jueves, 23 de abril de 2015

Que hable ese hemisferio o calle para siempre

Se volvió a tocar la cabeza, exactamente el lado derecho, con un gesto de resignación y volvió de nuevo a intentar decir la palabra que teníamos escrita justo debajo de la imagen. Por más que lo intentaba no podría decir "Plátano". Necesitaba una pequeña ayuda, era evidente.
 
- Pla.... - dije yo dejando el resto de la palabra en el aire, lo cual fue terminado por el paciente con un "ta...nioooo". Desde que había empezado a trabajar con nosotros había recuperado cierta capacidad para decir la palabra casi completa tras una clave fonológica, o incluso de repetir. Antes no hablaba absolutamente nada. Nada comprensible. Miré a la alumna que tenía delante y le inste a proseguir con la tarea que estábamos haciendo. Esta volvió a coger otra tarjeta, esta vez de una manzana y se la puso delante.
 
- Vamos  a ver ¿esto qué es? - dijo ella al paciente. El paciente miró la imagen, y comenzó a pensar como colocar la boca, un proceso tremendamente cansado para él, pues era lo que llamamos "hablar con la cabeza", algo que para nosotros es automático. Tras varios intentos de organizar el sonido que quería decir, desistió con un soplido. De nuevo, con se comenzó a tocar el lado derecho de la cabeza e hizo un significativo gesto de abrir y cerrar la mano, como si estuviera explotando.
 
- ¿Ves? - le dije a la alumna - las zonas destinadas a su lenguaje están dañadas por el ictus, y el hemisferio derecho trata de asumir esa función, pero... No está preparado para ello, y cuesta - termine de decir, algo a lo que el paciente asentía, aunque dados sus pequeños problemas en comprensión del lenguaje no terminaba de indicar que me hubiera entendido (un ejemplo aquí). ¿Acaso era cierto eso?¿Su hemisferio derecho estaba dedicándose a "hablar"?.  Es como el caso de aquel paciente que se tocaba la cabeza al leer (aquí)... ¿Qué estaba pasando en su cerebro?. Hoy vamos a hablar de eso.
 
La idea de los cambios normales

              Un daño cerebral supone en muchos casos reorganización, ya que hay zonas que han resultado dañadas y por tanto, no hay quien asuma esa función. Gracias a la neuroimagen podemos ver que cambios hay en la activación cerebral, pero ¿sabemos que significan?. Vayamos a los cambios por la edad. Ya varias veces he hecho referencia al modelo HAROLD. A saber: las personas mayores tienden a activar su cerebro de forma bilateral a la hora de hacer algunas tareas en las que los jóvenes solo activan un hemisferio. Se reduce la asimetría habitual.

             ¿Qué significa realmente que se active la parte contralateral?. El significado no puede tratar de entenderse sin observar la forma en la que se hace la tarea. La forma conducutal. Porque para algunos  la base de este cambio es una compensación (se activa más en personas mayores, para hacer las tareas igual que los jóvenes) y para otros una interferencia (afecta a la ejecución y por eso lo hacen peor que las personas jóvenes) generalmente debido a la dificultad para inhibir un hemisferios cuando se activa otro. Me desvío un poco. ¿Inhibir un hemisferio? ¿Qué es eso?.
 
Es impresionante poder ver al cerebro en vivo, su consumo de glucosa, su perfusión sanguínea... pero más allá de los datos, aun estamos tratando de saber que significan muchas cosas de las que vemos.
 
                   Cuando el cerebro esta en pleno proceso de madurez encontramos dificultades con cosas muy curiosas que nos muestran que ambos hemisferios no presentan aún una diferenciación clara en su activación. Si ponemos a un niño a tocar en una mano, con su dedo gordo cada uno de los demás dedos de manera continuada (se conoce como "praxia melocinética" y lo podéis ver en el video de abajo) podemos observar que hasta cierta edad ese movimiento es repetido con la otra mano a la misma vez. Una dificultad para inhibir un hemisferio cuando estamos realizando una tarea con el otro. Es proceso de maduración permite diferenciar el uso de uno u otro, y con la propia edad, parece que se puede verse alterado. Existe, en principio, una capacidad para inhibir un hemisferio cuando actúa el otro y resulta necesario hacerlo. ¿Que pasa con este fenómeno dentro del daño cerebral?.



                   En los cambios normales de la edad, que igualmente son un daño, ya hemos visto lo que ocurre con el modelo HAROLD, y una pequeña idea planteada un artículo de Cox (Aquí) que indica que tenemos tanto compensación como interferencia. Polémica a parte, ¿Qué pasa cuando tenemos un daño en el hemisferio izquierdo que afecta al lenguaje?¿El derecho decide arrancarse a hablar?.

