Afasia progresiva primaria

      Llevaba ya 5 días conociendo gente con afasias, de uno u otro tipo. Cada uno con su historia con su vida, y aún así, yo insistía en buscar un patrón común. En categorizar de alguna manera todos los signos que salían uno detrás de otro. Era un poco un Caos. Entonces llamaron a la puerta. Cuando fuí a abrirla entró un hombre de unos 50 años, no creo que tuviera más. Sin saber muy bien quién era, le saludé.

- Buenos días - Dije con calma. El me miró extrañado y me dijo - Buenos días -. Y se sentó tranquilamente. No vi que tuviera ningún tipo de hemiplejia ni ninguna cicatriz de operación o traumatismo (siempre lo miraba corriendo como pista para clasificar el tipo de afasia en mi reducido esquema mental), y me había entendido y hablado perfectamente. "No, no es un paciente" pensé. Me quedó más claro según la gente le iba saludando, daba la impresión de comprender todo, y se le veía muy despierto. Sin embargo cuando al rato lo volví a ver sentado en la consulta, incapaz de decir una sola palabra que no hubiera oído antes   (muy bien pronunciada, por cierto), pero con una voluntad comunicativa tremenda en sus ojos y la impresión de enterarse de todo, me pregunte: ¿Qué le pasa a este hombre?. Era el primer caso que veía de afasia progresiva primaria.

Afasia primaria progresiva

      La coletilla "progresiva" dentro de una etiqueta diagnóstica me asusta. En general, cuando algo es progresivo el camino ya está decidido, lo que se va perdiendo y el orden suele estar claro. Y lo poco que puede hacer el profesional es tratar de que tarde lo más posible en ocurrir lo que se antoja inevitable. Es más o menos lo que pasa con la Afasia Primaria Progresiva (APP).

      Ya se sabe que hay muchas enfermedades progresivas y que algunas acaban teniendo dentro de sus síntomas una afectación del lenguaje, por ejemplo en el Alzheimer, o en la Esclerosis lateral amiotrófica (en este caso por incapacidad motora). Pero en la APP lo que tenemos es una afectación única. No debe haber nada más para que tengamos una APP, ni síntomas conductuales, ni problemas de memoria, ni desorientación... al menos en sus primeros 5 años, ya que después, con la evolución, pueden pasar muchas cosas, como ahora veremos. Al menos todo empieza por una atrofia/hipoactividad selectiva de las áreas perisilvianas. Pero no necesariamente tiene que afectar a todas estas áreas a la vez.

Como toda enfermedad progresiva, poco a poco, los síntomas de la APP se van agravando.

     Por eso, y porque el lenguaje tiene varias "dimensiones", podemos encontrarnos con diferentes tipos de APP, en función de que esfera lingüística esté afectada (comprensión, expresión, denominación...) y de las áreas atrofiadas/hipoactivas que nos encontremos. Desde luego, tras la clasificación oficial del 2011, se considera que son demencias de tipo frontotemporal, que se alejan de la variante más conductual (frontal) de la misma. 

APP Agramática/no fluente.

     En esta variante se encuentra una atrofia/hipoactivación la zona posterior fronto-insular del hemisferio izquierdo (recuerdo que no todo es tan estanco y tan cerrado, pero que de aquí en adelante me referiré a "la mayoría de los casos"). Esta variante, como su nombre indica, esta caracterizada por un agramatismo en la producción del lenguaje (es decir, comienza a haber problemas para seguir la gramática que lleva toda la vida usando) así como un entrecortamiento en el habla. 

      En líneas generales, las personas aquejadas, en ausencia de un daño cerebral adquirido y de otras funciones cognitivas afectadas comienzan a tener este tipo de lenguaje más telegráfico, una dificultad para la construcción sintáctica, aunque en principio conservan la comprensión. Como pasa en el resto de las APPs, la anomia puede estar perfectamente integrada. Como decía en el primer párrafo, puede ser una persona con una tremenda voluntad comunicativa, puede reírse con tus chistes y ocurrencias, pero llegará un punto en el que no te contestará. 

Las zonas adyacentes de la cisura de Silvio son las que muestran afectación en la APP

APP logopénica/fluente

     El segundo tipo de APP encaja con la que anteriormente se denominaba fluente.En este caso, la repetición de frases puede estar afecatadas, al igual que la recuperación de palabras en el habla espontanea, y nuevamente, la denominación. No encontramos en este caso problemas de articulación, agramatismo o dificultades en la comprensión de la palabra single (esto ayudará a diferenciar este segundo tipo de APP del tercero que veremos). 

