Fluencia, fluidez y denominación

- Sólo hay dos tipos - volvió a señalar mi compañera en el papel - Afasia progresiva primaria y demencia semántica -. Volví a mirar de nuevo el cuadro y me quedé pensativo. Había sido un fin de semana bastante largo, pero tras 12 horas de autobús en sólo 2 días, había tenido tiempo de sobra para leer y leer ideas actuales sobre la afasia progresiva primaria. Y no me terminaba de cuadrar que sólo hubiera dos tipos.

- En realidad, existe un subtipo logopénico y otro llamado "no fluente" - refería, recordando un powertpoint bastante completo que había encontrado. La palabra logopénica, como siempre que la digo, provocó cierta sorpresa (¿De dónde has sacado este tío ese nombre?). Pese a que lo lógico cuando se está de prácticas en un sitio es estar callado atendiendo, no pude evitar ir un poco más allá. - De hecho, creo que la paciente que tenemos ahora sería un tipo logopénico, según criterios -.

Lo cierto es que cuando hablamos de las afasias progresivas primarias, como ya dije en alguna que otra ocasión en este blog (aquí) lo que tenemos es un cambio constante de nombres, clasificaciones y detalles. Y lo es porque cada vez que se va conociendo más algo (el cerebro o sus alteraciones) se van disponiendo de más (o diferentes) puntos de corte para clasificar las cosas. Mi compañera se quedó pensando, pues como nos pasa a todos (a mi el primero) es difícil salirse de lo que habitualmente usas.

- No se, si no es demencia semántica, es no fluente - me volvió a contestar. Volví a tratar de hacer un esfuerzo por juntar informaciones que me permitieran disociar la variante no fluente de la logopénica, pero era imposible organizar tanto caos. Cuando me había pedido un resumen de un artículo del año 2005 que hablaba sobre afasias progresivas primarias, nadie se había esperado que profundizara tanto como para hablar de nuevas clasificaciones, pero había sido en demasiado poco tiempo. Sin ánimo de pecar de prepotente (¡qué sólo llevaba dos semanas allí!) preferí callarme, pero me sorprendió bastante que una semana y poco después, otra compañera viniera a explícarme que había un nuevo subtipo, el logopénico.

Pero, ¿Qué hace falta para poder disociar entidades diagnósticas?, ¿Pasa igual con los términos que usamos en clínica en el día a día?. Yo siempre sigo una máxima (hartamente repetida en este blog), sí dos cosas no son lo mismo y se pueden verse afectadas de forma separada, ¿Por qué llamarlas igual?.

Fluidez verbal

               El primer término de hoy es bastante simple y harto conocido por todo el mundo, la fluidez verbal. Una persona que consideramos que tiene fluidez verbal alta es una persona con cierta capacidad para el manejo del lenguaje, para construir un discurso de manera más que adecuada, organizada... lo que se conoce como un gran orador. Es cierto que hay grandes oradores que no dicen nada (políticos, comúnmente) cuya fluidez no está entre dicho aunque el contenido de su discurso sea nulo. Pero el problema llega cuando queremos considerar que alguien no tiene una fluidez verbal adecuada. ¿En qué nos basamos?. Voy a dar un par de ideas sabiendo que seguramente, me dejaré cosas.

Una situación donde podemos observar la fluidez verbal es un debate, donde aunque las ideas están mas o menos claras, la persona debe poder argumentar su punto de vista en contraposición al de otro. Por desgracia, en política nacional, a veces hay debates donde las personas implicadas no se argumenta, sino que solo sueltan su mitin. Suena más a memoria que a fluidez verbal.

                    Lo primero de todo, una persona con dificultades en la fluidez verbal no se expresa igual que una persona que no tiene este tipo de dificultades, el problema realmente es escarbar un poco más profundo  y sabes "por qué una persona tiene dificultades en su fluidez verbal", dado que hay muchas causas. Por ejemplo, una persona puede tener un problema de fluidez verbal debido a un problema de apraxia del habla. Lógica aplastante: Si una persona no puede articular los movimientos de su boca correctamente para hablar, difícilmente tendrá un discurso correcto y una fluidez correcta. Este patrón es bastante típico de pacientes que tienen afectación del área de Broca y adyacentes. Conclusión: No tiene fluidez porque no puede articular.

