Torre de Londres (II)

- ... por lo que el problema es más de tipo atencional que ejecutivo ¿os queda claro?- Preguntó la Neuropsicóloga con la que me tocaba rotar en ese momento. Acabamos de presenciar uno de los ejercicios de la Torre de Londres realizado por un niño con sospeche de déficit atencional. Todos los compañeros que rotábamos nos miramos unos a otros, sabiendo que ninguno habíamos sido capaces de ver la diferencia entre lo que sería un problema de función ejecutiva y atencional en esa prueba. Eran mis primeros meses de prácticas, allá por 2010.

- mmmm La verdad, o no lo entiendo, ¿cómo estamos seguros de que es una cosa y no la otra?-. Pregunté con cierto miedo.

- Bueno, tomad nota, esto no suele venir en los libros-. Sentenció.

Versión clínica.

      En el anterior post sobre esta prueba os comenté como se "pasaba" la Torre de Londres a nivel investigador. Está lo suficientemente reglado como para que casi leyendo el manual se pueda aprender. Pero en la clínica es algo más complicado. No basta con saber las normas de aplicación, ya que las generalidades que se permiten a la hora de publicar una investigación (esta prueba mide tal o cuál) no tienen mucho sentido cuando evaluamos a un solo paciente (En esta prueba ha fallado la función tal o cual). La clave del tratamiento está en ver lo que ha pasado durante la prueba, y no tanto en la puntuación, ya que esto se puede deber a muchos factores.

      La forma real de aprender a manejar cualquier instrumento es, sin duda alguna, en la práctica clínica. Se necesita una clara formación teórica para comprender las funciones (saberse al menos el nombre), pero es caso a caso como se aprende a discriminar donde está la causa del fallo en ejecución que vemos. Y en el caso infantil, más aun, donde no se trata sólo de ver de donde procede la causa del fallo, sino de ver si el fallo es relevante para esa edad. Aún así, trataré de dar algunas claves que yo suelo usar durante la ejecución. Por muy clínicos que nos pongamos, suele haber un modelo teórico detrás de la persona que evalúa, por lo que no hay que estar al 100% de acuerdo con mis aportaciones. Tras mucho leer y leer sobre función ejecutiva, me queda claro que casi hay tantos modelos como autores, y que la clínica también se ve afectada por eso. Aunque algunos no se lo crean.

¿Qué hay que descartar?.

     Recuerdo por encima. Hablamos de una prueba que plantea un objetivo: Colocar las fichas en nuestra torre igual que las ha colocado el experimentador en el menor número de movimientos posibles. Que tiene una posición inicial fija para todos los ejercicios, y que tiene su mayor complicación en el hecho de no poder coger dos fichas a la vez y que en cada uno de los palos cabe un número diferente. Implica, de nuevo planificar, y varios componentes que afectan a la planificación. Pero, no todos los problemas que vemos en la torre de londres tienen que ser debidos a un déficit en la planificación.

El objetivo es, desde una posición inicial, llegar a una objetivo. Pero con reglas.

     De inicio, aunque parezca algo para dar por sentado, lo primero que debemos tener claro es que el niño nos oye y el niño nos ve. Me ha pasado con varias pruebas en personas mayores, que tras una ejecución muy mala que me daba que pensar sobre su estado cognitivo, me confesaban "me he dejado las gafas en casa muchacho, no pasa nada, ¿no?". Me ahorro la respuesta.

     Descartada esa primera idea, es importante estar seguro de que el niño comprende mis instrucciones. Si el niño se lía a mover fichas por mover bien porque no ha entendido la tarea, bien porque no ha prestado atención, no estaré valorando la planificación. Da igual si hay que repetir 80 veces las instrucciones. No hacerlo es ensuciar la ejecución con otras variables. Si el niño presenta un déficit de comprensión, muchas de las tareas que tendrá delante las realizará de forma incorrecta, pero eso no implicará necesariamente que todas las funciones cognitivas implicadas estén afectadas. Hay que tratar de separarlo. Si hay dudas sobre la comprensión de órdenes, una prueba muy interesante es el Token test (ya hablaré más adelante de él).

     Si el mensaje ha llegado a donde tiene que llegar (sistemas sensoriales bien, comprensión correcta), podemos encontrarnos con que la respuesta del niño esté afectada por otras variables, a parte de lo que queremos valorar con la prueba. Por ejemplo, dificultades praxicas que le impidan manejar los materiales (por ejemplo, en casos de ELA donde había dificultades de coordinación motora de miembros superiores, nosotros mismos moviamos las fichas donde nos indicaban), o bien dificultades con las propias relaciones especiales (visoespacialidad) que puede hacer que la ejecución sea más lenta, más torpe o menos acertada. Si podemos descartar estas cosas (y alguna que seguro me dejaré) podemos tratar de valorar lo que os voy a indicar a continuación. Hay que recordar que la Torre de Londres, como casi cualquier prueba neuropsicológica, por si sola tiene dificultades para desentrañar el complejo conjunto de funciones que se ponen en marcha para su realización, por eso puede ser un punto de partida o un final, pero dificilmente una exploración completa.