     Las zonas comunmente afectadas son la zona perisilviana posterior izquierda o la zona parietal izquierda, tanto en forma de atrofia o en forma de hipoactivación. Sin embargo, hay que añadir que existe un cierto solapamiento con la demencia de alzheimer, ya que diferentes estudios muestran un nivel comparable en problemas de memoria y orientación entre las dos. También se habla de unos niveles similares de patología amiloide en un 80% de los casos, aún cuando si se admite la existencia de un porcentaje de APP logopénica que no tendría esa patología amilode típica del alzheimer asociada.

     En general lo que nos encontramos, es a una persona que tiene un discurso muy fluido (tal vez incluso demasiado) con muchos circunloquios debidos de su dificultad para, de forma espontanea, decir aquellos objetos en los que piensa, pero que recalco, si que conoce.

Variante semántica

      La demencia semántica constituye el tercer tipo de AAP, siempre según la clasificación del 2011. Inicialmente, no quedaba del todo claro si estábamos ante una afasia progresiva o ante otro tipo de degeneración. En la actualidad, si nos encontramos con una dificultad para la denominación y para la comprensión de palabras simples, en ausencia de daño cerebral adquirido y otros síntomas cognitivos, estando preservada la articulación, la repetición y la fluidez del lenguaje, se considera que estamos ante una demencia semántica.

       También nos podemos encontrar dificultad para conocer el uso de los objetos o como algunos estudios indican, la capacidad para reconocer a personajes famosos. Es tal vez en este punto donde encontramos un gran solapamiento con la demencia tipo Alzheimer, considerándose como apoyos para el diagnóstico diferencial la falta de alteraciones comportamentales, de memoria episódica u orientación. 

       Las zonas donde encontramos la atrofia o la hipoactividad (o ambas) en esta variante de la APP es en la zona anterior temporal. Esto encaja con lo comentado anteriomente, sobre la consideración de variantes de la demencia fronto-temporal a las APP. 

      Las personas aquejadas de demencia semántica puede tener un discurso fluido, pero ante la presentación de diferente objetos tienen una dificultad tremenda para componer frases con ellos, dado que no saben para lo que sirve.

El solapamiento

      La evolución de estos tipos de APP puede variar en cuanto al tiempo, pero suele terminar con un solapamiento de los síntomas, de forma que la APP agramática comienza a mostrar problemas de comprensión y viceversa. Igualmente, se da un tiempo de 8 o 10 años para comenzar a experimentar síntomas de otros tipos de degeneraciones, que afectan a otras esferas cognitivas, pero tampoco se comienza en todos los casos. 

         Simplemente, estamos ante un trastorno degenerativo que todavía requiere de mucho estudio. La evolución, el solapamiento y la dificultad que existen para objetivar los problemas de comprensión en las formas no fluentes (no es tan fácil estar seguro de que la comprensión está preservada) hacen pensar que tal vez haya nuevas clasificaciones más adelante. Hace poco se ha hablado de una forma de APP conocida como dinámica, donde sólo esta afectada la capacidad de inicio al hablar de forma espontánea. 

          Sea como sea, al margen de los debates científicos, estamos ante una enfermedad bastante dura, pues la persona en la mayoría de los casos es consciente de que va perdiendo una facultad que se nos hace fundamental para transmitir nuestros pensamiento, para hacernos entender. Y por desgracia es lo suficientemente poco conocida como para pensar que la persona afectada de esta pérdida progresiva también esta perdiendo el juicio. La verdad que sólo hace falta mirarles a los ojos para ver que no es así. Un saludo.

       

La Agnosia Visual

- No sirve de nada, no lo va a ver - Me decía una amiga de mi madre cuando le dirigía la cabeza a mi perro para que mirara la televisión - Los perros no pueden ver la tele-. Me quede sorprendido ante tal afirmación. Supongo que con 7 años casi todas las cosas te terminan asombrando. Pero que los perros no pudieran ver la televisión me parecía muy extraño. ¡tenían dos ojos como yo¡. Si esto me sorprendió, más me sorprendió la segunda infomación.