En la apraxia del habla, por definición, se afecta la secuenciación consciente de los movimientos de la boca, de forma que no se logra colocar de forma correcta para emitir los sonidos. Esto provoca que la persona no pueda hablar, aunque sepa que decir.

                   En segundo lugar, podemos encontrarnos otra alteración del lenguaje que puede afectar a la fluidez verbal. El agramatismo. En este sentido, la afectación de ciertas estructuras cerebrales puede provocar que la persona no sea capaz de componer gramaticalmente las frases, por lo tanto, su fluidez verbal se ve afectada. El agramatismo es uno de los componentes que nos podemos encontrar dentro de la Afasia de Broca (no fluente). Muchas veces nos lo encontramos con una apraxia del habla, en muchos otros casos no, ya que como pasa muchas veces, resulta raro encontrar afectaciones puramente aisladas. Aún así, me sirve como ejemplo de una segunda forma de ver afectada nuestra fluidez verbal. Conclusión: No tiene fluidez porque no puede construir frases (recordar que hay diversos grados de gravedad, pudiendo no construir nada, u omitir conectores, o no conjugar verbos...).

En el agramatismo, tenemos problemas para crear construcciones sintácticas (y para entenderlas), de manera que la fluidez verbal es escasa por falta de producción, por pobreza en las construcciones o las paradas necesarias para construir, ya dependiendo del grado de alteración que se presente. Se podría pensar que ahora mismo, aun sabiendo palabras en Japonés, nuestra fluidez sería bastante baja por las dificultades en la gramática.

                      En tercer lugar, existen personas con problemas en el acceso léxico. Es decir, no localiza las palabras (como ya dijimos aquí, hay muchas formas de entender esa "anomia"). Por ello, el discurso de la palabra se ve muy alterado. Una persona a la que le quitamos de manera selectiva palabras no logra tener la fluidez verbal que debería, aunque dependiendo de la gravedad de la anomia se podrá compensar más o menos con sinónimos o "circunloquiando". Este punto es interesante, ya que la fluidez verbal de esta persona no está afectada porque no pueda articular palabras o no tenga gramática, sino simplemente porque se tiene que parar cada dos por tres a "buscar" palabras.

la idea es que el acceso al léxico puede suponer una traba para tener una fluidez verbal, pero el acceso no es alto totalitario, sino que a través de ciertas modalidades o formas, puede llegar la palabra. También con ciertas pistas. Y desde luego, no tiene porque haber el mismo grado de anomia en todas las categorías.

                        Desde luego se pueden encontrar muchas "causas" de un problema en la fluidez verbal (por ejemplo cuando nuestro "cerebro" nos manda palabras que nada tienen que ver con lo que queremos decir), pero me paro en este punto del acceso al léxico, pues me lleva al primer término que quiero diferenciar. La fluencia verbal.

Fluencia Verbal (evocación)

               Me parece curioso el uso indistinto que se hace entre fluencia verbal y fluidez verbal. Las pruebas de fluencia verbal suelen ser aquellas en las que se le pide a la persona que evoque todas las palabras que pueda en un minuto, bien sean que comiencen por una palabra (fluencia fonológica), dentro de una categoría (fluencia semántica) siendo el Gold Estándar la prueba conocida como "Cowat" o Control Oral Word Association Test. Y a partir de aquí ya podéis empezar a soltarme palos. La fluencia verbal o evocación de palabras no siempre tiene relación con los problemas en fluidez verbal. Pero para ello necesitaríamos encontrar una doble disociación: Fluidez afectada sin que lo esté la fluencia (o evocación) y viceversa. ¿Se puede?.

Esta es al menos la prueba que yo suelo usar frecuentemente para valorar la fluidez la fluencia o evocación categorial.

