¿Anomia o Anomias?

Siempre que crees que sabes sobre algo, hay alguien que puede enseñarte más. Y en lo referente a neurociencia y neuropsicología esto se cumple aún más. Seguramente, si me preguntaran la definición de anomia hace 6 o 7 años, la habría clavado. Una Frase de libro. Pregunta correcta en el examen que fuera. Pero eso es un conocimiento teórico de poca profundidad. Por eso, cuando profundizas, te sorprendes. O te pilla de sorpresa.

- ¿Te has dado cuenta o no? - me preguntó la directora del centro en el que estaba de prácticas - ¿Qué es lo que has visto en el paciente? - dijo levantando la vista de un montón de papeles. La pregunta estaba tan premeditada que aún no me había ni sentado, después de pasar una hora observado a otro terapeuta con el paciente.

- Pues .... - comencé a decir con la típica cautela, dejando pasar todo el tiempo posible por miedo a equivocarme. Ya se sabe, ante preguntas amplias, más amplia la posibilidad de error - anomia -. Respuesta comodín. Sin mojarme, con media sonrisa mientras me sentaba en la silla. La directora me miró a la espera de que dijera algo más... pero suelo escapar bien a ese tipo de requerimiento no verbales.

- ¿Has notado que su mayor dificultad son los sustantivos, no? - dijo a la espera de la respuesta. En ese momento venían a mi cabeza frases que el propio paciente decía cuando trataba de denominar una fruta cualquiera. "Joder, con lo que yo he sido"..."Yo no se como no se decir esto". Ciertamente, los sustantivos estaban fuera de sus expresiones típicas.

- Si claro, no puede decir sustantivos - dije en cierto modo sorprendido por la afirmación. ¿Lógico no?. La Anomia, desde siempre, es una dificultad para denominar cosas. ¿Qué otra cosa si no?.

- Bien, es lógico, su daño es más posterior, y los sustantivos se encuentran en la zona posterior, mientras que los verbos se encuentra en la zona anterior - comenzó a decir. Y tras ello, comenzó a enumerar diferentes localizaciones de diferentes categorias... dejándome totalmente descolocado. Desconocía esa disociación, y vaya si podía ser importante, ¡tanto para el diagnóstico, como para el daño!. Vaya, parecía que para definir la anomia en condiciones, hacía falta más que una frase. Un post tal vez.

Tip Of the Tongue

             La anomia consiste es en lo que estaba diciendo anteriormente, la dificultad para el acceso a la palabra objetivo, de manera que esta no llega a nuestro discurso o a nuestra construcción verbal. El primer paso es no asustarse al leer esto, porque enseguida afloran a nuestro recuerdo multitud de ocasiones en las que hemos tratado de solicitar algo y no nos ha salido el nombre de dicho objeto, o bien recordamos perfectamente la cara de alguien, hechos con él, pero no accedemos a su nombre. No hay que asustarse porque ocurre con frecuencia eso que se conoce como "tener la palabra en la punta de la lenguaje" (Tip of the tongue).

Y si, tener una palabra que no sale no nos gusta mucho. De hecho, una de las sensaciones que más placenteras es terminar encontrándola.

        Y la anomia se relaciona muy mucho con la memoria. Es posiblemente uno de esos sígnos que más refieren las personas mayores cuando acuden a una consulta, junto con ese otro signo de llegar a la cocina y no acordarse de a por qué se iba (¿Tan grandes son algunas casas?). Sin embargo, ambos signos puede ser o no normales. Con esto me refiero, no todos los signos son patológicos. El caso del Tip of the tongue pasa por un aumento de frecuencia debido a la edad, pero con una atribución muy peyorativa (Me vuelvo viejo, no me salen las palabras) a la que se le suele dar cuando se es más joven (se me va la olla, este fin de semana me he pasado bebiendo). Yendo más allá, será la frecuencia la que nos indique si es algo normal o no, y no tanto el hecho de que el signo se pueda observar. 

           Una de las pruebas más típicas que se conoce para valorar esta anomia es el test de denominación de Boston (hay otra aún mejor, oir hablar al paciente), donde en muchos casos observamos que ante objetos que comienzan a ser poco cotidianos puede ocurrir este suceso. De hecho, se suele dar una clave fonética (el inicio de la palabra) para tratar de sacar a la luz la palabra entera, o a veces una clave semántica (algo sobre el significado, que por el ya comentado efecto de propagación de la activación nos lleve a la palabra). Sea como sea, resulta muy aclaratorio el hecho de que la persona reconozca la existencia de la palabra. Esto es algo que comentaré al final del post.

