay que hacerlo siempre mirando el impacto que la discusión tiene en las familias. Aún somos eficaces ignorantes en muchas cosas, lo interesante es intentar entender el por qué.

PD: está es la Cara A, objetiva en la medida de lo posible y un resumen. Vamos que no me mojo (again). Pero la cara B va en el próximo post. Ahí me empapo.

PD2: Creo que la etiqueta es el gran problema y el modelo diagnóstico vía DSM-V. Esa herramienta, aunque se actualice, va estando caducada, en mi opinión.

jueves, 1 de marzo de 2018

Acreditaciones, pires y otras bestias

La situación actual en la neuropsicología es un tanto curiosa. Si la miramos desde fuera, tenemos el pequeño problema de que aún nos toca tratar de demostrar que un neuropsicólogo puede ser útil en diferentes ámbitos de trabajo. Desde en los hospitales (donde los neuropsicólogos suelen ser personas vinculadas a ensayos clínicos o proyectos de investigación) a las escuelas. En todos lados parece empieza a verse que la figura del neuropsicólogo es importante para lograr unos mejores resultados de los diferentes abordajes que se hacen en adultos con daño o niños con trastornos del neurodesarrollo por poner ejemplos. Incluso me atrevería a decir, fundamentales para la detección y buena descripción de diversas alteraciones de la función cognitiva, de nuevo a todas las edades. Y aún así, encontramos muchas resistencias, como digo, desde fuera.

Cuesta que muchos profesionales entiendan la perspectiva desde la que trabajamos los neuropsicólogos y caemos irremediablemente en el saco de las "neuromodas", que ahora tan frecuentemente nos encontramos. Pero no es mi intención aquí hablar de lo que desde fuera se piensa de la disciplina (para eso ya tenéis este post de "la neuropsicología no existe"). No, este post va sobre algo muy curioso. Lo que va a ocupar el tema de hoy es lo que se se piensa desde dentro de la propia psicología. Donde tenemos un espectáculo que roza lo vergonzoso. ¿Qué necesito para ser neuropsicólogo?. Y depende de a que psicólogo le preguntes, te dirá una cosa u otra. 

La era de los títulos habilitantes

Cuando entramos en tratar de definir que es necesario para ser neuropsicólogo lo primero que nos podemos encontrar es a alguien que nos enumera una serie de títulos que son imprescindibles para  serlo. A mi juicio, mal empezamos si lo reducimos a unos títulos, pero voy a tratar de desmenuzar algunos de esos títulos, ya que esto empieza a parecerse demasiado al modo Pokemon ("hazte con todos"...).

El primer lugar tenemos en Máster de Psicología General Sanitaria. Este máster tiene la cualidad de ser necesario para el ejercicio cómo psicólogo sanitario en el ámbito privado. Se que esto puede ya de por si se algo cuestionable desde ciertos puntos de vista, pero es que ni me voy a molestar en detenerme en esto. Mi pregunta es si el título en cuestión sería necesario para ser neuropsicólogo. Y claro, el problema principal de este título es que aporta prácticamente cero conocimientos de neuropsicología. Es un título habilitante para el ejercicio de la profesión, pero hay un curioso problema si un título que habilita no aporta nada en la formación. Es bastante probable que no pudiéramos diferenciar entre un neuropsicólogo que tenga este título y no lo tenga a nivel profesional y de conocimiento (si acaso en la cara que se le habrá quedado por tirar un año de su vida haciendo un refrito de la carrera).

Está es la mejor imagen para definir el MPGS. Es una tremenda irresponsabilidad plantear un máster habilitante sin tener en cuenta la demanda que el mismo tendrá, dejando alumnos fuera cada año y haciendo que sea más fácil estudiarlo si tienes dinero (privada). Y del contenido, ya digo, para preguntarse realmente en que estaban pensando (o en quienes no, ¿verdad?).