- Además, los perros ven en blanco y negro, ¿sabes?-. Bueno, claro, no podía saberlo. Yo no podía meterme dentro de su cabeza para "ver" como veía. Tampoco me lo podía comunicar (!era un perro!). Claro, me parecía prácticamente imposible que algo tan normal como ver la tele, o ver colores no lo pudieran hacer. No parecía posible. Lo mismo pensé cuando leí que había un paciente que no podía "ver" las caras.

La Agnosia visual.

       Como ya comentaba ayer, por un lado lo que percibimos por la vía visual depende del órgano receptor (en este caso los ojos) y después de la parte cortical, que da una interpretación. Por eso, lo primero que hay que plantear ante una posible agnosía, es si los ojos están bien. En realidad esto es para todo, ya que he tenido casos de compañeros diciendo que había un déficit de una función cognitiva porque un paciente daltónico cometía muchos errores en el test stroop.

       Se trata pues de un fallo a nivel cortical que provoca que la persona no pueda reconocer o aprender ciertos estímulos a partir de la vía visual (en el caso concreto de la agnosia visual, ya que hay varias vías). Evidentemente, puede ser un autentico problema para la vida diaria. Voy a contaros algunos tipos de agnosia visual

¿Esto qué es?

      La agnosia visual apercetiva es un tipo de agnosia que provoca que la persona no sea capaz de reconocer o de copiar objetos. Incluso le puede ocurrir que si se les dan varias tarjetas con objetos, habiendo dos iguales, sea incapaz de  emparejarlos. El problema en este caso esta en la corteza visual primaria, tratándose de una incapacidad para organizar el conjunto de información que le llega. 

Un ejemplo de la dificultad para copiar el dibujo

     Las implicaciones que esto tiene para el día a día son tremendas. El afectado tiene mucha dificultad para la denominación del objeto, tratando de describirlo con aquellas partes que va viendo, pero con gran dificultad para decir de que se trata. No ha dejado de conocer el objeto, puesto que si este se le pone en la mano para que lo palpe, o se emite un sonido que pueda relacionarse, acierta sin dificultad de que se trata.

¿De que color es esto?

     Puede ocurrir que se perciba el objeto, pero que lo que no se perciba sea el color. Lo que se conoce como agnosia cromática. Hay que diferenciarla de la acromatopsia o del daltonismo, dado que en este tipo de trastornos tenemos un daño en las estructuras perceptivas (los ojos). Igualmente, no es una anomia del color (dificultad para encontrar la palabra), lo cual es fácil de diferenciar porque si pedimos al anómico del color que pinte algo de un color concreto, no tendrá problemas, pero si el agnosico. El mayor problema está a la hora de designar o denominar un color, aunque tareas como emparejarlos puedan hacerlas bien. Las lesiones se suelen ubicar en zonas occipitales bilaterales.

¿Quién es este?

     Uno de los trastornos más desconcertantes es la prosopagnosia. En este caso la agnosia esta solo centrada en el reconocimiento de rostros, incluso de el de uno mismo. La persona con prosopagnosia tiene dificultad para integrar en un todo los componentes de la cara, si bien puede reconocer a las personas por detalles llamativos (un lunar por ejemplo). Este tipo de agnosia comenzó a ser más conocida a partir del trabajo de Oliver Sacks en el libro "el hombre que confundió a su mujer con un sombrero". Se considera que el daño puede estar en las zonas temporo-occipitales bilaterales, aunque de por sí, es difícil encontrar prosopagnosia pura.

¿Se ha movido?

     En el caso de la Acinetopsia, nos encontramos una dificultad de percibir el movimiento. Esta es poco común, pero si hay descritos algunos casos de personas que en vez de ver el movimiento, ven como una sucesión de imagenes estáticas reproduciéndose, como si se tratara de una película con pocos fotogramas. La sensación de que ha habido movimiento existe, ya que a veces queda una "estela" entre imagen e imagen. Pero como tal, tienen dificultad para desenvolverse en el día a día, ya que les cuesta juzgar si un objeto tiene movimiento y la dirección de este.

     Estas son algunas de las posibles agnosias visuales, si bien no las únicas. Existen las simultagnosias (dificultad para interpretar imagenes complejas o superpuestas) y que rara vez se encuentra en solitarios como la agnosia topográfica (reconocimiento de calles y edificios familiares). Pero sin duda, ponernos en la idea de que algo tan común como lo que vemos, puede no ser percibido (interpretado cerebralmente en este caso) por los demás de la misma manera, le hace a uno plantearse muchas cosas que se dan por sentadas. Sobre la realidad, sobre el tener razón o no de algunas cosas... ¿Veis lo que quiero decir?. Un saludo.

