Exploración de la atención

- ¿Qué va antes? ¿Atención sostenida o selectiva? - preguntó mi compañero. Yo me quede mirándolo con cierta sorpresa. No se si debía llevar 7 u 8 meses de prácticas y a todas luces era raro que no supiera ya un modelo de atención tan conocido como este. Yo ya lo tenía más que estudiado, así que contesté.

- La atención sostenida según el modelo va antes - Dije. Como cada vez que abría la boca, no tardó en llegar una réplica desde el otro lado de la sala.

- Te equivocas (qué feo empezar así una frase), no tiene sentido que la atención sostenida se adquiera antes que la atención selectiva, primero debes poder alternar entre estímulos, luego sostener la atención - dijo mi otro compañero. Me paré a pensar, porque no sonaba mal, la verdad. Dijera lo que dijera el famoso modelo, había que usar la lógica para comprender una función tan compleja. Pero el caso es que parecía más complicado atender a un estímulo y luego a otro que mantener la atención. Otra compañera, más experta en esos temas, comenzó a hablar.

- Otros compañeros directamente no diferencian entre atención sostenida y selectiva, pues una cosa implica a la otra. Pero según el modelo va antes la sostenida - Dijo ella. Presencié como mi anterior y "experto" compañero comenzaba a gritar para defender su punto de vista y como mi compañera se enzarzaba en una absurda disputa por convencerle. Como decía antes, la verdad es que me daba igual quien tuviera razón. Lo que me importaba era si esas dos entidades se podían valorar por separado. A fin de cuentas, lo que importa de un modelo teórico es que explique correctamente la realidad, y es en la clínica donde debe ponerse a prueba.

El modelo

          Mi intención de hoy es hablar de como valorar la atención en niños. Para ello, ya sabéis, lo primero, los hitos evolutivos. Hablar de un sostenimiento atencional deficitario a los 3 años es una soberana burrada, que encima he oído a veces ("su hijo tiene TDAH, si, se que no ha nacido, pero da muchas patadas en la barriga....). Lo segundo es tener claro que se quiere valorar.

         Los CRI (Clínicos Renegadores de la Investigación) suelen considerar que la valoración cualitativa se basa en... la experiencia acumulada de clínicos y más clínicos... supongo. Pero realmente se basa en un modelo que define la función. Un modelo (se espera) defina cada componente de forma independiente (porque si dos cosas son lo mismo, no tiene sentido llamarlo de forma diferente) y que pueda haber una disociación (Puede estar afectado uno y no otro). Bien. El problema es que no es tan fácil establecer un modelo de cada función cognitiva. Y no pasa día en que la puesta de largo de cada modelo (la práctica clínica) no de a entender que algo se puede mejorar. ¿A que viene este rollo?. Que aunque los CRI no se lo crean, existen múltiples modelos para valorar la misma función. Lo digo, porque yo voy a explicar el que conozco, pero no es el único.

Ahí tenéis esos dos modelos.Si os fijas bien, puede establecerse una relación entre los componentes de unos y de otros. Es lógico que haya parecidos, pero cada modelo pone el foco en cosas diferente. Objetivo: elegir el que más nos encaje, y sobretodo saber, que en un futuro, se mejorará y habrá que cambiarlo.

          Los señores Sholberg y Mateer decidieron definir la atención con un modelo atencional jerárquico, donde cada componente de la atención necesita del escalón más bajo para funcionar correctamente. Los señores Posner y Petersen crearon un modelo basado en tres componentes con una clara independencia en cuanto a la activación cerebral se refiere, e inclusive crearon una prueba informatizada (ANT, attentional network test) para medir las tres redes. Son un ejemplo de dos modelos. Por lo duro que es el ANT (muy monótono), para mi al final es mejor usar el modelo de Sholberg y Mateer (Aunque no os lo creais, yo he elegido, y los clínicos suelen elegir tras mucho leer, otros no se plantean la existencia de otros modelos de la función...). Y para ello, hay que saber como valorar cada componente.

La atención focalizada

       La base del modelo es la capacidad de focalizar la atención en una tarea concreta. Un niño que no focaliza la atención esta mirando a todo lo que se mueve y rara vez aguanta dos segundos en la tarea que le pedimos. No se trata de sostener la atención (algo más prolongado) sino de fijar la propia atención (tan simple como mirar lo que le indicamos). Hay mil formas de medirlo, claro está.

Basta con ver al propio niño nada más entrar en la consulta, pero pruebas como esta (Test de Caras) también ayudan. Saltarse items como en este ejemplo, o distraerse continuamente pueden ser indicadores. Pero claro, la prueba perfecta no existe ¿estamos seguros de que el niño percibe correctamente?. En este test atencional hay un papel perceptivo importante., por eso a veces...

