Encajando el lenguaje en el cerebro

Un día normal y corriente del año 2010. Cuatro o cinco alumnos de prácticas de neuropsicología clínica, con sus batas blancas (algunas dos tallas más grandes de la cuenta, lo que daba un aspecto gracioso a más de uno) se dedicaban a organizar papeles, mover historiales, o simplemente, hablar. Y allí surgió un tema bastante curioso. Las Afasias. Un compañero, extremadamente literal, hinchó el pecho y sentenció:

- Aquí no hay más que hablar, o tienes una Afasia de Broca, porque se te fastidia el área de Broca o tienes una Afasia de Wernicke porque se te fastidia el área de Wernicke -. El tono era tan autoritario que parecía que estuviéramos hablando con la reencarnación del mismísimo Paul Broca. Hubo un cierto silencio, supongo que la mayoría tratábamos de recordar lo que nos habían contando sobre las bases cerebrales del lenguaje o sobre modelos aplicables a nivel clínico de como funcionaba el lenguaje. Pero no había nada. Aún así, me acordé de otro tipo de Afasia.

- Bueno... y la de conducción, ¿no? - le dije con cierto todo de "ahí la llevas chaval, por bocazas" - el fascículo arqueado conecta ambas estructuras así que... no es todo tan simple como te parece -. Hubiera estado genial que en ese momento, hubiera pasado por ahí alguien que me hubiera dicho eso exactamente a mi. "No es todo tan fácil como te parece chaval". Simplemente, no teníamos ni idea de lo que era una Afasia. El problema es cuando te das cuenta que en 2018, hay gente que sigue pensando así.

La Afasia en un cuadro

El módulo de Afasias que ha impartido Jose María Ruíz Sanchez de León este fin de semana en el máster ha arrojado bastantes ideas muy interesantes sobre el lenguaje como proceso y la neuropsicología como disciplina clínica. Pero todo empieza con una idea un tanto inquietante, al menos para mi que con los años, me he ido especializando en las Afasias. En la mayoría de los casos, los neuropsicólogos evitan entrar en profundidad en el lenguaje. Esto lo podemos enfocar desde varios niveles.

A nivel universitario, cuando se aborda la neuropsicología, mientras que en muchas funciones cognitivas se abordan modelos que pueden ser relativamente aplicables a la clínica y basados en ciertos procesos (pongamos la memoria con los niveles de procesamiento de Craik y Lockhart o la atención con el modelo de Solhberg y Mateer), en el lenguaje tenemos un modelo de diagnóstico sindrómico. La famosa tabla que, con suerte, nos indica como mínimo 7 tipos de Afasias y las claves para diferenciarlas según 4 componentes (Expresión, comprensión, denominación y comprensión). Se añade en ese cuadro, para ayudar, el estado de la escritura y la lectura. Es tan simple que en una hora de clase lo tenemos ventilado.

Un ejemplo de los muchos cuadros que podemos encontrar con este modelo diagnóstico, que puede tener perfectamentee 50 años.

A nivel clínico, cuando ya ejercemos, valoramos mucho las pruebas rápidas y fáciles de administrar. Muchas veces no tenemos tiempo (según en que ámbitos) para valorar. Y claro, la tabla de Afasias es treméndamente útil para ir directo a meter al paciente en su tipo de Afasia. Vamos, tan simple que en un ratito lo podemos tener diagnósticado. Pero claro, el problema, es que el lenguaje es de todo menos simple.

Como decía, esta es la idea simplificada. Tenemos un modelo, tenemos una prueba para discriminar entre los diferentes síndromes Afásicos y una tabla muy cuca para hacer el diagnóstico diferencial. Pero se queda corto.