                 En un primer punto me parece interesante hablar de una distinción dentro del FAS o Cowat. No es lo mismo la cantidad de palabras que se evocan los primeros 30 segundos que los 30 últimos. Y esto es más importante de lo que parece. Principalmente, los procesos cognitivos que entran en juego van variando conforme se realiza la tarea, aumentando las demandas en memoria de trabajo y control inhibitorio según aumenta la prueba (no lo digo yo, lo esbozan aquí), planteándose estudiar la propia prueba como dos mitades bastante diferentes para encontrar "alteraciones diferentes". Sea como sea, lo que parece claro es que podemos mantener conversaciones largas sin que eso aumente la demanda cognitiva: No hay problemas en repetir palabras cuando hablamos. En el caso de la Fluencia verbal, si hay que controlar esto. Sigo.

Con la fluidez verbal y la fluencia (evocación) pasa como en esta imagen. Pueden parecer casi iguales si solo las miramos por encima, pero los procesos que están detrás (cualidades) son muy diferentes.

                  En segundo lugar, si parece que los procesos son diferentes a la hora de construir lenguaje que a la hora de evocar palabras (fluencia) ¿pueden estar afectados unos sin los otros?. La respuesta se antoja fácil nada más que atendiendo al punto anterior: la fluidez verbal puede estar alterada sin que lo esté la evocación (fluencia) de palabras, pero existe el caso en el que la fluidez verbal (habla, el discurso) puede ser correcta y encontrarnos con una más que pobre evocación de palabras. Esta idea se plantea en uno de los manuales de Afasia más "socorridos" (Aquí) llegando incluso a decir que la propia evocación es tan dependiente de otros procesos que podría no ser ni valida para el diagnóstico de anomia (pag 51, punto 4). Si con los libros no es suficiente, hay casos en los que pacientes ante la idea de evocar palabras se quedan completamente bloqueados (en especial en evocación semánticos) usando luego palabras correspondientes a esas categorías en su lenguaje "espontáneo" con la famosa frase "anda que... ahora voy y si digo animales".

                      Es de lógica que existe una correlación entre el nivel de fluencia (evocación) y la fluidez, pero no parecen ser lo mismo ni  parece muy lógico usar el mismo término para ambas. Por si fuera poco, también tenemos que hablar de otro concepto, que por suerte si está bien diferenciado, la denominación.

Denominación

                  Los argumentos contraintuitivos son algo difíciles siempre de sostener, y resulta contraintuitivo que alguien pueda hablar de forma fluida, pero no pueda evocar palabras o al revés. También resulta difícil pensar en personas que si pueden evocar palabras, pero no puede denominar objetos. Y esos casos existen. Es decir, la persona puede generar muchas palabras, pero ante una imagen, no es capaz de decirnos de que palabra se trata.

Una prueba simple el test de denominación de Boston... cuando se acierta claro. Se enseñan imágenes y se pide al paciente que indique el nombre del objeto. Podemos dar varias pistas, tanto fonéticas (inicio de la palabra "ca") como semántica ("sirve para dormir"), ello nos puede dar idea de por qué motivo la palabra no es emitida de forma espontánea.

                 El Gold Standard en este caso es el test de denominación de Boston, con 60 dibujos que uno tiene que denominar. Y existen casos donde por ejemplo una persona no presenta un habla fluida por dificultad para acceder a palabras, pero esto no ocurre cuando toca denominar la palabra aislada con un dibujo. Esto de nuevo me recuerda a cierta "dualidad" en lo referente al lenguaje, con la existencia de procesos mas automáticos, mezclados con procesos más conscientes. Es algo fácil de ver en cuanto tienes contacto con pacientes con afasia y te llevas sorpresas como que no pueden decir plátano y en su frustración te dicen "menuda mierda el puñetero plátano" de manera perfecta.

                 Sea como sea, si uno se para a buscar estudios sobre evocación categorial, muchísimos de ellos lo llaman "fluidez verbal", dando lugar a una imprecisión notable e importante.  Por un lado a nivel clínico (induce al error entre profesionales, que pueden interpretar que la persona habla fluidamente, cuando lo que hace es evocar) y por otro a nivel de disciplina (si cada uno llama a las cosas como le da la gana, desde fuera no se ve coherencia ni estructura, y se genera un menosprecio y sensación de falta de evidencia científica), así que sería recomendable que como profesionales, tratásemos de delimitar este tipo de conceptos de la forma más clara posible en nuestra actividad diaria.

PD: Acepto críticas, por supuesto XD