Tres formas de control Inhibitorio

        Diciembre del año 2012. Volvía a sonar de nuevo mi movil, con un aviso de un correo electrónico. Habían tardado en contestar, pero de manera escalonada, la gente a la que había enviado ese mail comenzaba a dar respuestas. Normalmente cuando tomas una iniciativa, si no te responden rápido, comienzas a pensar que has hecho una tontería, o que incluso, ha podido sonar mal. Leí atentamente una de las primeras respuestas.

- Bien, Aarón. Este debate resulta de gran interés - comenzaba la respuesta - pero por el momento, yo aplico el paradígma conservador de la ciencia clásica, la hipótesis nula. De entrada no hay diferencias, pero estoy abierto a evidencias ¿Podréis convencerme de lo contrario? - terminó con una pregunta. 

            Era navidad, normalmente la gente desconectaba un poco del trabajo (que fue muy intenso ese año al trabajar en la baremación de la batería Nepsy-II), pero a mi me dio por hacer una revisión sobre un tema que me causaba duda, porque nadie sabía darme respuesta. ¿Por qué unos llamaban control inhibitorio a lo que otros llamaban control atencional?. ¿Era lo mismo?

- Es lo que siempre vemos en consulta, sobre todo en el TDAH, la diferencia clínica entre diferentes tipos de inhibición - contestó otra compañera, posiblemente la persona más implicada que haya visto nunca en estos temas, y que en gran parte ha sido quien ha guiado mi propia formación a nivel clínico - lo hemos visto día a día en la consulta - añadía.

            Y era cierto. En la consulta se veían cosas, informe tras informe, que los modelos que desde investigación llegaban no sabían explicar. En un casi eterno ciclo de retroalimentación, la investigación diseñaba modelos, y la clínica los ponía a prueba. Y en este punto concreto, parecía que algo no cuadraba cuando hablábamos del control inhibitorio.

          Por eso motivo escribí esa revisión llamada "Control inhibitorio (impulsividad) vs control atencional (interferencia) ¿entidades diferentes?". Hay otra gente de la que no recibí respuesta (sus respuestas se basaban más en impulsos sexuales que profesionales, por lo que esto carecía de interés), pero lo cierto es que este debate quedó ahí, también en mi cabeza. Y no se me olvida cada vez que le explico a un alumno la atención selectiva... y lo solapada que está con el control inhibitorio... ¿O era al revés?.

Descomponiendo el control inhibitorio

              Si bien ya he hablado sobre este tema (Aquí), lo cierto es que hay dos formas de abordarlo. Una es siendo estricto y objetivo (si es que se puede ser)  hablando de la definición y parámetros de la misma. La otra es empantanándose y siendo relativamente polémico. Y es en esta segunda donde me halló, cuando trato de hablar de mis impresiones, según veo pacientes. Pero primero, antes de eso, hablaré del estudio de Kertzman del año 2006, una profunda revisión sobre el concepto "impulsividad".

           La idea principal radica en que el control inhibitorio es la capacidad para frenar una respuesta preponderante porque esta no es adecuada, o porque sus consecuencias van a ser negativas. Puede que nos apetezca gritar a nuestro jefe en ciertos momentos, empujar a alguien que nos hiere con sus palabras, o infinidad de cosas, pero tenemos un control que permite que antepongamos las consecuencias. La persona que carece de control inhibitorio, se cataloga de impulsiva. Que actúa sin pensar. Y aquí, Kertzman habla de 3 tipos:

¿Qué no me subes el sueldo?... y tu deseo de hacer pagar tu frustracióna al jefe no es frenado por tu control inhibitorio...y, consecuencias negativas no valoradas que te llevas.

- Inhibición prepotente, Aquellas donde el sujeto tiene que tomar una decisión tras una valoración y actúa de forma impulsiva. Por ejemplo, señalar si una figura es igual a otra o no. Aquí, las falsas alarmas serían la clave. Hay personas que responde muy rápido, sin analizar correctamente la situación, que son impulsivas. La tarea no es difícil (si se paran lo suficiente, las respuestas son evidentes). Sería esta, una forma de hablar de que la toma de decisiones, se ve afectada por la falta de control para valorar la alternativa.

"Quiero que señales la figura que es igua.... espera... Oye, para....". Y el sujeto ha acabado la prueba antes de que tu termines de dar la instrucción. Seguramente con algún error por no valorar las alternativas.