Basta con conocer a dos personas con el mismo diagnóstico (una Afasia de Broca) para darnos cuenta de que prácticamente no van a tener nada que ver. Basta con saber que, aunque este tipo de etiquetas puedan ser útiles en otros ámbitos, a nosotros (neuropsicólogos) no nos va a permitir lo que más nos importa: Saber que tenemos que rehabilitar en ese lenguaje. Pero en este punto, muchas veces nos paramos. Y cuando nos paramos en este cuadro, quedamos un tanto retratados como profesionales, sabiendo que fuera de nuestro marco (teórico, no del cuadro) hay mucha información. Por eso decía yo que un módulo como este es necesario para cualquier neuropsicólogo que quiera dedicarse al lenguaje (y deberían ser todos, sinceramente), porque da un paso más.

El lenguaje como proceso

Como decía, el modelo anterior no se plateaba el motivo de las cosas (bastante era para la época en la que se gestó). El porqué no se puede hablar o porqué no se puede escribir. De hecho, el ponente del módulo nos animó desde el inicio a que nos hiciéramos esa pregunta, el porqué de las cosas (¿Por qué el área de Broca está tan cerca de las áreas motoras?, concretamente). Y supongo que preguntándose cosas como esa fue como Ellis y Young generaron un modelo cognitivo del lenguaje.

Simplemente, se trató de comprender los diferentes procesos y fases que podían ocurrir en cada uno de los componentes que teníamos del lenguaje, entendiéndolo como fases o como una cascada, cuyo eje central es ese almacén semántico que todos generamos prácticamente desde el primer día de nuestra vida. Bien sea para comprender eventos del mundo (en este caso linguísticos) o bien sea para expresar nuestras ideas de forma verbal.

Lo interesante de este modelo no es que el hecho de decir "mira como funciona el lenguaje, ya te puedo rellenar una asignatura de 6 créditos", sino que se pueden disociar diferentes alteraciones dentro de la producción  o de la comprensión, establecer una relación entre diferentes errores y el proceso en cuestión dañado y, lo más importante, guiarnos para adecuar nuestra intervención. Casi nada. Pero claro, yo no voy a entrar a explicar el modelo, aunque si os dejo aquí algo que os puede servir para entenderlo.

En este gif podemos como diferentes partes de un modelo final, que si nos presentan del tirón nos puede parecer monstruoso, conforman muchos de los procesos que componen el lenguaje.

Pero claro, hay cosas que a uno le plantean dudas o cosas que parecen no entrar dentro de este modelo. También en cierto modo porque este modelo tiene también sus 20 años. Han pasado muchas cosas en la neurociencia, y existen muchas técnicas nuevas que nos permiten intentar plantearnos si podemos cumplir el modelo que se suele señalar como necesario para los modelos cognitivos: El de isomorfismo.

El lenguaje en el cerebro

Decía Javier Tirapu hace poco en la X Jornada del CNC que un modelo adecuado de las funciones ejecutivas debía tener componentes disociables, un sustrato también disociable y una prueba que pudiera permitirnos medir ese componente o proceso. Y así presentaba su modelo de funciones ejecutivas (aquí una pequeña reminiscencia de ese día del CNC). Pero con el lenguaje lo tenemos difícil. El lenguaje está en todo el cerebro. Habría que preguntarse el motivo (como nos nos dice nuestro ponente). Y a mi el único que se me ocurre es que seguramente al ser una función que evolutivamente es más nueva (o de las más nuevas), ha aprovechado estructuras preexistentes que se han especializado (Broca como especialización de la corteza precentral, Wernicke como especialización de la corteza auditiva primaria... quien sabe).

Sea como sea, el modelo anatómico lesional se ha ido quedando corto, en gran parte por la cantidad de técnicas que nos han permitido ver la sustancia blanca (El tensor de difusión de imagen) o activar o desactivar zonas (Estimulación Magnética Transcraneal) o los avances de la cirugía cerebral con paciente despierto. Y ello nos lleva, por resumir a un modelo de doble ruta desarrollado en 2004 y ampliado en 2013. La imagen la tenéis aquí, así como la posible relación con difernetes procesos del lenguaje. Pero ojo, no es una correlación perfecta, no es algo directo. Bien lo decía Jose María Ruíz durante el módulo, son dos niveles de análisis diferentes y difíciles de casar.

