Reserva cognitiva (II)

Hace no mucho, una estimada compañera de profesión me planteó que actividades podríanserpromotoras de reserva cognitiva, con la idea de realizar un taller de prevención de deterioro en personas mayores. La respuesta la tenía bastante a mano, ya terminada mi "santa" tesis: tenía un conjunto de actividades consideradas como cognitivamente estimulantes que parecían ayudar a mantener, o al menos retrasar, la aparición de ciertas alteraciones en las personas mayores. Pero de nuevo me asaltaron las dudas.

A mi el paradigma de la reserva cognitiva me parece apasionante. Pero cuando llega la hora de plantear cual puede ser su aplicación en clínica, las cosas chirrían un poco. Con la reserva cognitiva (o la reserva cerebral) hablamos un poco de las propiedades del cerebro. Necesitamos conocer sus propiedades para curarlo. Necesitamos saber como funciona para curarlo. El mejor ejemplo lo tenemos con el Dr. Ramachandran y su método para "curar" el dolor del miembro fantasma (lo cuenta muy bien en su libro "Lo que el cerebro nos dice") ya que desde la pura lógica de conocer ciertos procesos llegó a un método bastante habilidoso y simple para ello.

Pero ¿qué pasa con la Reserva Cognitiva? ¿De que me sirve a mi saber que puede haber factores que puedan modular (solo usaré esta palabra una vez, por indicaciones de mi director de tesis) la relación entre un daño cerebral y su expresión clínica?. Bueno, vamos a empezar por definir este concepto, que aún hoy en día hay gente que no sabe lo que realmente significa.

Reserva cognitiva, reserva cerebral y mantenimiento cerebral

Lo primero, dejaros este vídeo donde explique algo gráficamente este concepto.

Tiene un par de años, pero fue de los 4 o 5 vídeos que monté cuando empecé este blog

Y ahora voy a la idea. En 1988,  Katzman y sus colaboradores encontraron, tras varios estudios post-morten, que había personas mayores con gran carga de patología amiloide (siguien el esquema de Braak y Braak (1991)) pero que no habían recibido el diagnóstico en vida. Es decir, no había una relación directa entre el daño cerebral y la expresión clínica del mismo. Esto tiene muchas implicaciones. Creo que una de ellas es la necesidad de valorar el real alcance que un daño tiene en el funcionamiento cognitivo, ya que no va a ser igual para todos. Vamos, que fundamenta la necesidad de un neuropsicólogo sí o sí.

Aquí un ejemplo del progreso de la patología amiloide en la enfermedad de Alzheimer. Antes se consideraba que cada fase implicaba inmediatamente diferentes signos, pero ahora se duda de que haya una correlación tan exacta.

Cuando se encuentra un dato así, comienzan a surgir muchas explicaciónes. La de Kaztman et al (1988) fue el tamaño del cerebro. Parecía obvio, los cerebros más grandes aguantarían más patología antes de mostrar clínicamente el daño, y dado que el Alzheimer es una enfermedad de curso progresivo, tendríamos personas que aguantarían más tiempo de evolución de la enfermedad sin llegar a la demencia. Todos tendríamos un umbral de daño cerebral soportable, y cuanto más cerebro tuvieramos, más podríamos soportar, en lo que se llamo "reserva cerebral". Lo gracioso es que parecía depender de factores genéticos, poco más.

Más adelante, la explicación que digo Yaakov Stern (2003) fue un poco más allá, y sirvió para hablar del término "reserva cognitiva". Ya no tanto el tamaño, sino el funcionamiento del cerebro (de cada cerebro) era lo que permitía soportar estos daños. Es decir, cerebros eficientes podrían soportar mejor los daños antes de expresarlos clínicamente o tendrían la opción de reclutar otras redes para suplir los daños. En este caso, esta eficiencia dependería de cosas que se habrían hecho durante la vida (estudiar, trabajo realizado, actividades estimulantes...), lo que abría la puerta a intervenir. Ya han pasado 14 años de ello.

El Dr. Yaakov Stern, de la Universidad de Columbia, es el padre del concepto reserva cognitiva.

En 2012, Nymberg et al.  plantearon algo totalmente radical. Una hipótesis que hasta hace poco no conocía, la del mantenimiento cerebral. Según indicaban, la reserva (sea cerebral o cognitiva) iba en relación con soportar el daño, pero en las personas mayores podría darse el caso de que lo que tuviéramos fuera un retraso de la aparición de la degeneración normal del cerebro, y esos retrasos dependerían de genética y del propio estilo de vida. 

De hecho, en la actualidad, el estudio del concepto reserva cerebral ha cobrado cierta relevancia gracias a técnicas como el "cortical Thickness" para ver el grosor de sustancia gris o la "Fractional anisotropy" para ver la integridad de la sustancia blanca que han permitido ver que el estilo de vida también puede influir sobre esa reserva cerebral (Stern, 2016).