Tres focos sobre los que ver el cambio

                  A día de hoy, los artículos que no van acompañados con imagenes del cerebro y colorines parecen como perder cierto interés. La neuroimagen lo copa todo. Y es lógico que lo haga, con la gran información que plantea, pero no se debe olvidar que llegado a cierto punto, el siguiente paso es una interpretación que muchas veces no encaja. Como siempre, una cosa son los datos, y otra muy distinta, lo que significan. Sea como sea, no deja de ser interesante tratar de comprobar qué pasa en el cerebro cuando se actúa dentro de un daño cerebral. Es la idea que me llevo a leer este artículo que voy a comentar (Aquí).

                    En principio centrándonos en la Afasia, sabemos que un gran porcentaje de veces el daño lo tenemos en el hemisferio dominante, generalmente el izquierdo en personas diestras. De esta manera la lesión suele afectar a las zonas adyacentes a la cisura de Silvio (dependiendo de la zona podemos encontrar diferentes alteraciones) del hemisferio izquierdo. Suponiendo que hablemos por un daño debido a ictus, el siguiente paso que  comienza es una recuperación espontánea, o lo que es lo mismo, el paciente no está igual el día después del ictus que tres meses después. La evolución en estos casos suele ser espectacular, de pacientes que no comprenden absolutamente nada de inicio y posteriormente preservan la comprensión o casos de pacientes que no podía hablar y después presentan mejoras más que claras. Como siempre se dice, en este momento cualquier ayuda terapeútica para dirigir la recuperación es de vital importancia.


                      Lo que se plantea en muchos casos, cuando tenemos recuperación es, ¿De donde viene esa recuperación?, ¿No decíamos que todo cambio cognitivo tiene su base en algo cerebral?. Bien, de inicio en muchos casos se habla de zonas que no están dañadas directamente, pero si presentan una alteración secundaria que decrece según pasa el tiempo conocida como zona de penumbra (para una revisión este artículo). Una zona susceptible de recuperar funcionalidad perdida en una "reperfusión" posterior. Además, no hay que olvidar el Edema que irá remitiendo conforme pase el tiempo.
Ejemplo de esa idea del área de penumbra, sabiendo que la zona necrótica es tejido muerto.
 
 
                    Sobre estudios previos, los autores del artículo nos indican que hay tres formas de entender la neuroplasticidad en un daño cerebral que produce afasia (daño en hemisferio izquierdo presuntamente). Primero, podemos encontrar con que se reclutan nuevamente zonas residuales que no han terminado del todo destruidas en la zona de la lesión. Segundo, compensar a través del reclutamiento de áreas "homotópicas" del lenguaje del hemisferio derecho. Tercero, el ineficiente reclutamiento de zonas del hemisferio derecho que afecta más que ayuda, haciendo como un ruido que dificulta la neuroplasticidad en el hemiferio dominante. De nuevo otra encrucijada. ¿Una activación del hemisferio derecho ayuda o entorpece la rehabilitación tras un daño en el derecho?.

Cambios cerebrales en el primer año

                     Un estudio interesante es el realizado por Saur en 2006, que nos lleva a plantear una dimensión temporal al asunto. Se planteó el valorar a través de resonancia magnética funcional que pasaba en el cerebro de personas con un ictus agudo (sobre 2 días después del episodio), subagudo (unos 12 días) y crónico (320 días). Recuerdo nuevamente, que se espera que el daño sea en el hemisferio dominante, generalmente el izquierdo en personas zurdas.

                       De primeras, los resultados cuando nos encontramos con personas que recién han tenido el daño cerebral son que las zonas que se encargaban del lenguaje no están muy activas que digamos. Es en cierto modo lógico, acaba de sufrir un daño, hay tejido muerto y las llamadas zonas de penumbra. La extensión de la lesión va a ser un factor importante de cara a la recuperación, pero la pregunta a partir de lo comentado anteriormente, surge sola: ¿Va a hacer algo el hemisferio derecho durante el proceso de recuperación?.

                      Los resultados que encontramos en una fase subaguda, han pasado unas semanas, nos encontramos un activación bilateral, pero con un pico en el hemisferio derecho, tanto en el área de Broca como en la zona motora suplementaria. Como dije al inicio, esto puede significar cualquier cosa, y hay que observar los cambios cognitivos asociados a esta activación. Y estos cambios son de mejora. De esta manera, según refieren lo autores, el hemisferio derecho comienza ayudando a ese proceso de recuperación espontánea. ¿Tal vez guía?. Es terreno de interpretación.

