lunes, 18 de julio de 2016

Funciones cognitivas del lenguaje

" El paciente presenta disfonía, con distorsiones, seguramente por problemas en la gestión del aíre y mala vibración de las cuerdas vocales. También presenta fallos en las funciones cognitivas del lenguaje". Así definía un logopeda los problemas lingüísticos que presentaba un paciente tras un traumatismo craneoencefálico. La descripción de los problemas de "habla" supongo que sería buena, ya que no soy logopeda, pero llegado a cierto punto, la explicación era vaga e imprecisa. Se había llegado al punto cognitivo, al cerebro.

A veces algunos logopedas me han mirado mal por hablar del lenguaje (a veces...  o siempre), ya que como neuropsicólogo parece que no se trata de un área que deba conocer. Sin embargo, el lenguaje es la base de la comunicación, y en muchos casos para valorar ciertas áreas cognitivas he de conocer si lo que veo es un fallo de ese área o un fallo del lenguaje. Soy más concreto. Hay que tener cuidado en pruebas de memoria verbal, ya que un paciente con problemas en la codificación de información y otro con anomia podría obtener puntuaciones parecidas por causas diferentes, muy diferentes (ya sabes, prueba tipo Buschke (1973) "recuerda 12 palabras")

A esto se le puede dar la vuelta (y es a lo que voy en este post). Cuando observamos un fallo del lenguaje, bien podríamos tener delante nuestra un problema en otra función cognitiva que esté afectando secundariamente al mismo. Esto haría necesario, de ser así, la presencia de un neuropsicólogo en la valoración del lenguaje. No solo de otras áreas, sino del lenguaje como tal.

No creo sean pocas veces más las que me tocará escuchar en un futuro eso de "el lenguaje no es cosa del neuropsicólogo" o "tu función son los temas emocionales u otras funciones cognitivas". Como si el lenguaje en si no fuera cognitivo. Es posible que nuestra categorización profesional (qué le toca a cada uno trabajar) no sea la correcta para estas cosas. Empiezo.

El habla

No soy experto en logopedia, ni de lejos. Se lo que me cuentan algunos profesionales, y se las cosas que yo no trabajo en el lenguaje. No lo hago no porque no tenga Wikipedia para ver información, o google para ver tutoriales. Lo hago porque no se y no tengo a quien me supervise. Porque no tengo la formación adecuada.

Lo referente a disfagia es un tema que yo como neuropsicólogo no debería ni plantearme el trabajar. Se de gente que carece de capacidad para ver sus límites, pero es algo para lo que no se nos forma, y malo es hacer algo que no mejore al paciente, pero peor es hacer algo que pueda hacer que empeore. Algo parecido pasar con la disartria. Si tenemos problemas en la musculatura a la hora de hablar, no seré yo quien me dedique a dar masajes para fortalecer la misma, pero porque no he aprendido. Pero eso no quita que deba conocer lo que es la disartria para diferenciarla de otras alteraciones que si sean objetivo mío en la rehabilitación

Hay ciertos temas relacionados con el habla que escapan a mi formación como neuropsicólogo, pero de ahí a decir que no puedo trabajar el lenguaje como función cognitiva hay un mundo... de ignorancia.


Para hablar, necesitamos músculos, necesitamos gestión aire, necesitamos emitir sonidos, necesitamos unas cuerdas vocales que funcionen. Hacen falta muchos aspectos mecánicos, de los que me encantaría saber, pero al no ser (haber estudiado mejor) profesional de la logopedia, no tengo ni idea de como van. Puedo intuirlo, pero sería demasiado presuntuoso por mi parte abordarlos. Aquí no sobra ninguna profesión, y para estos casos, el logopeda es el idóneo. Que existan alteraciones no supone que todo el lenguaje deba ser llevado únicamente por el logopeda.

Problemas del lenguaje

El contexto más interesante para verlo puede ser el de las personas mayores. Eso de "se me olvidan las palabras" o "no habla tanto como antes" o "se queda atascado cuando habla" son algunos de los comentarios que nos hacen las familias cuando traen a una persona mayor a consulta. Y además, son pacientes que no entran dentro del perfil típico de Afasia adquirida. Sería un capítulo a parte que deberíamos llamar "alteraciones del lenguaje debidas al envejecimiento".

No me meto en los cambios derivados del envejecimiento normal en el cerebro (que siempre acabo ahí), pero está claramente documentada la existencia de problemas en el acceso léxico cuando uno se va haciendo mayor (Cuetos, 2003).Y claro, lo del acceso al léxico puede afectar mucho al discurso, ya que al faltar las palabras no se pueden expresar completamente las ideas, y surgen muchos circunloquios, ya dependiendo de cada uno.