Total, sabiendo que seguramente tenemos una interacción entre estos tres paradigmas... el estilo de vida parece ser una clave para generar "estas" reservas. O sea, podemos intervenir. ¿Pero cómo? ¿Para qué?.

Lo que se sabe hasta ahora

En estas décadas gran parte del esfuerzo ha estado volcado en comprobar que era cierto. Que era cierto que ante un mismo daño la función cognitiva podía ser diferente en función del estilo de vida (incluyo la educación formal, actividad física, actividades estimulantes, ocupación laboral o inteligencia permórbida, sobre esto hablaré en el próximo post). Esto ha provocado también muchos formas de analizarlo, muchas maneras de tratar de investigar y muchos estudios contradictorios. Como mi objetivo es hablar de la aplicación práctica, voy a enumerar algunos estudios que para mí han sido claves a la hora de entender este estudio.

El primer estudio está centrado en la reserva cognitiva y el efecto sobre las redes neuronales. En concreto, Habeck et al. (2003), que deduzco que pertenece al grupo de Yaakov Stern, comprobaron que una red neuronal dedicada a una tarea concreta, tenia diferentes formas de activarse según la reserva cognitiva de las personas. En caso de que la tarea fuera fácil, para todos se activibaba igual, pero si la tarea era difícil, las personas con menos reserva echaban humo, mientras que las de más reserva se activaban poco más que si fuera una tarea fácil. ¿Sentido de esto?. Con más reserva, nuestras neuronas son más eficientes y necesitan menos esfuerzo para lograr lo mismo. Y eso deja un margen, pongamos ante un daño, que permite que tras sufrirlo, sigan pudiendo actuar de una manera aún funcional. Por si fuera poco, Stern et al. (2012) encontraron que las personas con reserva, que acumulaban bastante daño podían activar una red alternativa o "compensatoria" para mantener la función cognitiva. Vamos a otro ejemplo.

El ejemplo siempre lo pongo con Indurain (así de viejo soy ya). Los dos, ante una carrera lentita tendremos unas pulsaciones similares. Son embargo, ante una carrera más rápida y difícil, mis pulsaciones se irían al infinito mientras que las de él seguirían siendo bajas. Su sistema circulatorio es más eficiente debido al propio uso de una vida entera montado en la bici.

En este caso hablamos de dos cosas que vemos más habitualmente que la neuroimagen (al menos en mi caso). La relación entre el mini mental y el Alzheimer. A mi el Mini mental no me gusta en absoluto, pero me va a valer para ilustrar esta idea. Querbes et al. (2009) dividen una muestra de mayores sanos, con deterioro cognitivo leve y Alzheimer según el grado de reserva cognitiva (educación en este caso). Los diferentes grupos no muestran diferencias en el Mini mental pese a la educación diferente. Pero cuando les da por mirar el grosor cortical, sistemáticamente los de más educación tienen un grosor menor (sean sanos, deterioro leve o alzheimer). El estudio tiene más chicha, pero la idea es clave: A igualdad de estado mental, los de más reserva tienen un grosor cortical menor (o más daño cerebral, según se mire). Se relaciona casi solo con la idea de la eficiencia neuronal. Último ejemplo.

Extraídas del estudio de Querbes et al. (2009). A la izquierda se ve como no hay diferencias entre los grupos (sanos, DLC  y Alzheimer) en sus puntuaciones en el MMSE en función de la reserva. En el de la derecha si se observan diferencias en el cortical Thickness. Es decir, con más reserva se mantiene el funcionamiento cognitivo pese a tener un menor grosor cortical.

En realidad este último ejemplo me da un poco igual, solo me interesa que sea longitudinal, y para ello me voy a un estudio complejo de hacer, ya que implican un seguimiento de más de 70 años de las personas. Hay dos estudios realizados Catherine M. Roe y diferentes colaboradores (2007, 2008), que estudian como evoluciona una muestra de personas a lo largo de su vida, con análisis postmorten y encuentran dos resultados interesantes, y predichos por Yaakov Stern (2003). Las personas con más reserva tardaron más años en presentar el inicio del Alzheimer, e incluso no llegaron a mostrarlo pese a tener una cantidad de patología amiloide considerable (replica del resultado de Kaztman et al., 1988), pero sobre todo, cuando las personas con más reserva dan muestras de signos de demencia, su evolución es mucho más rápida. Como si el cerebro hubiera gastado todas sus fuerzas en mantener la cognición normal hasta no poder más.

Estas ideas son algunas del cuerpo teórico, de poco años de recorrido, que tenemos. El problema es que aún no se ha dado el salto a la aplicación clínica de este concepto (al menos estudios empíricos, como los que define Salthouse (2006)). Pero ya, a partir de aquí podemos sacar algunas ideas.

¿Quien necesita estimulación cognitiva?