- Inhibición Interruptiva: En este caso, se trataría de inhibir una respuesta que se ha ido preparando como idónea y que de golpe, no es la que necesitamos. En este caso, podría tratarse de pedir a alguien que pulse el botón cuando vea un cuadro verde y no uno rojo, y le cambio de golpe la tarea justo al revés. El efecto priming se encarga del resto. Hemos primado un color sobre otro, y ahora hemos de "desprimarlo" a favor del otro. Deberíamos poder hacerlo (con más o menos dificultad), sabiendo que los tiempos de reacción se verían aumentados, pero es otro ejemplo de inhibir.

Pulsa la tecla siempre que salga el círculo azul. Y ahora, de golpe, comienza a pulsar cuando salga el rojo, que llevas ignorando toda la tarea. Es difícil, desde luego.

- Inhibición de interferencia: La tercera, trata de inhibir la información irrelevante para la tarea, y la vemos en el famoso efecto stroop. Es irrelevante lo que está escrito, lo relevante es el color de la tinta. De esta manera, una persona con problemas en "esta" inhibición, no podría evitar terminar leyendo las palabras en vez de nombrado la tinta.

En este caso, la información irrelevante (llamémoslo así por ahora) de leer, nos fastidia la tarea de decir el color de la tinta.

                He aquí un ejemplo de descomposición, donde hasta se nos indican pruebas para poder medir un tipo u otro, pero... ¿realmente es tan fácil?

¿Dónde pongo los límites?

                Lo que suele ocurrir siempre llegados a este punto, es que la forma de cortar la realidad observable (categorizar finalmente no es otra cosa que cortar la realidad en trozos), depende mucho de la herramienta que se utilice, y el fin que se tenga. Y en este caso anterior, el corte está hecho según tareas (pruebas neuropsicológicas) y lo que estas nos demanden. No soy quien para decir que no sea así, pero tampoco tengo reparos en criticar algunas cosas.

La realidad depende mucho de la forma en que se mire, o de las "gafas" que se usen.

                   En el caso de la inhibición interruptiva (lo que antes era relevante, ahora no lo es y me estorba) y la inhibición de interferencia (algo irrelevante me puede entorpecer) hay una similitud bastante grande. Simplemente, porque en pruebas como el stroop lo que se llama irrelevante es realmente preponderante. Es decir, tendemos a leer las cosas, no a nombrar la tinta en la que esta pintada, por eso, hemos de frenar una respuesta "automática". Tan automática como cuando primamos el pulsar un color durante 5 minutos y luego pedimos que se pulse otro. Por eso mismo, yo no termino de verlo tan diferente. En todo caso, el control termina siendo el mismo (lo que mi "automaticidad" quiere que haga, no es lo que la orden que se me ha pedido requiere). Si al final, dos cosas son lo mismo, no deben llamarse de forma diferente.

                   Otro detalle, consistiría en saber si podemos encontrar una de esas inhibiciones afectada y la otra no. Es algo más complicado, pero si dos cosas  no pueden disociarse, es difícil considerarlas diferentes, sino más bien, formas de expresión distintas de un mismo mecanismo. Por eso, en clínica, yo plantearía los límites de otra manera y voy a tratar de ponerlo en pie (preparándome para el aluvión de críticas).

Impulsividad e interferencia

       Siempre que hablo de las funciones ejecutivas, termino diciendo que casi cada autor tiene su forma de nombrarlas, descomponerlas o valorarlas. Eso refleja el poco grado de acuerdo (o la poca capacidad de comprensión) en torno a este constructo, y ocurre parecido con el tema del control inhibitorio. En muchos casos se usa de forma indistinta interferencia y control inhibitorio, o se mete todo dentro del saco de la propia impulsividad, en otros casos se separa. Mi intención ahora es separarlo conforme a criterios relativamente observables en clínica, y a mi juicio habría tres formas de ver esta inhibición. 

El control inhibitorio (impulsividad)

       Por un lado tendríamos el control inhibitorio, la forma de parar una respuesta que es preponderante, y que no es necesariamente fruto de una interferencia. Esa respuesta preponderante puede ser, por poner un ejemplo, la de responde cuando nos digan "Preparados, listos ya!", aunque la tarea necesite un tiempo para tomar la decisión más ajustada. Es ciertamente, un estilo de respuesta, pero que debe poder ser controlado. Con esto quiero decir, hay gente que puede responder de forma exageradamente rápida aunque le pidas que lo piense, pero tras varios intentos encontrando que no es la forma correcta de abordar la tarea, el control inhibitorio surge frenando esa respuesta.