Realidad y Ciencia

     Puede hacer perfectamente 10 años que escuché, por voz de otra persona, al ministerio de educación y ciencia decir una frase a la que aún hoy sigo dando vueltas: "método sólo hay uno". Esa afirmación tan categórica figuraba como motivo de la denegación de un proyecto de investigación solicitado al mismo ministerio, por un grupo de trabajo que trataba de abordar el conocimiento de la psicología desde una perspectiva no tan estandarizada de la realidad. Sí, me hizo pensar.

        A día de hoy, los fondos de investigación, o sea, lo que el país decide que se investiga, se otorgan a proyectos que son minuciosamente revisados por el ministerio de ciencia. Duele decirlo así, pero en muchos casos, más allá de la viabilidad del proyecto, priman intereses económicos (cada día más) que cierran la puerta a aquellos proyectos que no tienen una aplicabilidad manifiesta. Los más básicos, que como su nombre indica, pueden ser la base de otros futuros más aplicables se llevan la peor parte en este sistema. Igual que las investigaciones de enfermedades raras. Pero no me quiero ir muy lejos del objeto de este Post. ¿Por qué método sólo hay uno aceptado?.

¿son del ministerio de educación y ciencia?¿Son Neuropsicólogos puros clínicos que no valoran la investigación?... a saber.

Conocer la realidad.

       Si le preguntáramos a Descartes sobre cómo podemos conocer el mundo que nos rodea, nos diría que tuviéramos cuidado con lo que nos dicen nuestros sentidos, que tal vez tuviéramos un genio maligno dentro de nuestra cabeza que tratara de engañarnos. Qué solo podíamos tener certeza de que si pensábamos, existíamos. De la Res cogitans.  Antes, y después de él, la filosofía ha dado vueltas en torno a la idea de si la realidad era o no era lo que nosotros percibíamos. Por ejemplo, el filósofo Jakob von Uexküll nombró Unwelt como aquello que podíamos percibir, o qué cada ser podía conocer del total de la realidad, llamada Umgebung. 

       Esa idea de que sólo podemos conocer una parte de la realidad, encaja con la idea de Humberto Maturana de la objetividad "entre paréntesis y sin paréntesis". Al menos, en resumen, todo lo que percibimos de la realidad está mediado por los sistemas perceptivos de la persona que percibe (objetividad entre paréntesis). Es decir, ahí no hay colores y no hay música, hay longitudes de onda que nuestros ojos transforman. A la pregunta de si cuando un árbol cae hace ruido si no hay nadie, la respuesta es que no. Haría falta un oído que lo percibiera. De esta manera, para la ciencia, la objetividad sin paréntesis no puede ser alcanzada por nosotros.

       Si Maturana nos decía que los sistemas perceptivos ya de por sí alteraban la realidad que percibimos, hay que añadirle el hecho que cada uno le da un significado diferente a eso que percibe. Es más o menos la idea que se desprende de las ideas comentadas por Nelson Goodman en su libro "maneras de hacer mundos". Definitivamente, estamos tremendamente lejos de la "realidad" objetiva. Ni la podemos percibir, ni todos la interpretamos igual. Eso tiene varias implicaciones.

      De la primera implicación que voy a hablar hoy es de lo que eso implica para el método científico. Desde luego hay otras implicaciones, muy basadas en la intersubjetividad y que son parte de esa idea de que ante un mismo hecho, dos personas piensen algo diferente. Pero eso, será en otro post.

El método científico

       La idea de que solo hay un método cobra su sentido en la idea de sistematizar. Y la primera suposición en la que parece basarse esta idea es en que como no podemos conocer la realidad pura y dura, necesitamos algo de lo que no se pueda dudar. Y ese algo, parecen ser las matemáticas. Hay un afán por cuantificarlo todo. Sea lo que sea, se debe de poder traducir a números y entonces, sólo así, parece poderse comparar.

