Estas en una sala de un cine. En medio de un debate entre el conductismo y el cognitivismo. Miras al frente y no ves muy bien las caras de la gente porque un foco te está dando justo en frente. Es un escenario completamente inesperado. Una pequeña vocecita te pregunta: ¿Cómo carajo he acabado aquí?. Pero no es momento para responder a esa pregunta, porque justo en ese momento una de las participantes del debate planteaba otra pregunta:
- ¿Hay estudios que demuestren que una lesión específica en el cerebro implica un cambio específico en la conducta? Pero me refiero a que muestren que si ese área no funciona tal conducta no se produce y al revés, que si si funciona, si se produce esa conducta - comentó ella. Una pregunta muy bien tirada, sin duda. Mi cabeza voló entonces a una sesión de hace 8 años. Sentado con una paciente de cerca de 70 años, trataba de llevar adelante una sesión de estimulación del lenguaje.
La paciente tenía una demencia vascular. Había perdido de súbito el lenguaje, a causa de los múltiples ictus que había ido acumulando (microinfartos), pero la cuestión no quedaba en la reducción del lenguaje. A nivel comportamental se notaba la desorganización. De manera continuada abría la funda de sus gafas que estaba en la mesa, sacaba las gafas, se las ponía y dejaba la funda. Al poco, minutos tal vez, volvía a coger la funda y las volvía a guardar. Así cada vez que veía la funda de sus gafas. Al más mínimo contacto visual, cogía la funda. Probé a sacar las gafas de la funda y dejarlas fuera, delante de ella para que viera que ya no estaban. Y dio completamente igual. Volvía a ver la funda y la abría, miraba y la cerraba.
Al poco fui viendo que no era solo la funda. A veces era un simple bolígrafo, si estaba cerca, no podía evitar cogerlos y escribir, generalmente una espiral, soltaba el bolígrafo y de nuevo si hacía contacto visual con él, volvía a cogerlo y usarlo. No podía evitarlo. Era un caso de lo que llamamos dependencia del medio, y un claro signo de disfunción frontal. Fue ese el ejemplo que tome para tratar de explicar eso que me preguntaban y sobre lo que me pedían explicación: Que hay zonas del cerebro que permiten cierto tipo de conductas pero... ¿Qué permiten?¿Qué impiden?¿Cómo?... explicarlo es una buena excusa para volver al blog.
La dependencia del medio
Leyendo el libro de "cerebro rotos" del neuropsicólogo Saúl Martinez-Horta (el cuál recomiendo) precisamente se señalaba un caso de un paciente con una enfermedad degenerativa que mostraba estos mismos tipos de comportamientos. Se tratan de signos que nos pueden dar pistas sobre el funcionamiento de cierta estructura del cerebro que se llama lóbulo frontal, y concretamente corteza prefrontal. Ojo, no te asustes porque haya nombrado el cerebro, más adelante trataré de explicar que no todo se va a quedar en él.
En este tipo de alteraciones, lo que vemos en los pacientes es que los estímulos del entorno parecen tomar el control de la conducta. Su aparición dispara respuestas de interacción con los mismos, que se llaman precisamente conductas de utilización. Esto como nosotros mismos sabemos, no algo normal. Nosotros vemos multitud de objetos y no necesitamos interactuar con ellos continuamente (aunque a veces nos encontremos con un bolígrafo en la mano y no sepamos cómo ha llegado ahí). Si eso fuera así, cualquier conducta orientada a una meta, a conseguir algo que implicara cierto orden de pasos, se vería completamente rota. De esto surgen dos ideas: Uno, los objetos (estímulos) parece que nos "incitan" a interactuar con ellos (nos quieren controlar), y dos, por algún motivo, podemos no hacerlo. Esto se puede explicar si ahondamos en cómo funciona el cerebro.
En primer lugar, se entiende el cerebro como un sistema predictivo. Aprendemos, y lo que aprendemos sirve para interactuar de forma "mejor" con el entorno (debería de ser...). Por tanto, ante la presencia de estímulos, parece que se preactivan áreas que juegan un papel importante en la interacción con él: Desde posibles acciones motoras, recuerdos emocionales... pero lo hacen de manera preparatoria, por si se da el caso de que se debe interaccionar con él. Esto parece que ocurre todo el tiempo, con todo lo que nos rodea.
Pero en segundo lugar, hay mecanismos para inhibir estas acciones, para que no se ejecuten a menos que sean necesarias. Y precisamente por eso un daño cerebral parece romper ese equilibrio acción/inhibición. y provocar conductas completamente guiadas por los estímulos del entorno, siendo un caso extremadamente severo el que he señalado al inicio de este post. Pero esto de nuevo abre algunas cuestiones que deben explicarse. Vamos a orientarnos al neurodesarrollo primero.
El desarrollo de lóbulo prefrontal
Claro, decir que el lóbulo frontal nos permite controlar la acción, así de primeras, es un poco bestia. Y seguramente reduccionista. Realmente, en el marco del neurodesarrollo se puede entender bastante bien a qué me vengo a referir con esta idea. Estas estructuras son las últimas en formarse durante el desarrollo cerebral, y en torno a los 6-7 años comienzan a tener una salto cualitativo en su mielinización (su conectividad interna y con el resto de áreas del cerebro) que coincide con algo que se solicita bastante en la escuela a esas edades: la autonomía.