El solo hecho de ver al experimentador con un cronómetro hace que nuestra respuesta sea más rápida de lo que habitualmente sería. Pero uno debe poder pararla si sabe que no funciona.

         Estaríamos ante un ejemplo de lo que ocurre en las respuestas de niños con TDAH, dónde dan la respuesta mucho antes de lo que debería (no respetan por ejemplo los turnos al hablar), o dan respuestas cuando no se debería (levantarse de la silla en clase cuando procede estar sentado). Este último ejemplo sirve para ilustrar la idea, de que este control inhibitorio esta sujeto a un factor de fatiga, de forma que las respuestas impulsivas surgen conforme se va cansando la persona con más frecuencia. Y la velocidad de cansancio depende a su ve de factores motivacionales (lo que no me gusta, me cansa más) y de carga cognitiva (lo que resulta más difícil a nivel cognitvo, me cansa más). Por eso, no hay que ver como un todo o nada a esta impulsividad, sino también observar cuando y de que manera emerge su falta de control.

           En estos casos, lo habitual es trabajar instaurando un control verbal de la conducta, para evitar que las respuestas se den demasiado rápido. En cierto modo, nosotros seríamos su control hasta que interiorizada la manera de abordar de forma correcta las situaciones a las que se enfrente (con una pausa y correcta evaluación del problema), algo que ya se comentó en otro post sobre las autoinstrucciones.

El control de interferencia (externo)

              Si en la primera, hablamos de controlar la respuesta, aquí hablaría de controlar otra cosa. Controlar que información no relevante se introduzca en el sistema. Pero se trata de otra manera diferente a cuando hablamos del test Stroop. No es una respuesta preponderante. En este caso, me sirve como ejemplo la teoría de la ruptura de mecanismos inhibitorios de las personas mayores (la podéis ver aqui), según la cual, estas poseen el problema de frenar la entrada de información irrelevante, lo que supone un aumento de la información que está en la memoria de trabajo durante la tarea, e interfiere notablemente en la ejecución, pareciendo ser la base de otros fallos cognitivos.

Podemos entender el control de interferencia como la capacidad de frenar la atención a estimulos irrelevantes. Se va adquiriendo con la edad y se va deteriorando con la vejez. Es, aislarse del entorno estimular.

                 Un ejemplo que permite ilustrar esta idea, es la del famoso priming pero en su versión negativa (ya lo comentamos aquí). Cuando planteamos de nuevo la tarea de tocar una tecla ante un circulo verde y no rojo y realizamos un cambio obligando a hacer justo lo contrario, las personas con menos resistencia a la interferencia precisamente tendrían menos dificultad en hacer la tarea (tiempos de reacción más bajos), porque simplemente, tienen más dificultad para considerar una información irrelevante, luego supone menos problema comenzar a considerarla relevante de nuevo. Claro que este fenómeno es menos conocido y por extensión, menos citado al hablar de interferencia. También lo podemos ejemplificar con esta idea (vedlo antes de leer el texto de abajo):

Siempre nos enseñan este vídeo para ejemplificar como focalizamos nuestra atención ignorando el resto de cosas del entorno. Mirémoslo al revés. Una persona con ruptura de capacidad para inhibir la interferencia, si tendría más fácil ver al mono. Todo es relevante para él.

                    Este tremendo ruido de fondo, por la entrada de información sin filtro provoca una dificultad impresionante para hacer de forma correcta las tareas, y pone en el disparadero de nuestras conducta todo tipo de elementos que no deberían estar y pueden salir. De esta forma, mientras que para trabajar el control inhibitorio antes comentado necesitamos ser la absoluta guía de la persona en los pasos, a las personas con esta dificultad de interferencia, las instrucciones excesivamente complejas les saturan. Nuestra propia voz es una distracción, y nuestras propias palabras, respuestas que pueden terminar saliendo por su boca como respuesta propia. Nuevamente el cansancio, así como la carga cognitiva, pueden aumentar esa dificultad para "blindarse" del entorno.

El control de interferencia (interno)

                   El hecho de diferenciar una interferencia externa de una interferencia interna puede parecer complicado. Y en este caso las apariencias no engañan. Es complicado. Desde mi punto de vista, lo que nos encontramos en este caso es que la interferencia no se genera desde fuera (no se trata de que el entorno controle nuestra conducta), sino que se genera dentro. ¿Puedes ser más claro Aarón?. Lo voy a intentar.

