El efecto mariposa (en el cerebro)

- Principalmente lo que vamos a trabajar es el control inhibitorio - iba diciendo mientras iba caminado a paso apresurado. A uno de mis interlocutores esto le sonó auténticamente a chino. Es más, le extraño, encontrándonos en un contexto de trabajo de pacientes con Afasia. Sin embargo, la otra persona que estaba al lado mía reacciono como cualquiera de nosotros (neuropsicólogos/as) haría, pensando en el sustrato neural.

- Entonces estaría bien tener la neuroimagen, el daño tiene que ser frontal claramente - afirmó. De nuevo la otra interlocutora nos miró con cara de no saber de que hablábamos. Sin embargo la respuesta era diferente.

- No, he tenido un ictus bilateral posterior, nada que ver con la zona frontal - dije, observando la cara de sorpresa - ¿A qué sorprende? - le pregunté a mi compañera. La pregunta quedó en el olvido, no así la idea de que a veces, no era necesario dañar el sustrato neural de una función de manera directa, para que esta se viera dañada. A veces, un daño en una punta del cerebro producía un maremoto en la otra. Hoy os voy a hablar de este caso en particular.

El daño esperable: el del informe

           Con el papel en la mano (entiéndase papel como informe), su alteración principal era en la memoria reciente. Eso me habían dicho y eso mismo había leído. Por eso, entré en la sala, me presenté a la familia y a la paciente, y tal cuál, me volví a marchar. Supongo que algo perplejos se quedarían ante tan extraño comportamiento de entrar y salir de golpe. Me fui con calma a hablar con mi compañera de recepción y tras escuchar un "pufff, tiene pinta de estar muy afectada esa mujer", me volví a meter de nuevo en  la sala. Pregunté mi nombre, pregunté si me había visto antes, y las dos respuestas fueron las correctas. Empezábamos mal.

          La paciente, que ya estaba en torno a los 80, había tenido un ictus hacía varios meses. Hasta ese momento, era una persona treméndamente activa, especialmente a nivel social, y podría decirse que muy organizada (y organizadora). Era de esas mujeres que no paraba quieta, y de esas personas que te sorprende que tengan la edad que dicen tener. El que llevará bastón no era raro, pero si el temblor excesivo que tenía en las piernas y en las manos. Un exagerado bostezo por su parte me sacó de mi ensimismamiento. Había sido incluso demasiado exagerado... rozando la mala educación. Y esa fue una de las quejas que me transmitió su familiar. Antes no hacía esas cosas ni por asomo.

Exactamente un bostezo estirando los brazos, como si se acabara de levantar. como si no estuviéramos ninguno delante.

         El daño esperable por los informes parecían tener que ver con la función mnésica, pero la vi pegar un tremendo bote al ver entrar a una persona que conocía desde hacía años pero que no veía. Las preguntas que le hizo a esta persona eran de total lógica (¿Dónde esta su marido? Ya que estoy aquí podría verlo), sin embargo, tenían un deje de exageración en su forma de hablar. No, reconocía a la gente que veía, recordaba hechos que ocurrían y gente que acababa de conocer. No quedaba otra que entrar a valorar más a fondo que pasaba ahí.

Y aquí todo está bien (o casi)

            Qué estaba desorientada a nivel temporal era innegable, pero si tenía muy claro dónde estaba. Ya había pasado una semana desde la primera vez que la había visto, y me volvió a reconocer a la primera, a reconocer que conocía el sitio donde estábamos. Si bien, su forma de hablar era demasiado extrovertida (interrupciones cuando pasaba alguien para decirle "guapa"... incluso a mi... lo cual tiene más delito si cabe). 

           Así procedí a realizar la valoración neuropsicólogica, preparado para ahondar en todas esas funciones cognitivas. Y al contrario de lo que podría parecer fue fácil. Cuando empiezas a observar fallos todo se complica, pero cuando todo se está haciendo correctamente se va rápido. Para sorpresa de todos, era este caso. Todo estaba perfectamente.

