Rehabilitando la comprensión auditiva verbal

- Fíjate, ya mismo tenemos al Betis ganando la champions - le dije al paciente que tenía delante mía, con una media sonrisa. Este comenzó a reír y a contarme algo que no logré entender. Sólo era capaz de emitir un encadenamiento de "tu-tu-tu-tu", pero de manera muy expresiva.

- Bueno, ahora señala la hamburguesa en la hoja - le pedí mientras señalaba una hoja en la que había una hamburguesa, un galleta, un filete y una salchicha. El paciente se quedó dudando, más de lo que parecía normal, pero finalmente señaló la hamburguesa. Antes se había reído con mi comentario y ahora había señalado bien. La comprensión auditiva podía parecer correcta.

- Ahora tócate la nariz - el paciente se quedó parado, con cara de sorpresa, como si de mi boca hubiera salido un rebuzno. Su gesto era claramente indicador de que quería una repetición, así que volví a la carga - tócate la nariz-. Le volví a decir. De nuevo no obtuve respuesta observable, solo un característico "tu-tu-tu" y un encogimiento de hombros. Fue curioso, pero cuando le escribí esa orden en una hoja, no tardó ni un segundo en tocarse la nariz. Decidí desandar mis pasos.

- No señales la hamburguesa - le dije sacando la lámina anterior. Esta vez, con menos tiempo, señaló la hamburguesa. De manera improvista y sin ninguna clave le dije "tócate la oreja". Y señaló la galleta en la lámina. No, definitivamente no me estaba entendiendo.

- Yo soy tuerto ¿Si o no? - le dije mientras meneaba la cabeza de arriba a abajo de manera muy clara. Tardó poco tiempo en menear la cabeza afirmativamente. Era evidente que esa persona tenía un problema de comprensión auditiva verbal y que trataba de compensarlo, aunque no siempre era posible.

Compensando la comprensión.

            Valorar la comprensión es algo difícil, sin duda. Principalmente, la voluntad comunicativa siempre trata de salir, y el cerebro se aprovecha de toda la información posible para comprender qué está pasando. De esta manera, si nuestra capacidad para comprender el lenguaje por la vía auditiva está dañada, tratamos de entender lo que ocurre tirando más del lenguaje no verbal. En cierto modo es por ese motivo por el qué se habla de que las personas con Afasia, captan con cierta facilidad las mentiras. Son expertos en usar claves no verbales muchas veces para entender que pasa (o para poder comunicarlo).

                     De esta manera, el hecho de que alguien se ría por que hagamos un comentario gracioso, no significa que lo haya entendido, cabría preguntarse ¿Se habría reído si no nos hubiera visto la cara?. No hace falta tener afasia para encontrarse en una situación, en la que un comentario que no terminamos de entender, nos provoque risa si el interlocutor se ríe después, "Donde fueres, haz lo que vieres", y ya nos enteraremos después de que significa.

Podría no entender sus palabras, pero con sus gestos me quedaría claro que está enfado, por lo que ajustaría los míos a la situación. El lenguaje no verbal compensa al lenguaje verbal, y cuando más tiempo estemos sin el verbal, más facilidad se tendrá para realizar dicha compensación.

             Este primer error que se comenta al valorar la comprensión a ojo se debe a una compensación. Y existen otras, ya que como comentaba anteriormente en el post del Token Test, no todas las alteraciones de comprensión tienen la misma gravedad. Un ejemplo puede ser el tener en cuenta la longitud de la palabra, ya que si presentamos varios dibujos y decimos el nombre de uno, el paciente puede no comprender perfectamente la palabra, pero si ser capaz de discriminar que una palabra es más larga que otra, y así acertar.

                Por supuesto, otra de las formas clásicas de compensación es observar la boca del terapeuta, de esta manera aunque no se discrimine un sonido verbal a la perfección, se puede intuir de cual se trata por las posiciones de la boca, de manera que podría salirse airoso de ciertas tareas simples de designación. Una diferencia muy grande en su designación derivada del "taparnos" la boca con la mano o no puede llevarnos a localizar ese problema en la comprensión de sonidos verbales. La pregunta es, ¿Cómo puedo tratar este problema si lo detecto?. Aquí van algunos ejemplos.