        Por ese motivo, al saber que no podemos conocer la realidad puramente (o eso se indica), la única forma de crear conocimiento "verdadero" parecer ser el hacerlo todo de la misma manera, sistemáticamente. Y es algo que en algunas ramas de las ciencias se puede realizar en cierta medida. Se exige que lo que se logra conocer se pueda reproducir (que siempre ocurra) y que se ponga a prueba continuamente para ver si es cierto o no. Por supuesto experimentar implica un control de todas las variables excepto de aquella que queremos "conocer" para evitar cualquier duda de que lo que se produce, se produce por nuestra acción.

       Sin embargo, este método tan estandarizado, que nos permite ir acumulando el conocimiento experimento a experimento tiene una gran dificultad para ser aplicado a las ciencias sociales. A las ciencias Humanas, se podría decir. No se puede controlar todo. Sin embargo, se trata de hacer. Por eso, necesitamos estudios con un número amplio de sujetos, estudios con un análisis puramente estadístico, donde podamos reducir a número a una persona, a un trastorno, a una función cognitiva. Ése es el problema. Si damos por hecho que la realidad no puede ser conocida porque nuestros sistemas perceptivos la transforman, la realidad que nosotros estudiamos queda mediatizada por los instrumentos que utilizamos para estudiarla, por las transformaciones estadísticas entre otras. Ganamos en comparabilidad, pero perdemos en "realidad".

       Una cosa que, a mi juicio se pierde con un sistema tan rígido, es el peso de la intuición. En muchos casos, las personas que trabajan (trabajamos) con pacientes con daño cerebral, vamos viendo un caso detrás de otro y terminamos por sacar una serie de generalidades, vamos intuyendo ciertas cosas que sí funcionan, y ciertas cosas que no. Vamos intuyendo qué extraños e inverosímiles sucesos acompañan a ciertos trastornos. Pero no tenemos manera alguna de sistematizarlo tan rígidamente. No es fácil que lo que se ve en la clínica pueda entrar en la comunidad científica si no es a través de un estudio que cumpla los estándares científicos. Está claro que necesitamos sistematización para acumular, pero por desgracia, a veces parece que las "cosas" humanas no son tan sistematizables.

       Por último, como crítica al método científico, existen muchas críticas al sistema general de publicaciones científicas. Es lógico, el sistema tan objetivo de publicaciones que tenemos, está dirigido por personas subjetivas, que pueden valorar como importante o no un estudio, que puede considerar que un estudio es o no correcto. Un ejemplo lo tenemos aquí. Criticar al método científico no es fácil pero... ideas como esta hacen que se pueda pensar en que se puede mejorar. Saludos.

Neurociencia y Derecho (y algo de religión)

- No, no, no, no tienes razón - Negaba mi compañero mientras movía la cabeza de lado a lado como si le hubieran dado cuerda -. No se puede cuestionar el libre albedrío, eso es una tontería - Sentenció.

- Bueno, no lo digo yo, es lo que he leído - Dije, buscando la mirada del resto de mis compañeros presentes en la sala. Había tratado de expresar las ideas que había leído a David  Eagleman, pero parece que no había sido capaz. No logre sacar opinión alguna, sólo un par de miradas de carnero.

- Es que no, Dios nos dio libre Albedrío y eso no se cuestiona -.  Volvió a repetir, como si el decir varias veces lo mismo le diera más razón. Supuse que esa sería la reacción de casi cualquiera cuando le dijeran que en cierto modo, según Eagleman, uno no era del todo culpable de sus actos. Y que seguramente, sus actos no eran tan suyos como creía. No. Tenía que aprender a explicarlo mejor.

El cerebro Según Eagleman

     No se donde leí  hace mucho que Darwin nos había liberado de Dios (con su teoría de la evolución y su contradicción a la creación bíblica) y que Freud nos había liberado de nosotros mismos al hablar de la existencia de un inconsciente que no controlamos. Y que permanece por debajo de nuestro foco de conciencia.

     David Eagleman hace referencia a esa idea, a la idea de que nuestro cerebro está plagado de automatismos, de mecanismos inconscientes que toman las decisiones en función del entorno, siendo relativamente ajenos a nuestra conciencia, y que está considera como suyos (muchas veces explicados a posteriori). La idea que incluye en este caso, es que no hay un mecanismo superior que controla a los demás, que no colaboran entre sí para tomar una decisión, sino que compiten. Es una lucha de contrarios.