Me gusta bastante esta prueba de la Exploración Neuropsicológica Infantil. La tarea es exactamente la misma (tacha algo) pero una es con dibujos (tacha los conejos más grandes) y otra con letras (tacha todas las X que tienen delante una A). Si hay mucha diferencia en la ejecución (como en el caso del ejemplo), podemos pensar que no es tanto la atención como otra función la que falla (¿veis que ha tachado menos conejos y algunos incluso mal? parece haber algo perceptivo)

La Atención sostenida

         Una vez podemos centrar la atención en algo, la cuestión está en sostener esta atención. Aquí tenemos el punto de mira del TDAH. Esta cualidad de la atención no es perfecta. Nadie puede sostener la atención hasta el infinito, sino que hay límites normales. Encima variables motivacionales juegan un papel exagerado en esto. Os pongo ejemplos:

La misma fluctuación que vimos antes en el caras (en rojo los errores), pero OJO!, hablamos de una fluctuación cuando la prueba es más larga, más dura, cuando estamos al inicio o final de la sesión. Sabemos que ha focalizado su atención pero... le dura poco la capacidad de mantenerla. La prueba es de memoria de trabajo, repetir digitos, y podemos creer que el fallo esta en su memoria, pero si puede repetirno el ensayo "e" y ha fallado antes, seguramente sea algo atencional.

En este ejemplo (en rojo los errores), si le pones dos veces seguidas el caras, el número de fallos aumenta al final. ¿Es sostenimiento atencional deficitario?. Posiblemente no, es que nos hemos pasado de bestias pidiendo tanto tiempo de sostenimiento. En pruebas más cortas si sería un indicador de fallo en el sostenimiento.

Este ejemplo es clarificador. La misma ejecución en la tarea de búsqueda de símbolos del WISC no significa lo mismo si ha sido nada más empezar, si es la segunda prueba que se pasa  o si ha sido tras 40 horas. El tercer caso corresponde a alguien que busca desesperadamente confirmar su idea predefinida de déficit en sostenimiento atencional y tras hora y media, lo encuentra (el niño esta muerto, claro).

Atención selectiva

                       Bien, los autores consideran que elegir entre un estímulo u otro esta por encima del sostenimiento. Es cuestionable, pues como decía mi compañero, ¿cómo voy a poder sostener la atención si no soy capaz de elegir a que atiendo?. Es lógico. Sin embargo, esa capacidad de selección requiere del control inhibitorio, algo más ejecutivo. Es decir, alguien puede tener sus sostenimiento bien, pero no ser capaz de ser selectivo (y repito, el sostenimiento estaría correcto de no tener ese problema). Podría decirse que esta capacidad ya entra dentro de la atención ejecutiva de Posner y Petersen. E incluso que sin ser capaz de sostener puede elegir donde atender (aunque dures poco). Vamos, que está por encima pero que lo mismo, podría ser otra cualidad diferente. Tras este rollazo... ejemplos:

Es elegir a que atender, claro está. Pero para eso hay algunos mecanismos ejecutivos dentro. La prueba Stroop podría perfectamente darnos información sobre la capacidad de atender al color y no a lo que escribe (pero necesitamos inhibicón), o en el caso de la prueba 5 dígitos (a la derecha) donde necesitaríamos también esa inhibición para atender al número de cifras de cada tarjeta en vez del al número que está dentro. Solapadas, vaya.

Atención alternante

             Bien, ya podemos seleccionar a que atender (una cosa si y otra no) pero ahora se trata de que cambiemos nuestro foco de atención de una cosa a la otra de forma continua. Es decir, mas control atencional. Algunos llamarían (yo entre ellos) a la atención selectiva como una "resistencia a la inteferencia" y a este tipo de atención a  una "flexibilidad" o capacidad de cambio. Las pruebas para valorarla pueden ser las siguientes.

Hay diferentes tareas que obligan a ir altenarnando la atención, pero como dije anteriormente, también eso implica flexibilidad. ¿O es lo mismo?. En el senderos se trata de unir los números alternando colores, por ejemplo. Encima eso implica cierta memoria de trabajo... eh... ¿modelos perfectos?. Ni en la pasarela.

Atención dividida

En este caso nos planteamos algo aún más difícil. Atender a dos cosas a la vez. Esto es, mantener la atención en dos sitios a la vez. El mejor paradigma para evaluar esto son las Dual task, pero son tan tremendamente difíciles que no terminan de convencerme si encuentro un fallo en su realización (a mi me cuesta incluso).

Es difícil, pero por ejemplo hacer un laberinto mientras que repiten una serie de dígitos es una forma de valorar esa atención dividida. Es estar a las dos cosas. Pero claro, esa tarea nos costaría prácticamente a todos.

           En definitiva, esta es una forma de valorar esos componentes de atención que indican en el modelo que he elegido (y que espero sea útil al que la lea). Sin embargo, ni es la única, ni es el único modelo. Supongo que hay que tener una mente abierta para verlo de esta manera. Un saludo!