¿Qué podemos valorar?

     Durante la ejecución de esta prueba hay varios aspectos que podemos observar y que nos pueden ser útiles:

Control Inhibitorio

     Para valorar el control inhibitorio basta con observar el tiempo que se toma para empezar. En los primeros ensayos, donde hacen falta pocos movimientos, puede pasar desapercibido, pero en el caso de problemas donde hacen falta más de 5 movimientos, muchas veces los inicios sin pensar, moviendo la primera ficha rápidamente nos pueden dar una idea de que hay ese problema en inhibición/control de impulso.

     Otro ejemplo son las violaciones de reglas. Si el paciente continuamente trata de sacar la ficha de debajo, o tiende a coger dos a la vez, pese a las advertencias, se evidencia una falta de resistencia a la respuesta preponderante. Todo esto es algo que  posteriormente se debería valorar con pruebas del tipo Go/ no Go o el test stroop para confirmar.

Es un ejemplo de déficit en control inhibitorio. No siempre que pasa eso es déficit, pero si ocurre por sistema desembocando en bloqueos, podemos sospechar de ello.

Flexibilidad cognitiva

     Sin entrar en la polémica de si puede haber control inhibitorio sin flexibilidad (algún día lo trataré), para ver la flexibilidad, hay que atender a que se hace cuando se está bloqueado. Si el paciente tiende a repetir una y otra vez el mismo patrón sin variarlo, volviendo al mismo punto cerrado, eso evidencia una cierta rigidez. Ello esta bastante relacionado con la búsqueda de posibilidades, pero se puede resumir con la incapacidad de variar el patrón de respuesta pese a ver que esté no da resultado, perseverando continúamente. Una prueba para corroborar, que al menos yo uso bastante, es la prueba Wisconsin, donde también está en juego la flexibilidad.

La perseveración de movimientos (repetir lo mismo una y otra vez, aunque no de resultado) es un indicador de déficit en la flexibilidad cognitiva.

Monitorización

     Monitorizar viene a ser como la capacidad de seguir acción durante su ejecución, para en un momento dado cambiar el plan que se ha decidido llevar a cabo si algo va mal. Un ejemplo de monitorización se ve cuando el niño realiza un movimiento erróneo,  y una vez realizado, se para y lo deshace.Eso nos indica que está siguiendo la acción.

La persona que monitoriza su acción, la guía de forma consciente, y cae rápido en la cuenta de que tiene que rectificar cuando se equivoca.

Previsión

     La previsión es la capacidad de anticipar un error. En este caso, la forma de valorarlo es estar atento al movimiento del niño, ya que si va a realizar un movimiento erróneo, pero en el transcurso del mismo, deja de hacerlo, podemos intuir que se está previendo que el movimiento va a suponer un fallo.

Una forma de comprobar la previsión es observar que se ve que un movimiento va a desembocar en fracaso. El paciente que se para en mitad de un movimiento y lo rectifica, está analizando las consecuencias de este. Esta previendo.

Planificación

     La realización de la tarea de forma correcta, haciendo el menos número de movimientos, implica planificar. Sin embargo, como se puede ver, esa planificación puede estar correcta, pero otros componentes (inhibición, o la previsión) puede estar afectando a que el plan se lleve a cabo correctamente. En muchos de los casos, repetir algún ejercicio que no haya estado correcto (o en el que haya habido muchos movimientos extra), pidiéndolo que se tome su tiempo para hacer los movimientos en su cabeza, nos puede ayudar a comprobar como está esa planificación. Hay que añadir que la memoria de trabajo puede estar afectada y provocar que no se planifique bien en ejercicios de muchos movimientos y sí en ejercicios de pocos. En casos donde la planificación no está correcta, encontramos una gran diferencia entre los primeros ejercicios (fáciles) y los últimos (difíciles). Pero ojo, no hay que olvidarse de la edad del niño.

Pérdida de objetivo

     La pérdida de objetivo tiene que ver principalmente con un problema atencional. El niño que realiza la prueba, sabiendo como va y lo que tiene que hacer, de repente se "despista" y deja de atender a su meta. En ese momento podemos ver movimientos innecesarios (como por ejemplo, poner 3 cubos en el palo final, como veis en la imagen). A nivel más global, vemos estas pérdidas de objetivo, o afectación atencional, cuando el niño nos hace algunos ejercicios bien y otros mal de misma dificultad (por ejemplo, hace los ejercicos 5,7 y 9 bien y 6 y 8 mal, siendo de dificultad similar). Esa fluctuación puede ser clave para discriminar un problema de planificación de uno atencional.

Esta posición muestra una pérdida de objetivo, dado que no tiene sentido alguno colocar 3 figuras en el mismo palo. Es perder un movimiento de forma innecesaria

     Resumiendo, estos son algunos de los componentes que podemos ver con la torre de Londres. Esta prueba nos puede orientar en nuestra exploración hacia los déficit cognitivos, pero como dije anteriormente, comprobar con pruebas complementarias ayudara a perfilar mejor la cognición de la persona estudiada. Espero que os sea de utilidad. Un saludo!.