      Los diferente sistemas del cerebro (repito: automáticos) toman una posición ante la situación que tenemos delante y compiten por ser los que desencadenen la respuesta. Por ejemplo, una competencia entre la emoción, lo más racional, lo que nos dice la memoria... Una serie de respuestas de las cuales sólo una será realizada. Y que la conciencia, que tiene la necesidad de darle sentido a todo, integra como nuestra decisión consciente. Como parte de nuestra biografía. No somos tan dueños de nosotros mismos (según Eagleman).

¿Así es el cerebro?¿Tanto hay por debajo de la conciencia?

La ley que está por venir.

      Hasta aquí la crítica es clara. Parece imposible pensar que no seamos dueños de nuestros actos. Pero no podemos negar que nuestro cerebro tiene la manía de darle sentido a todo lo que ve. Pero de ser así, de no ser dueños de nosotros mismos... ¿Cómo se juzga un crimen?.

     Eagleman parte de la tesis de que en la actualidad tenemos un sistema legal donde existen atenuantes a la hora de juzgar. Por ejemplo, el alcohol es un atenuante, debido a que la persona que lo ha consumido se encuentra en un estado anormal de euforia, de desinhibición, un estado que no es el suyo normal. No es el mismo (otra discursión a parte, es porqué lo toma, pero sólo estoy relatando lo que dice Eagleman).

      Una persona diagnosticada de esquizofrenia, que en un brote psicótico ataca a varias personas, no va a la cárcel, sino que va a una institución mental. En ese momento, esa persona (su cerebro) no ha procesado los estímulos de la forma adecuada, y ha visto una amenaza donde no la había. Pero esa persona no era consciente de sus actos estaba en un estado alterado, posiblemente por un subidón dopaminérgico. 

¿Culpable?¿Quién? Si yo no he sido consciente de ello...

     Llegado a este punto Eagleman habla de una cosa con la que estoy totalmente de acuerdo. Aún no conocemos nuestro cerebro, y conforme van pasando los años vamos conociéndolo más. ¿Quién dice qué situaciones que ahora mismo se juzgan como normales y con un estado de conciencia correcto no se descubrirán como nuevas situaciones de estado alterado de conciencia?. El funcionamiento del cerebro  y la toma de decisiones aún es un misterio. 

         Y aquí es donde se mezcla la primera idea, la de los sistemas inconscientes con la idea del sistema legal. SI, como dice Eagleman, funcionamos a través de diferentes sistemas automáticos inalcanzables para la conciencia, y son ellos los que toman las decisiones, ¿cómo vamos a juzgar a una persona como consciente de sus actos?. ¿Cómo lo encerramos si él no ha tenido la culpa?.

       Eliminado ese libre albedrío, sabiendo que no se puede elegir, y que son nuestros sistemas inconscientes los que toman la decisión de matar, robar o sabe Dios el qué, la existencia del sistema penitenciario pierde sentido. El objetivo estaría en trabajar con esos sistemas automáticos para que en esa lucha de contrarios no prevalezca el disruptivo a nivel social.  En todos los casos, se trataría de rehabilitar. Esa es la idea de Eagleman. Repito que no es la mía.

        La idea, al menos a mí, me produce escalofríos. ¿Es la personalidad la forma en la que esos sistemas se suelen imponer? ¿Tropezamos siempre con la misma piedra porque nuestros sistemas inconscientes se imponen como quieren?. Yo no tengo la respuesta, evidentemente. Sólo que tras leer a Damasio y su idea de como naturalizar la conciencia para conocerla a fondo, no tengo argumentos para negar totalmente está hipótesis. Al menos, no argumentos que necesiten ser repetidos 20 veces para parecer que tienen sentido.

Un saludo.

PD: nunca lo pido, pero sobra decir que me encantaría que opinarais sobre esta teoría XD

TDAH (III): Algunas pautas para el TDAH

     Estamos en 2011, en torno a Octubre. Un despacho de una facultad de una Universidad cualquiera recoge una reunión de hasta seis neuropsicólogos. Entre todos tratan de darle forma a un complejo proyecto de investigación sobre el TDAH. Tras el verano, cada uno mostraba las cosas que había hecho o ideado.

- Bueno, y esto de aquí es una plantilla para que coloquen todas las cosas con las que hacen los deberes -. Dije mientras mostraba una imagen en el ordenador. Así visto, de primeras, no parecía tener sentido.

