jueves, 2 de junio de 2016

Mis ideas de @neuroibero: Síndrome vs Síntoma

     Por escenario el Bilbao Exposition center. Siempre que se va a un congreso se va con una duda: ¿Merecerá la pena?. Uno desajusta su vida, sus horarios, su economía... ¡sus hábitos! (sagrados para más de uno). ¡Y que encima no merezca la pena!. Sin embargo, normalmente suelen merecer la pena. Muchas veces porque uno termina haciendo su trabajo solitariamente, leyendo artículos y libros de personas influyentes que no responden a algunas preguntas. Y en los congresos suelen estar esas personas. Tuve suerte, supongo, de que hubiera un curso precongreso sobre evaluación de los trastornos del lenguaje impartido por el Dr. Cuetos (posiblemente algún post habrá en este blog dedicado a su trabajo). También tuve la suerte de que fuera justo dos semanas después de que yo mismo diera un curso sobre "evaluación neuropsicológica de los componentes lingüísticos". En el que pasó algo parecido a esto:

- Y por eso yo considero que hay que añadir muchas más cosas a lo que el test de Boston nos indica - dije sosteniendo la mirada a la persona que tenía más cerca del público. Mirar fijamente a alguien siempre ayuda, pero esta vez debí equivocarme, por como meneaba la cabeza de lado a lado. Fue más bien una invitación para levantar la mano.
 
- Las pruebas estandarizadas se tienen que pasar siempre de una manera "uniforme", ¿no? -. preguntó con malicia. Sabía de sobra que la respuesta es sí. Pero también se sabe que entonces estás siendo más investigador que clínico realmente.
 
- Si, pero realmente cuando se llega a un conocimiento de una función, las pruebas se quedan pequeñas. Yo os he descrito los procesos del lenguaje porque lo trabajo día a día - dije ante la mirada de más de un logopeda que recelaba de un neuropsicólogo hablando del lenguaje - de hecho, si habláramos conociendo cada función, tendríamos modelos muchos más específicos, pero yo sólo sé del lenguaje - añadí. Y así era, tras ver pacientes y más pacientes con Afasia. Había creado un poco mi "propio" modelo, más centrado en el proceso que en el síndrome. Y fue un gusto ver que en cierto modo, coincidía bastante con lo que el Dr. Cuetos expuso en su curso precongreso del @neuroibero. Os detallo.
 
 
 
Síndrome VS síntoma
 
     Queremos etiquetas diagnósticas. Queremos realmente (o nuestro cerebro quiere) una organización que nos facilite las cosas. Y para ello prefiere perder especificidad para facilitar la toma de decisiones, o forzar generalizaciones. A veces, simplemente, no se dispone de más información. Y eso es un poco lo que pasa con las etiquetas diagnósticas en lo referente al cerebro. Que nos tiramos de los pelos cuando vemos las etiquetas que se ponían hace 100 años en tan cierto como que se tiraran de los pelos dentro de 100 años cuando vean las etiquetas que ponemos ahora.
 
Con lo que avanza la ciencia y las pruebas de valoración del lenguaje siguen siendo las mismas que hace 20 años
 
      Cuando se analiza fríamente una etiqueta diagnóstica, se observa que aparece poco a poco pacientes que van forzando esa etiqueta, porque no hay otra que se parezca. Normalmente cuando se habla de la Afasia de Broca ocurre parecido. Me llegan día a día pacientes con diagnóstico de Afasia de Broca/expresiva/motora que no se parecen en nada entre ellos. Ya no solo en lo referente a la gravedad, sino en que hay síntomas que no se parecen en nada, aunque el ouput sea el mismo. Ese es un poco el problema.  Si nos quedamos en el Output "no habla", obtenemos rápidamente una etiqueta "afasia expresiva". Pero esa etiqueta no nos dice como ayudar a esa persona, porque no guarda relación directa con los procesos realmente afectados. Y ese es el modelo que se planteó en el taller del Dr. Cuetos, y que comparto.
 
Del No habla al ¿Por qué no habla?.
 
     Cuando una persona no habla hay muchos motivos por los que la persona puede no hablar. Al margen de los no referidos al lenguaje (atención, motivación u otros componentes) hay que pararse a pensar en el proceso propio de la producción lingüística. No es lo mismo una persona que no habla porque no tiene acceso al léxico, que el que no puede usar una gramática correcta o el que no puede realizar los movimientos articulatorios necesarios. De hecho, ni es lo mismo, ni se trata igual (aunque la gente se empeñe en poner la misma etiqueta). Tampoco las mismas áreas cerebrales entran en juego.
 