Aquí tenéis un poco las ideas que algunos artículos hablan sobre estructuras y relaciones con procesos del lenguaje. Es interesante pensar que, aunque no haya una relación directa entre modelos cognitivos y lenguaje, es muy posible que haya algo más específico en el cerebro para cada proceso. Pero mi impresión, es que todo participa, aunque tiene diferentes pesos en es participación. Por eso, cuando tenemos ciertos tipos de afasia, las pérdidas son parciales y no completas de ciertas funciones.

Nos quedamos con esta idea al menos. Una ruta superior, subléxica (dorsal) que parece más relacionada con la producción, gramática y repetición, y una ruta inferior, más ventral, más relacionada con la compresión de lenguaje. Sin embargo, en cuestión de tiempo seguramente tendré que borrar este post, porque esto últimamente avanza a toda velocidad, y lo que hoy se cree que se sabe, puede ser totalmente diferente dentro de un par de años.

¿Y todo esto quien lo trabaja?

Y claro, podría yo haber acabado el post aquí y haberme evitado decir nada más, pero ha surgido polémica sobre quien debe trabajar el lenguaje. Y la respuesta para mi se antoja tal vez simple conforme más tiempo llevo en esto: El que sepa como. Yo, personalmente he perdido la confianza en los títulos en neuropsicología (en otras disciplinas, no lo se). Hay títulos habilitantes que no forman, hay títulos de post-grado que tienen te dicen que son de neuropsicología clínica y no te enseñan absolutamente nada que no sea pura investigación. Y con esta pérdida de fe, pues mucho me planteo que habrá que empezar a mirar por competencias más que por titulación.

Claro, todo esto puede venir a raíz de la polémica surgida sobre si es el logopeda o el neuropsicólogo el que trabaja el lenguaje. Y bueno, también la respuesta es fácil: si el lenguaje lo es todo, tan complejo, no creo que un solo profesional esté preparado para trabajarlo. Si creo que debe haber acuerdos y participación conjunta. Y de paso, aprender unos de otro.

Mientras unos se desgañitan por delimitar... otros sin evidencia se ponen a tratar (refrán popular...)

Pero cuando digo que debe trabajar quien sabe, lo digo porque hay mucha gente que realmente no sabe, tanto en logopedia como en neuropsicología. Y si ya es desastroso para una persona el no poder hablar o comunicarse, más desastroso es tener un profesional delante que se escuda en su título en lugar de admitir sus limitaciones. Y creo que, un buen conocimiento de como funciona el lenguaje es la clave para poder tratarlo,  y cursos como este que hemos recibido unos cuantos afortunados en el máster son indispensables. Aquél que trata sin un modelo previo, puede acertar o no, como el que mata un mosquito de una pedrada después de tirar 40 veces. El problema es que mientras uno acierta, el paciente pierde tiempo de recuperación, gasta dinero y lo que a veces se olvida, un tiempo precioso los primeros meses en los que el cerebro está algo más predispuesto a verse modificado.

A fin de cuentas, el lenguaje no es de nadie (si acaso, del paciente), por lo que, lo que importa es aceptar que nadie lo sabe todo, y que a veces, entre 4 ojos (o dos cerebros) se puede ver más que yendo uno en solitario. Y que verán aún más lejos si vienen desde perspectivas diferentes.

PD: Supongo que igual que echo de menos una formación más específica del lenguaje, también echo de menos una formación en ética profesional para que personas que tienen poca idea o llegan poco tiempo no se pongan delante de pacientes en solitario o a dar clase.

PD2: Es una pena que cursos como este módulo de lenguaje sean una expceción y no la normal. Vamos, una pena no, un problema a nivel de disciplina.

PD3: ¿Ocipotofrontal es una pseudopalabra?. Pregunta de examen.

PD4: Que te hagan pensar, hoy en día, es para dar las gracias.