- ¿Qué utilidad tiene eso? - Preguntaron algunos compañeros.
- Pues, si decimos que los niños con TDAH tienen dificultad para estructurar el entorno, podría venir bien el ayudar a estructurar su mesa de trabajo-. Algunas caras comenzaron a mostrar el sentido que tenía usar esa plantilla, las distracciones que reduciría y lo que tal vez podría ayudar...
- ¿Cómo se te ha ocurrido algo así? -. Me preguntaron. Y la verdad es que la respuesta es aún más simple. Pensando que yo era un niño con déficit de atención y pensando que cosas podrían provocar que me descentrara.

    Durante las primeras sesiones del estudio de TDAH, una de las cosas más llamativas fue el ver aparecer a diferentes familias con una plantilla de A3 plastificada debajo del brazo que aseguraban que no solo la usaban los niños del estudio, sino que la habían fotocopiado para usarla con otros de sus hijos.

Algunas pautas 

      Es por eso, que la mejor forma de pensar en pautas sobre como trabajar con este trastorno (ya sea en casa, ya sea a nivel profesional o en el colegio) es ponerse en el lugar del propio niño, simular que es lo que nos falla y pensar que necesitaríamos para que su efecto fuera el mínimo posible en el día a día.

Organizador auxiliar.

      Si sabemos qué el niño con TDAH tiene una dificultad manifiesta para separar que es lo relevante de lo irrelevante, porque su atención pega saltos sin cesar de una cosa a otra, uno de los objetivos para empezar a trabajar debería de ser reducir todo lo irrelevante. Estructurar el entorno.

     Una plantilla como la anteriormente mostrada puede ser útil para evitar que uno se distraiga continuamente buscando el lápiz o el bolígrafo, por haber dejado de prestar atención a donde lo ha dejado (¿cuántas veces hemos buscado unas gafas de sol que teníamos puestas en la cabeza?). Pero no sólo se trata de estructurar la mesa de trabajo. También hemos de estructurar su lugar de trabajo, que siempre ha de ser el mismo para rebajar la aparición de estímulos irrelevantes. En el cuarto donde realice las tareas se debe tratar de reducir el ruido, los objetos llamativos, las luces parpadeantes... Está claro que pedir esto en la escuela es tremendamente difícil. Ya en otros post trataré de abordar algunas ideas para la escuela.

     La estructuración especial no es el único tipo de estructuración que se necesita. También se necesita una estructuración temporal. Crear un hábito de estudio. Primero, porque es más fácil hacer las cosas cuando se tiene un hábito (eso es para todos), pero  también porque si yo se que tengo que hacer en cada momento (y donde mirarlo, por ejemplo, un horario), es más fácil que mi atención sepa a donde tiene que volver cada vez que se me "escape" hacía otro sitio.

      El último tipo de estructuración que me viene a la cabeza es el de las órdenes que damos al niño. Si sabemos que el niño se despista con facilidad, que atiende a lo irrelevante tan bien como a lo relevante, es importante no dar mensajes largos que contengan cosas que puedan despistarle. Si por ejemplo queremos que haga cinco o seis cosas, decírselas todas una detrás de otra puede provocar que desconecte de lo que le estamos diciendo y se quede solo con lo último que oiga (con suerte). Dar las órdenes de forma secuenciada, de una en una, con mensajes cortos y asegurándonos de que está atento puede ser la clave.

        La estructuración por tanto ayuda a que su atención se disperse algo menos. No podemos controlar todo, está claro, pero hay cosas que sí, y pueden ser pequeños cambios que supongan mucho a la hora de llevar a cabo sus tareas, por ejemplo.

Focalizador de la atención.

      Del anterior punto se extrae algo. Que hay que centrar al niño para que le lleguen las ideas que queremos transmitirle. Si sabemos que el niño con TDAH se centra rápidamente en los estímulos nuevos que aparecen en su entorno, debemos intentar ser uno. El contacto físico (mano en el hombro, cogerle de la mano, o dirigirle suavemente la cabeza hacía nosotros) a la hora de iniciar una interacción puede ser útil para que nos comience a atender. Una vez que tenemos esa atención es importante no perderla con ordenes largas (como decía anteriormente). 