Apagad el sonido de la televisión y tratad de entender que esta diciendo la persona que sale únicamente leyendo sus labios. Es todo un reto, pero resultaría algo más fácil de lo que parece a primera vista, dado que durante años y años diferentes posiciones de la boca han estado asociadas a diferentes sonidos en nuestro entorno. Si por desgracia, perdiéramos la capacidad de discriminar sonidos, no tardaríamos en ir tirando de está habilidad para leer los labios en busca de facilitar la comunicación.

El sonido aislado

              Como ya se ha dicho en repetidas ocasiones, la gravedad puede variar de un paciente a otro y por lo tanto dar la cara de una forma u otra (designación básica, comprensión de instrucciones complejas). Una forma de trabajar es recurrir a una lámina como esta que figura aquí abajo.

Lámina básica con varias sílabas con la letra "i". El objetivo es pronunciar la sílaba y pedir al paciente que la identifique. Este ejercicio lo hice con cada una de las vocales en 5 lámina diferentes.

                A partir de este lámina, nosotros podemos emitir uno de los sonidos y pedir al paciente que nos señale de cual se trata, manteniendo la misma longitud y evitando que eso sea una pista. También podemos jugar con esa idea de mostrar o no nuestra boca para facilitar la tarea. Resulta de obvio, pero hay que añadir que tenemos que cerciorarnos de la capacidad de lectura del paciente. Además, como curiosidad es interesante ver como el paciente reacciona ante la forma de hablar de cada persona, ya que con diferentes acentos (como ocurre por ejemplo cuando una alumna de Cádiz pasa la prueba) resulta más difícil discriminar el sonido concreto.

El sonido dentro de palabras

                        Esta idea de trabajar la discriminación de sonidos verbales aislados es algo básica, pero resulta interesante observar como poco a poco se va mejorando en la discriminación de estos sonidos. Pero como bien sabemos la gran mayoría de las veces lo que nos vamos a encontrar es sonidos encadenados dentro de las palabras. Lo cual implica trabajar la discriminación de sonidos dentro de las mismas. Un ejemplo puede ser la siguiente lámina.

Esta lámina en realidad son dos ejercicios. En el primero tenemos que la palabra se mantiene invariable en sus dos últimas sílabas, pero cambia en la primera. En el segundo grupo de palabras, el cambio ocurre en la sílaba intermedia.

                  En esta lámina se plantea la idea de mantener constante la mayoría de sonidos de la palabra y provocar un cambio de sílaba bien al principio, final o en el centro, para de esta manera, tratar de lograr que la persona discrimine un sonido dentro de una palabra concreta y designe la elegida. En este caso concreto ocurre un efecto curioso que me gustaría comentar.

                       Cuando por ejemplo yo o cualquiera de nosotros va a un país extranjero y nos hablan en un idioma que no conocemos, tenemos tremendas dificultades para segmentar los sonidos que oímos (el motivo lo explicamos en este post). Y ello se extiende a la repetición. Mientras que cualquiera de nosotros podría repetir una frase relativamente larga sin alterar ninguna palabra en nuestro idioma, cuando la frase es en otro idioma la cosa se complica y el número de sonidos repetibles se reduce. La base (en mi punto de vista) está en lo automatizado que tenemos nuestro lenguaje y lo novedoso del nuevo, de esta manera, supone un esfuerzo tremendo realizar el análisis acústico de palabras en otro idioma, su retención y posterior repetición pues el apoyo en nuestro cerebro es cero (no lo conocemos).  ¿Qué tiene que ver esto con el problema de comprensión auditiva verbal?.

                Principalmente, si una persona presenta un problema de comprensión auditiva verbal, los sonidos de su propio idioma son difícilmente codificables (e interpretables), no terminan de encajar con palabras conocidas y ello termina por complicar todo el proceso de retención. Mientras que yo no tengo neuronas específicamente dedicadas al procesamiento acústico de los sonidos que componen el Japones, la persona con daño en el área de Wernicke ha perdido neuronas que procesan acústicamente su propio idioma.

            Esto último puede confundir con un problema de memoria de trabajo, memoria o atención. Pero probad a memorizar una frase en japones de un solo intento: Os sorprenderá los pocos sonidos que recordaríais, y evidentemente os centraréis en lo primero o último que hayáis oído (rencencia o primacia). Si por ejemplo pedís que "toque el circulo rojo grande y el triángulo amarillo pequeño", es posible que sólo realice la primera parte o la última o acierte poco, dado que la codificación simultánea de tantos sonidos desconocidos excedería la capacidad de memoria de trabajo normal. Sería un error de principiante considerar que el problema está en la memoria o atención sin atender a que el estímulo auditivo verbal tiene un extra de dificultad para ser codificado por el problema de discriminación.