Tras el daño, el cerebro cuenta con sus propios mecanismos para reorganizarse, y empiezan relativamente pronto a ponerse en marcha. El objetivo de la terapia es mejorar este proceso y reconducirlo.

                    Cuando se observa la activación del cerebro en personas ya con afasia crónica, lo que nos encontramos es una desaparición de la activación derecha, y la distribución relativamente extensa por la zona izquierda, recordando que está tiene zonas dañadas o muertas, aunque ya no de penumbra.  No es una evidencia tajante, pero permite a los autores plantear la idea de que el hemisferio derecho tiene un papel "con fecha de caducidad" en la recuperación del lenguaje. Eso no quiere decir que pasado un año no haya formas de recuperar, es solo que posiblemente sean diferentes.  ¿Alguna evidencia más?

                     Sin duda, aún en la era de la neuroimagen, la ciencia se basa en la suerte y casualidad mucha veces. Si el paciente H.M. fue interesante para la memoria y Phineas Gage para el conocimiento del lóbulo frontal debido a sus daños y supervivencia a los mismos para estudiarlos, el caso que nos plantea Turkeltaub es otra casualidad (Aquí). Una paciente con un daño en el hemisferio izquierdo que desarrolla afasia y que a los tres meses tiene un ictus en el hemisferio derecho. Lo esperable no sería precisamente una alteración en el lenguaje tras este segundo ictus y, sin embargo, la función cognitiva más afectada fue el lenguaje, algo que se puede tomar como confirmación de que en el primer años, el hemisferio derecho ayuda a hablar.

Cambios tras el primer año del año.

                   Puede ser demasiado osado por mi parte enlazar sin sombra de duda el hecho de que mi paciente se toque el lado derecho de la cabeza cuando trata de hablar y el hecho de que la neuroimagen diga que ese hemisferio está haciendo algo durante su recuperación, pero digamos que tentación de hacerlo hay. Sin embargo, ¿Qué pasa con el hemisferio derecho tras un año? ¿es que nunca se activa?.

                     La respuesta más habitual es considerar que los cambios que se producen tras un año, deben ser precisamente lo más independientes posibles del hemisferio derecho, al menos eso nos dice la literatura cuando indican que la activación del hemisferio derecho, después de un año es más bien una forma ineficiente, no tiene relación con la mejora y es posiblemente un vicio. Más aún, su inhibición a través de estimulación magnética transcraneal ayuda positivamente a la recuperación. Vamos, q a partir del año se dice que estorba en cierto modo, o bien que como el hemisferio izquierdo no está muy bien, no puede inhibir al derecho. Respuestas hay de todos los colores, ya que según que estudio, algunas zonas si resultan de utilidad (o eso parece al ver su activación). Resumiendo, podría ser que el primer año sea cuando el hemisferio derecho nos enseña de nuevo a hablar.

La posibilidad de estimular el cerebro sin ser invasivos podría ser una ayuda que multiplicara el efecto de las terapias tradicionales si supiéramos a ciencia cierta que inhibir o que potenciar.

                     No quiero terminar este post sin añadir otro detalle curioso. ¿Qué pasa si en el hemisferio izquierdo ocurre cuando aún somos niños?. Y la cuestión es que el hemisferio derecho decide recoger la función del lenguaje y desarrollarla. Y lo hace de manera muy eficiente. Tal vez el caso extremo lo tengamos en la extirpación completa de un hemisferio, como podéis ver en el video de abajo, donde una niña de 14 años, que tuvo que ser intervenida por una epilepsia muy severa, pudo desarrollar el lenguaje con un solo hemisferio (y mucha terapia) aunque no la capacidad de mover la parte derecha del cuerpo. Aquí el hemisferio derecho, viendo que no tenía a quien enseñar (al izquierdo) y que aún estaba en desarrollo, se dedico a aprender a hablar. O habla en ese momento, o calla para siempre.

Vivir con medio cerebro, un ejemplo de como un hemisferio puede ayudar a compensar el daño en otro, aunque con la ayuda del propio desarrollo madurativo, claro.

PD: Puede que alguien me pregunte de que sirve saber todo esto, y que lo importante es saber como rehabilitar al paciente y punto. Pero la tesis que sostengo sobre como rehabilitar un daño cerebral se basa en la idea de que cuanto más sepamos sobre como funciona todo, más fácil será llegar a encontrar la forma de hacer más efectiva una terapia.
 

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