En segundo lugar, tenemos los postgrados de neuropsicología. En si, tiene toda la lógica que para ser neuropsicólogo tengas que hacer un postgrado, pero el problema radica en que no hay una relación inversa, es decir: Por hacer un postgrado en neuropsicología, no eres neuropsicólogo. Ni mucho menos. El primer problema es por una falta de regulación en lo que se enseña y como se enseña en muchos títulos propios. El segundo problema son las limitaciones que muchas tienen a nivel de horas de práctica, que es donde se forma un neuropsicólogo. Pocos postgrados hay (y existen, ojo) que cumplan más de 500 horas de prácticas.Viendo pacientes, entendiendo como se trabaja con ellos. Es ahí donde se aprende. Un post-grado es necesario pero no suficiente (por si necesitamos más específicación). Es importante entender esto, porque, o se regula correctamente en salvaje mundo de los postgrados, o se debe poner algo por encima que regule la calidad profesional. De eso hablaremos más adelante.

La vía PIR

Por otro lado, tenemos la reclamación que se realiza desde la ANPIR (Asociación Nacional de Psicólogos Clínicos y Residentes), que recientemente ha planteado como vía única para la especialización de la neuropsicología la realización de PIR. Es decir, para ser neuropsicólogo, uno necesita haber pasado la oposición y haber hecho los 4 años de residencia como psicólogo clínico en un hospital. Sin embargo esto presenta una serie de problemas. Por un lado, en esos 4 años el tiempo destinado a la neuropsicología es bastante corto (a veces nulo...). Por otro lado, la figura del neuropsicólogo no está reconocida oficialmente en los hospitales, y por tanto las personas que formarían a esos futuros neuropsicólogos serían Psicólogos clínicos con un Post-grado en neuropsicología, lo que se conoce como psicólogos clínicos expertos en neuropsicología. Y si tenéis buena memoria, hace un sólo párrafo ya hem comentado que un postgrado sigue siendo insuficiente para considerar a alguien neuropsicólogo (otro error de esta alternativa por vía PIR).

Otro problema es la saturación del propio sistema sanitario público. Por más que nos empeñemos en negarlo, la fata de medios de tremenda y los profesionales que allí están se tienen que matar para dar la atención lo más adecuada posible dentro de esas limitaciones. Pasa con la insuficiente rehabilitación que se da, pasa con el tiempo que se tiene para cada paciente. ¿De verdad es recomendable basar toda la formación en neuropsicología en un sistema que tiene estas limitaciones?.  Diversificar sería lo mínimo...

Simplemente, convertir el PIR en un título habilitante sin tener la capacidad formativa suficiente, implicaría supeditar un título a la calidad del conocimiento del profesional (Muy parecido a lo que pasa con el MPGS cuando lo enfocamos a la neuropsicología). Y las variaciones del PIR (NIR, o un NPIR con dos años de rotación en neuro) requieren de un cambio tan profundo en el sistema sanitario con respecto a como es tratada la neuropsicología que lo mismo antes de definir vías o títulos, deberíamos plantearnos que competencias debe poseer una persona para que sea neuropsicóloga y no desprestigie a la profesión y eso afecte a los pacientes. Y en base a eso, ver cómo articular y dónde hacerlo.

Queda un último punto, que sería el famoso punto legal. Es decir, la ley ampara esa vía PIR como la vía para especialización que está vigente en nuestro país. Yo lamento decir que en este caso, antes que plegar la formación de nuestra profesión a una ley que se originó sin tenernos en cuenta, deberíamos plantear que esa ley se pliegue ante la formación adecuada que debemos de tener. Es una excusa mediocre, interesada y que parece el último argumento al que recurrir cuando se dice lo mismo que en estos dos últimos párrafos: El PIR a día de hoy no está preparado para formar neuropsicólogos. 


¿Pero es psicología Clínica o no?

Un problema que parece que tenemos que resolver y debatir cuando nos sentamos a hablar sobre la neuropsicología es irnos incluso más a la base. ¿Es la neuropsicología una rama de la psicología clínica?¿Es independiente?. Claro, aquí viene uno de los problemas que estamos teniendo a la hora de plantear una respuesta a la formación que debe tener un neuropsicólogo. Al considerarlo como parte de la psicología clínica, su itinerario termina cargado de las titulaciones que necesitamos para la psicología clínica o sanitaria. Aunque, como ya he dicho antes, poco o nada tengan que ver en sus contenidos. 