Por poner un ejemplo, tratad de memorizar palabras en chino y aplicad los baremos de una prueba equivalente en español al resultado. Posiblemente os salga un déficit en memoria exagerado. El déficit en este caso lo tiene el evaluador por no saber qué está haciendo.

           La idea de mantener esa constancia de la mayor parte de la palabra (como decía en la lámina anterior) permite que el paciente se centre en un solo sonido concreto de la palabra dentro un conjunto más grande de sonidos y facilitando la segmentación de los mismos. Por supuesto esta es la versión fácil. Existe sonidos algo más difíciles de discriminar como por ejemplo aquellos que unen dos consonantes ("tr" "cr" "gr") donde el sonido de la primera consonante queda ocultado rápidamente por la segunda. Un ejemplo sería esta lámina.

           Me consta que esta lámina supone gran dificultad cuando tenemos un paciente con una alteración en la comprensión auditiva verbal aunque sea leve. Es casi imposible saber como percibe una persona un sonido que nosotros emitimos, pero parece ser que colocar una "R" detrás de la primera consonante ensombrece el primer sonido.

La comprensión de instrucciones

            Antes de entrar al siguiente paso, resulta interesante hablar nuevamente de la diferencia entre la comprensión auditiva verbal y la comprensión de instrucciones: ¿Qué significa comprensión realmente?. Cuando hablamos de comprender nos encontramos ante un término muy amplio, ya que podemos no comprender una palabra auditiva o semánticamente (¿pelota? ¿Qué es pelota?), no comprender una frase (sintácticamente), no comprender una tarea en su conjunto, no comprender una película... y la causa que está detrás del fallo en comprensión, reitero, puede ser múltiple. En este caso, todo el post está centrado en lo que se llama comprensión auditiva verbal (área de Wernicke), o la discriminación de sonidos, cuyo extremo máximo sería la llamada sordera verbal. En cierto modo tampoco me convence este término, pues literalmente significaría que la persona "no oye las palabras" y por tanto no tendría orientación hacía el emisor. Sin embargo si que las oye, el problema es no discriminarlas que palabras componen el sonido. Otros términos como Agnosia verbal auditiva podrían cuadrar mejor o por supuesto, afasia sensorial. Aunque como siempre digo, la etiqueta a veces no describe todo lo que hay.

            Con todo esto quiero hacer énfasis en que si la persona muestra una dificultad en discriminar sonidos, esta dificultará la comprensión de instrucciones complejas por vía auditiva (si el paciente lee tendríamos una forma de comprobar si existe este problema aislado o algo más). Por ejemplo, podemos usar la lógica del ejercicio anterior, pero en vez de cambiar una sílaba de una palabra, sólo cambiar una palabra de una frase como podéis ver en esta lámina.

Esta sería la idea, mantener constantes partes de la frase e ir cambiando elementos para que la persona con dificultad en la discriminación auditiva comience a segmentar adecuadamente el lenguaje. Por lógica, esto se dice en voz alta al paciente a la espera de que este realice la orden concreta. 

                     Son varios ejemplos de la forma en la que podemos ir presentando instrucciones a un paciente para lograr que vaya discriminando palabras dentro de una frase, ayudando a la mejora en la comprensión de instrucciones. Sin duda uno de los choques más habituales que encontramos con un paciente radica en el cambio de tarea sin ninguna clave visual, por ejemplo pasar de señalar en una hoja a señalar en su propio cuerpo. Habría que analizar de forma correcta si nos encontramos ante una perseveración (la persona no es capaz de cambiar la tarea que esta realizando aunque la comprende) o de un problema de comprensión (y dado que no discrimina no sabe que se ha cambiado la tarea). Es solo un detalle a tener en cuenta.

              Esta última forma de trabajar la comprensión la conocí a través de una conferencia ofrecida por Roberta Ghedina en Sevilla (en Ineuro exactamente), y me pareció de lo más acertada en sus planteamientos lógicos., en especial por hacernos una demostración empírica con el Alemán. Sin ánimo de extenderme más (que ya me he vuelto a pasar de largo de lo que esperaba) solo comentaros que esta logopeda (entre otras titulaciones) trabaja la aplicación del método Perfetti en la recuperación del lenguaje, sobre la cual trataré de hacer un post más adelante, dentro de mis limitados conocimientos. Un saludo!