Lo cierto es que son muchos los estudios que refieren que el control de impulso, la capacidad de organizar la conducta hacia una meta y la búsqueda de alternativas se van construyendo conforme van madurando estructuras frontales. Y no es difícil ver como en general, nenes más pequeños de esas edades necesitas una constante supervisión y control externo por parte de otros adultos (cómo si fuera un lóbulo frontal suplementario). Pero esa madurez está, cómo pasa con el resto del cerebro, también ligada a la experiencia y al aprendizaje y esto es algo más complejo.
Si por ejemplo no se expone al lenguaje a ciertas edades, o no hay inputs visuales a ciertas edades, las áreas cerebrales destinadas al aprendizaje de los procesos lingüísticos y visuales no se desarrollan correctamente existiendo problemas para el aprendizaje posterior del lenguaje o la formación del procesamiento visual "superior". En el caso de ese control, está ligado también a un aprendizaje y enseñanza. Es decir, el control del impulso no aparece por si solo sin un aprendizaje y una enseñanza. Pero también, por contra, puede producirse un problema a nivel puramente cerebral que no permita aprovechar ese aprendizaje, como pasa con trastornos del lenguaje o trastornos visoespaciales. Es decir, es bidireccional.
En resumen, durante el neurodesarrollo hay etapas en las que esta dependencia del medio es algo esperable, que los estímulos controlen la respuesta, que no haya facilidad para generar alternativas a la espera de que el cerebro, vía aprendizaje, genere la capacidad para "demorar" la respuesta. Así, el propio Leonar Koziol señala que el objetivo, la meta última del neurodesarrollo, es el "control". Esto me obligaría a hablar de redes cerebrales (red fronto-parietal y red por defecto) pero ya habrá tiempo de eso en otros post (mientras, se puede leer al propio Leonard Koziol).
¿Qué tiene esto que ver con la libertad?
Desde una perspectiva neurocientífica tendríamos ahora la tentación de decir que la corteza prefrontal podría ser la clave para entender la libertad humana. Así sin más. Pero para ello tendríamos que saber definir algo mejor que es la libertad. Para Joaquín Fuster, en su libro Cerebro y Libertad, la clave está en estas estructuras frontales: Son las que, a diferencia de otras especies, nos permiten poder tomar decisiones de forma reflexiva, independiente de los estímulos que nos rodean. Sugiere en cierto modo qué es lo que nos permite ser libres del entorno. Y eso es algo que no es la primera vez que se ha escrito a lo largo de la historia.
Inmanuel Kant, allá por finales del siglo XVIII escribió su fundamentación para una metafísica de las costumbres (ética) y precisamente definió la voluntad y la libertad como la capacidad para actuar de forma independiente de otros móviles o pasiones externas: Una autonomía de la libertad. Algo que consideraba como fruto de que el ser humano es un ser "racional" por encima de otras especies. Curioso. Pero metafísica y ética a parte, al final lo que está señalando es que ser libre es "no ser dependiente del medio". Curiosa afirmación.
Mi paciente parecía no ser libre. Parecía no poder evitar actuar con el entorno según sus decisiones, sino que actuaba conforme a él. Durante el neurodesarrollo parece que es normal esperar que los estímulos, independientemente de las consecuencias, guíen la conducta de los pequeños (con padres detrás siempre salvando in extremis diferentes catástrofes). Y esto parece verse en multitud de casos con pacientes con daño cerebral, en la aparición de esos signos que indican que no pueden ejercer su "libre voluntad". No se si es suficiente argumento para responder a la pregunta del debate, pero yendo a una apuesta complicada: La integridad de la corteza prefrontal parece clave para una conducta reflexiva y controlada.
Hubiera sido más fácil hablar de las áreas que tienen que ver con el lenguaje, o con algún aspecto perceptivo, o con otros procesos más bien detalladas, pero decidí responder explicando esto de la dependencia del medio. ¿Por qué?. Pues porque precisamente la relación entre estímulos y respuestas, la relación entre contexto y conducta, parece completamente mediada por la integridad de este área (y la dinámica de diferentes redes) y de cómo se ha construido a lo largo del desarrollo/experiencia. Sin más, algo que desafía la relación directa entre una conducta y las consecuencias de esta (condicionamiento instrumental), pues simplemente, no serían procesadas e integradas completamente y por ello, no controlarían la conducta.
Casi nada.
Salud y neuropsicología.
PD: Estás ideas tienen mucho trasfondo y lo exploraré a lo largo de siguientes post, aunque seguramente me desvié por otros temas.
PD2: Hay mucho que entender dentro del lóbulo frontal y del concepto de funciones ejecutivas (con el cuál cada vez es más fácil no estar conforme)
PD3: Después de 5 años vuelvo a escribir en el blog. No se si por mucho tiempo, pero bueno, iré sacando ideas que pueden ser de vuestro interés
PD4: Siempre es interesante que, cuando os hablen mal de alguien, confrontéis versiones. Más si la persona que os habla ya tiene historial de mentir o difamar a las espaldas a gente de manera sistemática porqu... ¿WTF? esto no iba aquí, perdón. Ha sido pura dependencia del medio XD
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