La neuropsicología a día de hoy tiene un cuerpo teórico y práctico tan grande como la propia psicología clínica, y en una constante expansión, Tanto que prácticamente hace falta una dedicación casi completa a ella. Tiene tantas posibles ramas y subdivisiones como la propia psicología clínica, lo que nos habla de diferentes subdivisiones, o maestrías dentro de una especialidad. Lo que esto nos está diciendo es que, realmente, es una especialidad como la copa de un pino, y con unas competencias que pueden separar completamente las dos profesiones. ¿Cómo puede pedirse entonces que tengan itinerarios tan comunes?. ¿Preferimos un señor que lo haga las dos cosas y no sepa de una de ellas?¿Lo equilibramos para que sepa un poco de las dos?. ¿Y que pasa cuando profundizamos?.

¿Se trata de considerar al psicólogo clínico como un hombre orquesta que lo puede hacer todo?¿Es tal vez hora de plantear que hay que dividir las competencias de la psicología clínica y la neuropsicología clínica porque así habrá dos especialistas que traten bien esas ramas en lugar de uno que no puede abarcarlo todo?. 

Dentro de la neuropsicología hay enormes campos aplicados, algunos ya claramente definidos (Neuropsicología en daño cerebral adquirido, neuropsicología infantil o del neurodesarrollo, neuropsicología en demencias). Otros campos a nivel más teórico que se van abriendo, y todo eso conforma una propia rama dentro de la psicología en general. Más que anda porque está rama, al ritmo que vamos, va a ser más grande que el propio árbol de la psicología clínica donde la quieren encajar por narices. Pero vuelvo a intentar terminar con la pregunta que abre este post: ¿Qué necesito entonces para ser neuropsicólogo?. Es tan simple que lo mismo hasta hay represalias por esto: Saber neuropsicología. Y eso, tarda bastante más que post-grado. 

La acreditación de competencias

Es evidente que no todo va a ser criticar y que hay que plantear alguna alternativa para decidir quien puede o no ejercer como neuropsicólogo. Saliéndonos de la obsesión de títulos habilitantes (es decir, con hacer el título, ya vale para ejercer, sea lo que sea lo que se haga), es más positivo (y mientras no se cambien ciertas cosas como ya se dijo anteriormente), plantear que haya un comité que valore las compentencias de la persona que aspira a ser neuropsicólogo y que cuente con un mínimo necesario al que ajustarse. Esto es lo que viene a hacer la acreditación ha creado la Comisión de Acreditación Nacional en Psicología, a la que se adhiere el Colegio Oficial de Psicólogos y que está basada no en un criterio absurdo o azaroso, sino en lo que diferentes sociedades de neuropsicología en España han estructurado.

El país de la titulitis...

No te dicen cuál máster debes hacer. Ni que hay un título único que te habilita. Solo te dicen lo que debes acreditar qué sabes. Que has estado X horas de prácticas mínimas con pacientes y que has recibido una formación teórica mínima. Que reúnes la experiencia necesaria para poder ejercer como neuropsicólogo. Y es eso lo que se debería de pedir en lugar de llenarnos la boca con títulos. Es evidente que la acreditación tampoco es perfecta, que se le pueden hacer muchas modificaciones y que aún quedan lagunas con respecto a quien acredita y como (y con ello un miedo a que se convierta en un coladero), pero lo que no se puede poner en duda es lo que a acredita: 4 años de trabajo opráctica supervisada con pacientes que necesitan neuropsicología y X horas de formación teórica.

 Y desde luego, yo si tuviera que llevar a un familiar mio a un neuropsicólogo, preferiría que me demostrara esa experiencia y no que me sacará 40 títulos sin que hubiera visto un paciente con las necesidades que tenía ese familiar mio. Tan simple que parece absurdo está guerra de títulos. Salvo, que haya otros intereses de por medio, claro está. Seguramente bastante distantes del bienestar del paciente.

PD: Es una opinión. Mi opinión. Se podrá estar a favor o en contra, pero sería interesante que si a alguien le da por debatir, desmonte mi argumentación, no se lie a decirme no se que de leyes. Yo no se de leyes, yo se de neuropsicología y formación para ser neuropsicólogo. Si la ley no sabe, la ley habrá que cambiarla. 

PD2: Y eso, que ahora si que voy a hacer muchos amigos nuevos.

PD3: mmmm lo de que yo no me mojaba... ya tal...

PD4: No estoy de acuerdo con el lema ese que voy viendo en muchas camisetas por la facultad que dice "No PIR, no Party".