jueves, 19 de junio de 2014

Trastorno de Aprendizaje no Verbal (TANV)

- Y eso es justo lo que lo diferencia del DAMP - dije al grupo de alumnos que tenía delante - en mi opinión, me refiero, porque la verdad es que cuesta aclararse -. Y vaya si costaba. Me encontraba impartiendo un seminario sobre DAMP, TANV, TDAH y TAP, y la verdad es que de una manera o de otra, todos me parecían treméndamente solapados. Imaginaros tratar de desentrañar eso. Lo dicho, costaba. Una alumna levantó la mano.

- ¿Entonces en el TANV no hay problema atencional? - me preguntó. Benditas comorbilidades. En sí, no debería de haberlo, o por lo menos no estaba especificado en los criterios... aunque bueno, los criterios no estaban tan claro. Pero bueno, tenía mi propia opinión, claro está.

- En teoría no. Si tuviéramos algo atencional podríamos tener una comorbilidad con un TDAH, o lo mismo un DAMP si se cumplen los tres déficit clave - contesté.

- Pero, si no se cumplen todos, ¿Qué es? -. Y la pregunta tampoco fácil de contestar, porque el TANV era treméndamente inclusivo... supongo que sería eso.

- Es un TANV -. Y pasa, que cuando una etiqueta sirve para todo, comienza a no servir para nada. Supongo que es buena forma de ilustrar lo que pasa con los Trastornos del Aprendizaje no Verbal.

Dónde hay pereza

                   Normalmente cuando hay cualquier trastorno, la escuela suele dar las primeras señales de alarma. O al menos, es en ese entorno donde, en comparación con el resto de los niños se plantea la cuestión de que algo no está marchando como debería. Pero no por eso la escuela se debe convertir en un centro de diagnóstico, que si no da indicativos implica que no hay trastornos. Por eso, existen un nutrido grupo de trastornos que fácilmente mostraran su cara en el entorno escolar, y son aquellos que resultan muy disruptivos. Un niño con Hiperactividad no pasa desapercibido, evidentemente. Un niño con problemas de lectura o escritura se capta rápido. Pero existen algunos trastornos que no se ven tan fácilmente. Y esos son aquellos que se encuadran dentro de los Trastornos del Aprendizaje no Verbal.

                    En muchos casos, nos encontramos ante niños y niñas que tienen malos resultados a nivel escolar, pero nada parece estar detrás. Simplemente se les acusa directamente de no querer hacer las cosas bien, o de no tener interés. Y como no son disruptivos, tampoco llaman la atención. Por ese motivo, son menos conocidos y visibles.

El signo es claro, no atiende. Pero la pregunta que a veces no se hace es ¿Por qué no atiende?. A veces, como puede pasar en un TANV, el pobre sostenimiento atencional puede ser debido a la frustración que supone enfrentarse a ciertos tipos de información (visuales, por ejemplo).

                     Los TANV son trastornos que comprometen diferentes habilidades más relacionadas con el hemisferio derecho, una serie de habilidades que no son "tan académicas", que no tienen tanto impacto en las asignaturas principales, pero si curiosamente, en las llamadas "Marías". Seguramente al enumerar estas habilidades os acordareis del DAMP  y del Trastorno de la coordinación motora. Lógico, pues hay cierto solapamiento.

Los criterios del TANV

                        El problema principal es que el TANV no está dentro del DSM-IV. No es que a mi me guste el DSM-IV, o que yo lo use. Pero si no está ahí, muchos profesionales que lo usan no conocen en este trastorno. Es el error de pensar que todo está dentro de este manual. Por ese motivo los criterios exactos para clasificar pueden variar según el énfasis que se le de a cada aspecto, o según como cada uno haya conjugado las diferentes etiquetas en su cabeza. Por si acaso, os comento las diferentes funciones cognitivas que puedan estar alteradas.

- Coordinación motora:

                              Uno de los aspectos que nos podemos encontrar dentro de un TANV es el problema de coordinación motora. El trastorno del desarrollo de la coordinación motora (TDCM) existe y está reconocido por el DSM-IV, por lo que en teoría, si nos encontráramos con un niño que tuviera solo los problemas de coordinación que voy a describir a continuación, no sería un TANV, sino TDCM.

Tocar la flauta es algo que un niño con TANV puede llegar a odiar, por la frustración que supone no lograr el aprendizaje motor necesario al mismo ritmo que el resto de sus compañeros, lo que es acompañado por el apelativo de "torpe".

                                 El retraso en la adquisición de los diferentes hitos motores es una de las señales de alarma que nos podemos encontrar en la anamnesis. El niño/a tiene una gran dificultad que puede ser a nivel grueso (piernas y brazos) como a nivel fino (manejo de los dedos, por ejemplo), tanto en hacer las cosas como en integrar nuevos aprendizajes motores. Este es el motivo de que asignaturas como la educación física (coordinación en general) o música (por el uso de instrumentos que implican uso de los dedos) se les den tan mal. Es el motivo de que estén fuera de los juegos habituales del recreo (no son precisamente Cristiano Ronaldo con el Balón). En definitiva, hablaríamos de un niño que consideraríamos torpe.

- Percepción:

                                El niño/a que tiene un trastorno del aprendizaje no verbal puede presentar diversas dificultad a nivel perceptivo, que tienen mucha relación con el componente visoespacial. De esta manera, le cuesta ubicar su cuerpo teniendo en cuenta el resto de los objetos que le rodean (lo que lleva a tropiezos), una dificultad para medir las distancias y las relaciones entre objetos. El problema lo tenemos en asignaturas como plástica, donde la geometría  y reprensentación de relaciones espaciales se les complican de sobremanera. Igualmente la percepción táctil puede verse alterada.