El gold Standard para la valoración del lenguaje. Esta prueba puede evaluar todos los aspectos relacionados con el lenguaje y con la afasia.

             El cerebro humano no peca por falta de adaptación, y ante una situación de dificultad de acceso, la persona puede compensar tirando de otro tipo de palabras similares (a veces forzadas, como el caso de decir "congregación de lobos" en vez de decir "manada de lobos"), pero cuando esta anomia comienza a signo de una alteración patológica es cuando salen los famosos circunloquios. Como la persona no encuentra la palabra, comienza a dar vueltas y vueltas en torno al concepto, su discurso se altera y se vuelve demasiado difícil de entender. Es hablar sin palabras. (Sirva como ejemplo la forma que un paciente tuvo de decirme que le recogieron en ambulancia diciendome "si, las luces (ambulancia), hacía mi, y me llevaron los muchachos (enfermeros) porque yo ploff (ictus), y venga luces, y nino nino no (sirenas y ambulancia).... ¿sabes lo que te estoy diciendo?...con las ruedas ahí rápido").

Disociando la gramática

            Sin embargo, hablar solo de esta dificultad para denominar cosas, así como las consecuencias que tiene en el discurso son quedarse corto, ya que como decía en la introducción, muchos estudios tratan de disociar diferentes tipos de anomia. Y ligarlos con una zona concreta del cerebro.

             En primer lugar, la disociación más curiosa es la que nos hace referencia a los verbos y sustantivos. Es importante hablar de doble disociación, de forma que encontramos pacientes que presentan anomia en verbos y no en nombres, y viceversa. De esta forma se habla de la existencia de dos posibles zonas diferentes a nivel cerebral para separarlas. Ello nos lleva a pensar que la representación léxica en el cerebro está muy relacionada con la propia gramática. Además, diferentes estudios nos indican que los verbos estarían más relacionadas con la parte anterior del cerebro (prefrontal izquierdo), y los sustantivos con la parte posterior (temporal inferior). Volveré sobre este detalle el día que termine por hablar de los modelos explicativos del lenguaje, pero se puede intuir que hablar únicamente de Broca, Wernicke y el fascículo arqueado se quedaría corto para hablar del lenguaje. 

Esta imagen pertenece a un artículo que trató de encontrar diferencias en el aprendizaje de sustantivos y verbos. En la primera, los sustantivos, vemos el giro fusiforme activado. En la segunda, vemos esa parte frontal anteriormente normbrada, así como temporal medial posterior (zona bastante implicada en gramática)

                      Así pues, si miramos detenidamente a los pacientes afasicos, veremos una curiosa relación entre el tipo de afasia (no fluente - sensorial) con el tipo de anomia que puede presentar (verbos o sustantivos). Es algo que ya la comunidad científica considera como cierto, pero recordemos, en el cerebro lo que hoy es cierto, mañana puede parecernos un absurdo mito. De todas maneras, la explicación principal que suele darse para la colocación de los verbos en la zona frontal no es otra que su relación con la acción. Los verbos representan acciones en principio, y la zona frontal es aquella que las planifica. Curiosa hipótesis.

Disociando los nombres

          Sin embargo, cuando hablamos de los nombres, tenemos que tener en cuenta que existe una gran diferencia entre los nombres de los objetos y los nombres propios. En seguida alguien pensará la idea de "dios, a mi me ocurre, me presentan a gente y luego no me acuerdo de los nombres que me han dicho". Este fenómeno, bajo mi punto de vista, es más atencional que otra cosa. Cuando te presentan a una persona, no solo te dicen el nombre, sino que te plantan delante una cara nueva, un olor nuevo (que seguramente captaremos más a nivel inconsciente), además de tener una contacto físico (dos besos, dar la mano). Se ponen en juego tantas cosas (y tantos procesos inconsciente) que es muy posible que no estemos prestando atención al nombre. Al margen de este tipo de sucesos, los estudios que se han ido realizando, nos muestran de nuevo esa doble asociación.

         De nuevo, buscamos pacientes que tengan dificultades para encontrar los nombres propios (personas o países) pero no para los comunes y viceversa. Y de nuevo, van apareciendo pacientes que confirman esto, así como estudios que ayudan ubicar zonas relacionadas (aunque nunca se sabe de que manera) con el almacenamiento de estos, como en la figura que tenemos abajo

            De esta manera, los nombres propios parecen más colocados en el polo temporal, mientras que los nombres más comunes aparecen en una zona más temporales inferiores. Esta disociación nos lleva nuevamente a plantearnos que deben ser dos entidades diferentes a valorar, así como dos zonas diferentes en el cerebro dentro del mismo concepto de anomia. Como ya se intuye desde el inicio de este post, y como bien indica Damasio y Damasio en su modelo sobre el lenguaje, este se encuentran muy distribuido por todo el cerebro.