En la anomia de acceso la información está, las palabras están, pero no se accede a ellas, no se pueden sacar... y a veces en el proceso salen otras palabras que no son las que se buscaban.


Ardila (2006) señala que la anomia es tal vez un síntoma central de la afasia (por cierto, Ardila es neuropsicólogo y un punto de referencia en el tratamiento y rehabilitación del lenguaje). ¿Quiere decir eso que es una Afasia gradual la que expresan las personas mayores?. El problema supongo que viene de tratar de encajar unos signos (la anomia) en modelos que no tienen en cuenta que el output depende de una serie de funciones cognitivas y procesos que trabajan al unísono. En este caso, estos problemas de anomia se deben más a un problema en la recuperación de la información (Blasco-Bataller & Menéndez-Moral, 2006) que a unos de memoria (la persona si recuerda la palabra cuando la oye, por favor), y seguramente se deba a los problemas de conectividad y reducción de velocidad de procesamiento que acompañan a las personas mayores en su envejecimiento cognitivo. (Salthouse, 1996). 

¿Que interés supone esto?. Pues que tal vez teniendo en cuenta esto nos podríamos ahorrar poner etiquetas de afasias progresivas primarias de manera indiscriminada a los mayores, porque hay que tener en cuenta el alto grado variabilidad y las diferencias a la hora de poder compensar estos problemas. Además, en el envejecimiento hay cierta acumulación de "daños" en el cerebro y eso pone en compromiso funciones que sustentan al lenguaje. Os pongo ejemplos.

Memoria de trabajo

La memoria de trabajo también juega un papel importante en el lenguaje. Puede parecer que no, pero el discurso se va formando en cierto modo sobre la marcha, atendiendo a la idea que se quiere formar, seleccionando las palabras adecuadas para hablar y componiendo esa idea. Vamos, que si lo pensamos, el esfuerzo que supone hablar, aunque nos parezca muy fácil y automático, resulta títanico para un cerebro que tiene un daño o uno envejecido que ya no controla igual sus funciones.

En el caso de la afasia primara logopénica, un subtipo de afasia primaria que desafía un poco algunas categorizaciones (está dentro de las demencias frontales-temporales aún cuando los daños se presentan en el lóbulo parietal también) y donde le memoria operativa parece jugar un papel importante (Baeza, Bustos & Ovando, 2012). Es evidentemente que hablamos de una enfermedad neurodegenerativa, por acumulación de ciertas anomalías en ciertas zonas progresivamente (temporo-parietales), pero si, a causa del proceso de envejecimiento presentamos ciertas alteraciones en esta zona (generalmente de base vascular) nos encontramos con el mismo tipo de alteración sin que deba presentar un curso degenerativo.


Estos son algunos resultados que nos muestran las zonas afectadas cuando existe una afasia progresiva primaria de tipo logopénico. Esta imagen pertenece  un documento muy completo sobre las APP que podéis descargar aquí.

¿A donde quiero llegar?. Pues a tener una alteración del lenguaje en la que: No hay anomia por confrontación (solo durante el discurso) y las paradas continuadas se deben a un problema en la memoria de trabajo que organiza el discurso, lo cual se puede ver cuando analizamos la memoria de trabajo en profundidad con problemas en la repetición de dígitos, frases y otros elementos de contenido, porque lo que está afectado (coincide topográficamente) es el bucle fonológico (Proskovec, Heinrichs-Graham & Wilson, 2016). ¿Tengo que rehabilitar ahí el lenguaje?. Si. ¿Trabajando principalmente el lenguaje?. No. La base es la memoria de trabajo, su "span" y su capacidad de manipulación. Cosas de ser neuropsicólogo y ver el funcionamiento del lenguaje en un contexto cognitivo. ¿Hay más ejemplos de alteraciones del lenguaje "no lingüísticas"?.


El control inhibitorio

Cualquiera que lea habitualmente este blog pensará que voy a comenzar a hablar de la verborrea de las personas mayores, y de como su falta de control inhibitorio hace que comiencen a contarnos más batallitas de la cuenta. De una forma sutil cuando son cambios leves debidos al envejecimiento normal y de una forma bastante más clara y disruptiva cuando tenemos una alteración más profunda (fabulaciones y demás movidas). Pero siguiendo la linea de este post, trataré de hablar como el control inhibitorio puede afectar al lenguaje.