                  Ejemplo de algunas pruebas que se pueden usar para la valoración de la función visoespacial

                                 Por ese motivo, la percepción de diferentes informaciones visuales puede ser un problema importante, ya que toda información trasmitida por esa vía dificilmente puede ser comprendida (por ejemplo el uso de la pizarra). La información por otras vías (en especial la verbal) puede ser mucho mejor comprendida, y una base para el trabajo. Sín duda, descubrir estos problemas de integración perceptiva visual es lo más complicado. Ello también implica una dificultad manifiesta en entender la información no verbal (más visual) en las conversaciones.


                                          Además, he de añadir en este punto la idea de que el niño que no comprende un material visual, desconectara ante explicaciones de este tipo, pudiendo parecer que nos encontramos ante un problema atencional. Es importante discriminar este detalle (si hay problema atencional, no sólo lo habrá durante las tareas visuales, sino también durante las auditivas y las de cualquier otra modalidad). Aquí esta el punto exacto para separarlo de DAMP, un déficit donde ocurren problemas de coordinación, también perceptivos, pero atencionales puros (no secundarios a los dos primeros). La atención, por definición, no está afectada en los TANV.

- Prosodia del lenguaje:

                                       Una de las claves importantes de este trastorno es la diferencia entre el CI manipulativo y el CI Verbal. Los niños que presentan un TANV no suelen tener problemas a nivel de expresión del lenguaje, es más, suelen precisamente destacar en este área (ello induce a pensar que son listos, pero vagos en aquellas asignaturas que no les llaman la atención), por eso, pueden mantener conversaciones con personas adultas de forma sorprendente. Pero hay pequeños aspectos del lenguaje, que no miden las típicas pruebas (ese componente verbal del Wisc) que pueden pasar desapercibidos. Y eso es la prosodia  y la pragmática.

De esta forma gráfica trataba de explicar el desnivel entre CI manipulativa y CI verbal

                                               Como ya dije en un post, hay partes del lenguaje que tienen su correlato anatómico en el hemisferio derecho, como son el ritmo y tono del lenguaje (prosodia) o la pragmática (el uso contextualizado). Un niño con un TANV puede presentar este tipo de dificultades a la hora de regular el tono o de comprender en muchos casos las indirectas o los dobles sentidos. El solapamiento con el lenguaje asperger en este punto puede ser una dificultad a la hora de saber ante de tipo de trastorno estamos.

- Memoria visual:

                                             Sobre este aspecto no hay mucho que decir. Es lógico que si tenemos un problema en el procesamiento de la información visual, la memoria visual va a estar afectada casi seguro (de forma secundaria) es algo fácilmente constatable a partir de la comparación entre memoria visual y auditiva, donde claramente la memoria auditiva estará  preservada (o debería) y la visual mostrará un importante desnivel.

Un ejemplo de comparación entre memoria verbal y no verbal.

Resumiendo, son 3 las áreas

Coordinación motora (gruesa y/o fina)

Procesamiento de información visual y táctil (y todo lo referente con lo visoespacial)

Aspectos prosódicos y pragmáticos del lenguaje.

¿Qué es lo que no es un TANV?

                           Este aspecto es tal vez el clave para poder diferenciar con otros trastorno. O ver comorbilidades, que existen. A veces, cuando se encuentras síntomas principales de los grandes conocidos (TDAH, asperger...) la gente olvida que pueden ser comorbidos a un TANV, lo cual implica que no se trate como deba). Lo explico rápidamente en dos líneas:

Un TANV no es un TDAH: En el TANV por definición no debe haber problemas atencionales primarios (como dije antes, tal vez hacia la información visual, pero no al resto de modalidades). Tampoco debe haber problemas de control de impulso. Si concurren todos los síntomas descritos en el TANV y estos dos anteriores podemos tener una comorbilidad (TDAH + TANV, algo muy frecuente y que la gente olvida, pues si hay tema atencional, es y sólo es un TDAH).

Un TANV no es un Asperger: Es cierto que pueden compartir esos problemas prosódicos del lenguaje, pero con más gravedad en un Asperger que en un TANV. Además, en el caso de los Asperger, los rituales y conductas estereotipadas son muy frecuentes, cosa que en los TANV no ocurre, debido principalemente a no haber afectación en la función ejecutiva, es decir son más flexibles. Por contra partida, las dificultades visoespaciales son mucho más graves en el TANV que en el asperger (donde puede haber estos déficit, pero en menor grado).

Un TANV no es un DAMP: O sí!. He aquí uno de los líos padres de este asunto. Un DAMP es un déficit atencional, perceptivo y motor. La atención nos marca la diferencia con el TANV, pero... ¿no sería un TDAH inantento (sin afectación del impulso) + un TANV (tipo motor y perceptivo)?. La pregunta es realmente esta: ¿Qué diferencia hay entre un DAMP y un TDAH inatento comorbido con un TANV?. Este solapamiento, a mi juicio es el del tipo que me lleva a pensar que las etiquetas no son perfectas y que a veces no son necesarias para lo que de verdad importa, el tratamiento. Si sabes que función esta alterada, da igual que lo llames A o B. El tratamiento es el mismo.

                                     Para terminar esta breve exposición, solo añadir una pregunta (que no la hago yo, la hace Juan Narbona al plantear otra etiqueta, el TAP). ¿Por qué se llama trastorno del aprendizaje no verbal a un trastorno donde algunos aspectos del lenguaje están alterados?. Es curioso. Desde luego, lo finalmente importante consiste en delimitar que funciones están alteradas o no, y tratarlas de la manera adecuada. Y saber que a veces detrás de un tema atencional puede haber más cosas. Lo que digo siempre, hay que indagar en por qué pasa lo que pasa. Un saludo!.



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