Las mayores aplicaciones, por el momento, están en el campo de las personas mayores y las demencias. No es que no las haya en otras áreas, pero tienen menos recorrido (recuerdo el caso de los estudios que hay sobre esclerosis múltiple y reserva cognitiva, que algunos profesionales de prestigio ni cononcían ni les daban importancia). Y se reducen de darle la vuelta a esta idea: Con un mismo daño cerebral, las personas con más reserva están mejor cognitivamente. La inversa es: A un mismo nivel cognitivo, los de más reserva tendrán más daño cerebral.

En este sentido, las personas con gran nivel de reserva cognitiva que puedan presentar una leve variación en su estado cognitivo deberían ser objetivo de un programa de estimulación cognitiva. ¿Por qué?. Porque los primeros indicios serían la antesala de una gran caída. El objetivo es siempre mantener el mayor nivel de calidad de vida, y es cierto que las personas con más reserva tienen esa "compresión de la morbilidad" (Fries, 1980). Por lo que, lejos de confiarnos, son precisamente los que más pueden necesitarla. En las personas con menos reserva, tendríamos más tiempo de deterioro, y también más margen para trabajar.

Este es un gráfico de la idea de la compresión de la morbilidad. Esto es: que cuando aparezca la morbilidad, estemos más cerca de la muerte, teniendo más años de vida libre de discapacidad. Es una de las claves para que el crecimiento de lo personas mayores no acabe hundiendo los sistemas sanitarios.

En este sentido, en un futuro, una de las aplicaciones clave sería a la hora de diagnosticar. Si tuviéramos herramientas que pudieran valorar el grado de reserva (alto o bajo), las puntuaciones en los test serían más ajustadas, principalmente la gente de baja reserva tendría puntuaciones inrfraestimadas, considerando que están peor de lo que deben. y las personas con alta reserva, sobreestimadas, considerando que están bien cuando no lo están. Pero claro, la pelea a día de hoy es tener las herramientas adecuadas... eso va en el segundo post.

La conversión del deterioro cognitivo leve

Un artículo reciente que me llamó la atención intento estudiar la importancia de la reserva cognitiva dentro de la conversión de los deterioros cognitivos leves (DCL) en Alzheimer. Es una problemática que ya abordé en otro post (AQUÍ). Simplemente, no todos los DLC terminan siendo Alzheimer, por lo que seguramente haya otras cosas que no sean Alzheimer que provocan deterioro. Al margen de eso. ¿Podría nuestro conocimiento sobre la reserva ayudarnos a ver si habrá o no conversión?.

En principio, el estudio realizado por Osone, Arai, Hakamda y Shimoda (2016) planteó la opción de diferenciar los efectos que tendrían la reserva cerebral y la reserva cognitiva en pacientes con DCL. En parte, no estoy de acuerdo con lo que consideran reserva cognitiva (educación y cociente intelectual), pero los resultados me parecen de cierto interés. Durante un año hacen un segumiento de estos pacientes con DCL, entre los cuales hay reversión (mejora y desaparición de la etiqueta) y conversión (el paso al Alzheimer). Exactamente, un 18% de su muestra recupera su nivel anterior.

El proceso de conversión del DLC a Alzheimer no está del todo claro. Aún no podemos ver el Alzheimer en fase preclínica ni tampoco en los primeros estadios con claridad como para decir "es Alzheimer".

La reserva cerebral, el tamaño como tal del cerebro, parece explicar esta reversión y conversión. La reserva cognitiva, por otro lado, explican la velocidad de conversión, siendo los que tienen más reserva, lo que más tardan en desarrollar Alzheimer. Esto lo puedo ligar directamente con esta idea de jubilar el cerebro que comenté en otro post. Con la idea de que, sabiendo el grado de reserva, podríamos identificar en cierto modo, quien podría tener un mejor pronóstico en un DCL. Dentro de la esclerosis múltiple, Sumoski et al. (2014) encontró resultados similares del efecto positivo de ambas reservas. 

En resumen...

Para finalizar este largo post, dos ideas sobre la aplicación de la reserva cognitiva a nivel clínico:

1) El valorar el grado de reserva cognitiva puede servir para ayudarnos a pautar estimulación cognitiva a pacientes que, sin un aparente daño, pueden estar empezando el pronunciado descenso en su cognición predicho en las personas con alta reserva cognitiva.

2) El conocer la información sobre el grado de reserva cognitiva puede ayudarnos a identificar casos de deterioro cognitivo leve con mejor o peor pronóstico (reversión o conversión).

3) Dado que la reserva cognitiva se puede "generar" casi a cualquier edad (ya tendríamos que hablar de la diferencia entre hacerlo de joven o de mayor) intervenir en personas sanas ayudaría a retrasar la aparición de patologías degenerativas, o al menos, en retrasar su expresión clínica.

¿Cuál es el problema?. Bueno, habría que sentarse a reflexionar cómo generar esta reserva en una edad adulta. ¿Qué actividades pueden ser útiles? ¿Sólo las cognitivas? ¿También las físicas?. Incluso pararse a analizar si todos los resultados que hay en este campo significan exactamente lo mismo, dada la exagerada tendencia a  poner titulares "sensacionalistas".  Todos estos detalles los abordaré en el siguiente post.