Anomia por categorías semánticas

             Lo peor ocurre cuando nos encontramos con alguien que denomina a veces bien y a veces mal. Es un hecho que a veces pasa en la valoración de la afasia. Y es algo que toca explicar. Muchas veces el esfuerzo que supone recuperar la palabra termina cansando a la persona que tenemos delante (y no olvidemos, que muchas veces con una lesión cerebral) y este se termina abandonando a dar cualquier respuesta (en muchos casos perseverativa, como puede ocurrir con la palabra "tortilla" si es una de las primeras que enseñamos). Pero salvado este problema, hay que estar atento, porque no todas las categorías semánticas pueden estar igualmente alteradas.

               Al final, desde el punto de vista sensacionalista se termina diciendo un "Los animales están en tal parte del cerebro". Es algo reduccionista, y lo que realmente se debería decir es que una zona X juega un papel importante en el almacenamiento de dicha categoría. En este sentido, por supuesto, no es que haya mucho acuerdo, pero se podría tratar de hablar de 2 distinciones. Los seres vivos y los objetos inanimados. 

Organizamos el mundo según categorías de significado. Si nos borrasen alguna de estas categorías, ello afectaría de manera importante a nuestro discurso y comprensión.

                El hecho de que se hayan encontrado pacientes que tienen afectada la denominación de seres vivos (animales) y no de objetos inanimados y viceversa, lleva a pensar que la red semántica que representa a estos en nuestro cerebro es diferente. Algunos autores nos dicen que es una separación en base a la dicotomía sensorial-funcional, de forma que los animales se perciben según sus características físicas (importante para saber si es comida o un predador), mientras que en los objetos pesa mucho más el uso que pueden tener (y la forma de usarlos). Otros nos dicen, que esta diferenciación en nuestro cerebro puede tener valor evolutivo (mejor categorizadas las cosas, mejor orientadas las respuestas). Lo mismo (opino con la boca pequeña) está en que primero había otros seres vivos a nuestro alrededor, y mucho más adelante, comenzamos a utilizar herramientas. Quien sabe.

              Si se profundiza más,  hay hasta una división entre animales y frutas-verduras dentro de los seres vivos, teniendo como zona relacionada los animales el lóbulo temporal posterior derecho (y esto si que parece raro vaya), las frutas y verduras el lóbulo temporal anterior del hemisferio izquierdo, y los objetos artificiales el temporal posterior izquierdo. Hay mucho debate sobre este tipo de organizaciones semánticas en el cerebro, pero basta con ver está gráfica para hacerse una idea

Para entenderlo mejor, recomiendo leerse este artículo de Damasio (Aquí)

¿Y son todas las anomias lo mismo?

                  Vistas estas ideas habría que hacer una breve parada en un detalle importante sobre la anomia. Al margen de la categoría semántica encontrada o de gramatical que nos pueda estar dando problemas denominación, hay un distinción importante. ¿Qué es lo que no puedo recuperar? o dicho de otra manera ¿Qué es lo que no está?.

               En muchos casos, podemos presentar aun paciente un objeto (animal o lo que sea a la persona) y ver que no denomina, pero en el momento en el que se le da la palabra existen múltiples respuestas. Supongamos que presentamos una taza. el paciente la mira la observa, y no nos dice su nombre. Descartando cualquier otro problema visual, cuando le decimos el nombre "taza", podemos encontrarnos con que la persona diga "¿taza? No sabía que esto se llamaba taza", lo cual nos lleva a pensar que el significado de la palabra ha desaparecido completamente. En otras ocasiones nos encontramos con que la personas nos dicen "joder! sí, justo esa palabra quería decir". Mientras que en el segundo caso, tenemos un problema de acceso al léxico (la palabra), en el segundo, tenemos un problema de acceso al significado (semántica). Los casos de anomias semánticas son siempre los que más chocan, pues casi parece imposible que alguien haya perdido el significado de algo, y también los más incapacitantes (lo vimos al hablar de la demencia semántica), ya que la palabra no existe ni al ser escuchada, leída y desde luego, no se usa para las expresiones.

               La observación de la anomia que presenta nuestro paciente puede decirnos mucho sobre su daño y principalmente, sobre como abordar su alteración. Pero igualmente, también nos muestra la complejidad que tiene nuestro cerebro y lo desconocido aún de su forma de organizarse. Y de funcionar.