                        El primer fenómeno es el mind wander. La tendencia de dejar vagar la mente. No es necesario un estímulo externo para que nuestra atención se desvié de la tarea. En realidad, muchos estudios hablan de dos ideas. Una, nuevamente en el TDAH, como la tendencia a llevar la atención hacía "adentro", desconectando del entorno, lo que supone una pérdida del hilo de la tarea, y la consecuente mala ejecución (un despiste de la explicación de la pizarra y perderse). Y también, los momentos de Break-out que encontramos en las personas mayores, con tendencia a ir de nuevo hacía "adentro". Lo malo de este tipo de interferencia es la dificultad para poder observarla, porque ocurre dentro.

Y allá que va la mente. Lejos de la tarea, nuestros propios pensamientos interfieren con lo que estamos haciendo fuera. No hemos de olvidar que lo que tenemos fuera puede perfectamente ser tan aburrido o cansado que no capte nuestra atención, claro está.

                           Un segundo ejemplo serían las parafasias semánticas. Tendencia a nombrar un objeto con otro de la misma categoría semántica o con cualidades del mismo (Target: Escoba. Respuesta: Barrer, fregona, suciedad...). El hecho de que al estar pensando en un objeto, se active toda la red semántica del mismo (teoría de la propagación de la activación) no es necesariamente negativo, pues a todos nos ocurre en teoría. Pero si ocurre en algunos casos donde hay daño cerebral  que resulta difícil inhibir esa actividad, que se convierte en interferencia (o ruido de fondo de nuevo) que provoca respuestas no adecuadas.  ¿Qué tienen en común estos dos ejemplos?. La activación de redes internas que implican representaciones internas. El ejemplo primero del Mind wanders, haciendo referencia a la attentional default network y en el segundo a redes semánticas. Y además, la dificultad para evitar que esa interferencia nos afecte.

No se trata sólo de que se active lo que no debe. Nuestro cerebro lleva a cabo muchos procesos inconscientes de manera continuada, que provocan que esté activo. No inhibirlos correctamente puede jugarnos una mala pasada.

                             Por terminas de añadir un último ejemplo, me volveré a meter en la teoría del modelo Harold, que nos habla de una activación de diferentes zonas para la misma tarea en cerebros de personas mayores que no ocurre en personas jóvenes (generalmente en jóvenes la activación es más asimétrica, sólo un hemisferio para ciertas tareas), lo cual puede interpretarse de muchas formas, que en algunos caso se considera como una incapacidad para inhibir la activación de zonas que nada tienen que ver con la tarea en curso, y que por tanto interfieren (un ejemplo en este artículo, que a mi me ha gustado mucho).

Inhibiendo más ideas

                Lo principal ahora sería buscar disociaciones donde encontremos pacientes que tienen un problema de un tipo de inhibición en solitario, sin que lo estén las otras dos... pruebas específicas para cada una  e incluso tratamientos diferentes. Por poner un último ejemplo, Ketzman y sus colaboradores, encontraron un efecto del metilfenidato en pacientes con problemas de inhibición prepotente (lo que yo he denominado control inhibitorio) pero no así sobre la inhibición de interferencia (lo que yo aquí he denominado interferencia externa). Pueden ser cosas diferentes o mecanismos diferentes. Tal vez detrás de las grandes diferencias entre el efecto de la medicación en TDAH esté el hecho de estar mezclando mecanismos que resultan en un mismo problema observable (al margen del hipersobrediagnóstico que vemos).

               Sea como sea, tras darle muchas vueltas a este tema (no sabéis cuantas), también encontré esta revisión que os enlazo (aquí) que diferencia entre inhibición conductual, inhibición perceptiva (externa) y cognitiva (interna). Si alguien ha llegado a leer hasta aquí, seguramente le interese leerla. Lo que tengo claro, es que queda mucho por saber sobre este tema, y que cada pequeñita gota de conocimiento que se va añadiendo implica cambios en el abordaje valorativo y tratamiento. Siempre, para que lo que los profesionales hagamos, sea lo más acertado para la mejora de nuestro paciente. Conformarnos con creer que sabemos todo lo que hay que saber, solo nos puede permitir saber, que actuámos realmente a ciegas... sin saber. Un saludo.

PD: Es un post denso, y podría seguir con elucubraciones, pero creo que hasta aquí, da para que la gente piense y analice lo casos que tiene delante en busca de uno u otro tipo de fallo. Si es que puede verse.