Para ello es importante observar algunas de las alteraciones que se ven en personas con Afasia y, también, en algunas personas mayores pero en menor magnitud. Las parafasias, en especial de tipo semántico (quiero decir vaca y digo leche, por ejemplo) surgen habitualmente durante el discurso de nuestros pacientes. Esta conducta puede tomarse como evidencia de la distribución conceptual en redes, y que al activar la palabra vaca se activan otras de significado cercano. El problema reside en que el concepto que se selecciona y se emite es otro. Cercano, pero otro. A veces, lo que ocurre es que otro término se ha emitido con anterioridad y se queda "ahí" esperando salir a la primera de cambio. La persona se da cuenta de que lo ha emitido mal, pero no es capaz de frenar su salida, y persevera en él muchas veces (tanto que conviene cambiar de tema un rato antes de volver a realizar lo que fuera que se estaba haciendo).

Después de 120 post repito una imagen. Pero me viene al pelo para recordar la distribución en redes de los conceptos semánticos y porque si nuestro mecanismo de selección de palabras no está fino coge alguna semánticamente relacionada.

Quedémonos con esto de perseverar. Existen también pacientes en los que queda clavada la última palabra que han oído y es la que repiten de manera continuada aún queriendo decir otra, algo llamado ecolalalío. De nuevo perseveran, En realidad, a mi juicio, existe una suerte de control inhibitorio linguístico, bastante alejado del lóbulo frontal. Y esto provoca una serie de alteraciones a nivel de lenguaje que se deben trabajar. Algo similar ocurre en los casos de apraxia del habla, donde en muchos casos se persevera en un sonido o posición de la boca pese a que queda claro que no es el que se desea hacer.

¿Que significa todo esto?. Que el objetivo en muchos de estos casos es recuperar un control consciente, se capaz de inhibir ciertas respuestas, se capaz de inhibir la interferencia de otras palabras... y de nuevo otra función cognitiva estaría jugando una papel importante en el lenguaje. Es evidente que no lo estoy inventado yo, pero cuando se habla de ciertas terapias (por ejemplo, la del control de emisiones involuntarias) se habla de funciones cognitivas "extralinguisticas", lo que parece cargarse toda esa hipótesis de que "basta con saber del lenguaje para trabajar el lenguaje". 

Conclusiones

Puede parecer que no es suficiente para mucha gente decir que Ardila, uno de los expertos más reconocidos sobre el lenguaje es neuropsicólogo. Que muchas alteraciones del lenguaje, son realmente secundarias a otras alteraciones cognitivas de las que muchos profesionales del lenguaje no tienen ni idea (y eso que no me he metido en el rollo de comprensión verbal y atención, que ahí tenemos para rato). Qué en muchos países no existe la logopedia y si se trabaja el lenguaje. No son argumentos suficientes para destacar el papel del neuropsicólogo en las alteraciones del lenguaje derivadas de un daño cerebral. 

Creo que el problema es la desinformación. Muchos profesionales no se paran a mirar que hacen otras disciplinas...o mejor, que pueden hacer otras disciplinas para mejorar su trabajo (todos nos mejoramos los unos a los otros) y los resultados en la terapia de un paciente. Que haya logopedas que me digan "los neuropsicólogos sólo pasáis pruebas" o "vosotros trabajáis el tema emocional" me hace plantearme la necesidad de que en los diferentes másteres de cada disciplina se aborde el papel del resto de profesionales con los que uno se puede encontrar colaborando en el daño cereral. Sino, sigue pareciendo que la cosa queda en que cada uno haga la guerra por su cuenta, y si funciona genial. Sino, es que era un caso difícil.

Eso si, sigo recordando que existen supraordenadas, como el neurologopeda, como en neurofisioterapueta... que poseen una información desde varios ángulos diferentes del problema. Pero mientras todos los logopedas no sean neuro, tendrán que apoyarse en el neuropsicólogo para abordar la parte cognitiva del lenguaje de forma correcta. Al menos, esa es mi opinión.

PD: Que quede claro que no intento establecer una jerarquía de quien es más útil o no, sino que trato de pedir que se tenga en cuenta que para valorar las alteraciones del lenguaje hacen falta tanto un logopeda como un neuropsicólogo. Y para rehabilitar, según lo que se observe en la valoración, aquel profesional que esté más capacitado para ello junto con un terapeuta ocupacional.

PD2: dos post más así de sinceros y empezaré a tener escasez de amigos.






2 comentarios:

Cristina Rm dijo...

Antes de nada agradecerle el post por didáctico y bien fundamentado.
El día que los profesionales entendamos que no venimos a quitarle el terreno al otro sino que nuestro objetivo principal es el paciente que a su vez es único en su afectación. Empezarán a ver que el trabajo fluye y que ocurren lo que para algunos es milagros cuando en realidad es profesionalidad y multidisciplinariedad

Aarón Del Olmo dijo...

Gracias por comentar.
Creo que la cosa va en cuestión de la persona. Algunos creen que ya lo saben todo y claro, las nuevas disciplinas no son necesarias para ellos...