Lo interesante de estos cursos. Yo ya conocía la ruta ventral  y dorsal del lenguaje. He visto las disociaciones en clínica pero desconocía que en 2013 Friederici había añadido una división en cada vía. Algo que me llevo de este curso.
 
     De hecho, ocurre que dentro de estos procesos alterados, además, hay diferencias. Hay personas agramáticas que no conjugan, que no tienen concordancia gramatical, que no emplean la mitad de los términos. O hay personas que no articulan las palabras menos frecuentes, pero si las de uso diario... Todo eso debe ser valorado, porque sino, el tratamiento pierde especificidad. Es decir, más que ver si la prueba de turno está correcta o no, cobra más interés la causa.
 
 
Una forma de organizar esos procesos de expresión verbal, algo desorganizada por mi parte y a la que puede añadir cierto grado secuencial tras el curso.
 
Del no entiende al ¿Por qué no entiende?.
 
     Desde siempre no comprender era sinónimo de Afasia de Wernicke. Sin embargo, el proceso de entender va más allá de ese tipo de problema comprensivo o de ese tipo de alteración en la discriminación auditiva. A veces lo que no se comprende es la propia forma de la palabra (no encaja con las representaciones que tenemos en nuestro almacén) o no se comprende el significado de la misma, aunque se pueda repetir y copiar la palabra. A veces lo que no se entiende es la gramática.
 
     Por este motivo, tener en cuenta el proceso secuencial por el que "comprendemos es fundamenta". Saber que primero tenemos una discriminación auditiva específicamente verbal y valorarla con pruebas como el juicio de rimas o la señalización de pares mínimos puede orientarnos más hacía la agnosia auditiva verbal. Mientras que sin embargo las tareas de emparejamiento de palabras con objetos pueden orientarnos a problemas de comprensión semántica. Incluso a veces algo más complejo, como tareas de alto componente gramatical nos pueden ayudar a comprobar si el problema es más debido a la comprensión de la gramática que a otra cosa.
 
Un ejemplo de tareas fuera del Boston que yo empleo para la discriminación auditiva verbal, como parte del proceso de comprensión.
 
     Detalles como que la persona escriba con faltas de ortografía nos llevan a ese "no reconocimiento de la forma" donde procesamos auditivamente, pero al no reconocer la forma, no aplicamos las reglas ortográficas de turnos. Muchas formas de no comprender para llamarlas solo Wernicke. Llamarlo así es literalmente quedarse al principio del proceso.
 
No solo en la punta de la lengua
 
     De igual manera (y de esto he hablado varias veces) la denominación es otro proceso que puede estar alterado de muchas maneras y en muchas dimensiones. Que haya diferencias en función de la categoría de la palabra que se ha de usar (personajes famosos o animales) o en función de la frecuencia o imaginabilidad nos abre la puerta a muchos tipos de anomia. Pero además, está el motivo por el cual la palabra no es emitida.
 


Un ejemplo de esos "tipos de anomia", con fuente y todo, para que no haya quejas XD.
 
     El famoso punta de la lengua, que con una sola sílaba que se facilite es resultado, ejemplifica una anomia por problemas de acceso al léxico. El hecho de que con esa sílaba siga sin aparecer la palabra nos habla de otros problemas, bien sea de construcción fonológica (tanteando diferentes sílabas pero sin llegar a construir bien) o bien sea de reconocimiento semántico de la palabra (¿Qué es silla?) preservado la semántica del propio objeto (Si se lo que es esa cosa, pero no sabía que era "silla"). Y por supuesto no se pueden tratar igual. O no al menos si queremos avanzar con el paciente.
 
Conclusiones
 
      La idea principal es que hay que ir aplicando nuevos conocimientos, que por un lado la neuroimagen, y por otro lado la experiencia clínica, nos dan sobre las diferentes funciones cognitivas. Remitirse a usar las pruebas que siempre se han usado, de la manera que siempre se ha usado, conlleva perder un grado importante de especificidad, y por tanto, diagnósticos más amplios que nos orienten peor hacia el tratamiento. Conocer el proceso. Saber valorar las partes de ese proceso. Tratar aquellas partes alteradas y no todas a lo loco. Creo que es la mejor lección que se puede sacar de esto.
 
PD: también he de añadir lo interesante que fue la reunión sobre demencias, donde salieron temas muy interesantes. La cantidad de personas que investigamos lo mismo y lo poco que nos sentamos a hablar.
 
PD2: las imágenes son todas de la charla sobre Afasias que dimos en la asociación de Sevilla. No son del Taller del Dr. Cuetos, pero creo que guardan bastante relación.

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