                A nivel perceptivo no tenía problemas, ni visoespacial, todo lo referente al aspecto práxico estaba perfecto, no había problemas a nivel de lenguaje (ni el más leve asomo de anomia). Tras haber valorado a más de 700 personas de 60 años para arriba, el estado cognitivo de esta paciente me pareció perfecto (para su edad, repito), aunque engañara mucho su temblor continuado o el esfuerzo que parecía mostrar su cara con cualquier tarea. Con la memoria de trabajo directamente estupefacto, estaba muy por encima de lo que podría esperar para alguien de 80 años (no digamos con un ictus)... ¿Por dios que estaba pasando?.

En este caso, se trato de estudiar todas las funciones cognitivas, para establecer rehabilitación tras el ictus si era necesario. 

              Cuando abordé le velocidad de procesamiento, a nivel más simple, vi de nuevo un estado bastante aceptable para esa edad (y más aún para una mujer con un ictus). Pero fue aquí donde emergió el primero de los problemas, cuando complicamos un poco más esa tarea. Cuando aumentamos el número de estímulos. En ese instante emergió una tremenda dificultad para controlar la interferencia de otros estímulos, lo cual lastraba todo. Y así, de manera continuada cada tarea que realizaba comenzaba a hacerse mal conforme aumentaba la dificultad o el número de estímulos... eso provocaba más interferencia, y ella no era capaz de inhibirla. ¿Pero cómo era posible que ese fuera esa la alteración clínica asociado a ese ictus bilateral posterior?. La vi bostezar de nuevo de esa forma tan exagerada.

El daño al que no se atiende: La edad.

             Es evidente que esto que sigue es una conjetura, pero he aquí la explicación que me vino a la cabeza. El cerebro de las personas mayores experimenta cambios físicos, a nivel morfológico, que muchas veces en los informes de neuroimagen vemos como "Atrofia adecuada a la edad normativa del paciente". En algunos casos, esa atrofia existente es más "visible" clínicamente que otros.

               Concretamente, hay una hipótesis que parece centrar ese daño de forma selectiva al lóbulo frontal, en especial al cortex prefontal. Esa zona sufre un deterioro muy grande, que el cerebro puede o no compensar. Eso depende de muchos factores, y se puede englobar dentro de la teoría de la reserva cognitiva. Es decir, existe un daño teóricamente latente, pero que no tiene por qué emerger su expresión clínica. Es por es mismo motivo, por el que si de repente tenemos un ictus a la de edad de 80, aunque sea en la zona posterior, la afectación al funcionamiento cognitivo general puede ser lo suficientemente grave como para que esta degeneración normal pase de no ser percibida a nivel clínico a convertirse en una serie de síntomas claramente observables. En una alteración en el control inhibitorio. Claro que para ver esto así, hay que tener cierta perspectiva.

Es un ejemplo del efecto mariposa, o un ejemplo del funcionamiento de la cognición en redes, en especial esa idea de redes compensatorias planteada en la reserva cognitiva.

             En las personas mayores podemos constatar ciertos signos, no patológicos, que muestran esos pequeños cambios en el cerebro a nivel estructural en un aumento de la irritabilidad, una tendencia a la impulsividad o un aumento de la rigidez cognitiva. Eso es al menos lo esperable si se va viendo afectado esa estructura. Es por ello, que en el caso de esta paciente, podríamos encontrarnos con un gran problema de memoria aparentemente, si no caemos en la cuenta la dificultad para controlar respuestas preponderante o irrelevantes, que interfieren en el resto de funciones cognitivas. Por el simple hecho de que tras ese daño, en la otra punta del cerebro, su sistema cognitivo ha quedado debilitado para compensar lo que ya traía de serie: La atrofia frontal esperable por la edad.

             ¿Cuál es el plan?. Trabajar el control atencional y la resistencia  a la interferencia puede ser una de las claves para reducir esos supuestos problemas en memoria reciente (que había leves), pues todo parecía indicar que eran los causantes de los mismos. Al entender como funciona ese sistema cognitivo, la forma de ayudarle, sale sola. Un saludo.

PD: No abandonas mi pensamiento, ni mis plegarias. Quizá por eso, escribí este post sobre ti. Fuerza.

PD2: Ya he hecho muchas veces referencia a la dificultad de trabajar con personas mayores de forma puntual sin atender a lo que puede ser normal de la edad y a las características de la persona, sabiendo que hay que ver la evolución durante un breve periodo para saber el camino que se lleva.