         Otra forma es tratar siempre de que su mirada coincida con la nuestra. Se que leído aquí puede parecer una tontería, pero en muchas ocasiones se dan órdenes y se habla con el niño de espaldas, desde lejos, sin mirarle... y eso en caso de que déficit de atención es ayudar a que siga sin atendernos. La cercanía a la hora de trasmitirle las órdenes también es importante. De esa forma, podemos saber si realmente está atendiéndonos.

            Hacerle repetir lo que le hemos dicho puede ser útil. Pero limitado. Un niño puede repetir como un loro sin haberse enterado absolutamente (creo que todos en algún momento lo hacemos). La idea es que si le pedimos que repita lo que le hemos dicho, que lo repita con sus palabras. Y si es posible, que trate de dar una explicación de por qué se le pide lo que se le pide. Otra cosa útil para llamar a foco atencional es soltar una incongruencia, algo que le deje tan perplejo que tenga que preguntarnos si es verdad o no lo que le estamos pidiendo (esto con cuidado, claro está).

        Hemos de recordar que el objetivo es en muchos casos hacer de "sistema atencional auxiliar", y que es algo tremendamente pesado por la necesidad continua de estar encima de él. Es tal vez lo más complicado. La estructuración anterior ayuda, pero esta es tal vez una de las partes más pesadas. Además, no siempre podemos estar encima de ellos. Por ello, tal vez sea útil estar encima de él introduciendo un sistema de actuación ante las tareas (las autoinstrucciones).

Descargador de actividad.

      El último punto que voy a abordar es el de la hiperactividad, o el de la necesidad de moverse. Es otro de esos puntos complicados, así que voy a tratar de dar algunas ideas que podrán o no ser aplicadas según la situación de cada uno.

     La necesidad de moverse va a ir en aumento conforme más tiempo lo tengamos sentado. Algunos serán a los 3 segundos y otros a los 30 minutos. Depende del caso y de la edad. En los primeros casos, tratar que las actividades tengan un alto componente físico y de movimiento es importante.  ¿Y cómo hacemos eso con los deberes de clase? (que son los que traen de cabeza a los padres mayormente). 

     En el caso de que necesite moverse mucho, desde colocar los lapices y bolígrafos en una punta de la habitación y el papel en otra, y que cada vez que tenga que cambiar de bolígrafo a lápiz, o coger una goma, tenga que moverse. Ir y volver. No digo que esto vaya a funcionar necesariamente, pero es solo una idea de como meter el movimiento dentro de los deberes. Si logramos, al hacer que se de un "mini paseo" que vuelva a estar 5 minutos en la silla centrado, son 5 minutos más de los que teníamos al tenerlo sin levantarlo. Estoy seguro de que hay gente mucho más original que yo que sabrá como hacer algo más movidas las cosas.

     En el caso de los segundos, los que tiene un aguante mayor, parar cada cierto tiempo y moverse un poco puede ser útil. Un consejo que se da mucho para las clases es darle a los niños ciertas tareas que impliquen movimiento, como encargarse de borrar la pizarra o recoger los lápices. Es solo la idea de integrar. Para mi, por lo menos, este último punto es de los más difíciles. No basta con estar encima, hay que también hacer la tarea divertida y acorde con su necesidad de "estimulación física". Todo un reto, desde luego.

    Con estas tres ideas agrupo algunas de las cosas que se ha de ser para trabajar con Niños y Niñas de TDAH en general, un organizador auxiliar, un focalizador de atención y un descargador de actividad. Pero ni en todos los casos harán falta todas estas acciones, ni todas estas acciones tendrán el mismo peso en los casos donde hagan falta. Un saludo.

PD: Muchas gracias por todos los comentarios y visitas de los últimos días. Espero que os siga resultando interesante todo lo que se vaya publicando.

      

        

     

Ser bilingüe cura el Alzheimer (Los cerebros bilingües)

     Ser bilingüe cura el alzheimer. Es una expresión que me he cansado de leer y oír decir a más de uno. Da la sensación que si alguien enmarca y cuelga en su casa del certificado del FIRTS, el TOEFL o cualquiera de esas, automaticamente puede considerarse a salvo de una de las enfermedades que más miedo da cuando alcanzamos edades altas. Sin embargo, esta afirmación no deja de ser una  distorsión del mensaje real que se trasmite desde el mundo científico. Como cuando jugamos un grupo de personas a pasarnos un mensaje susurrado en el oído.

     Lo cierto es que hay estudios que demuestran una clara relación entre ser bilingüe y las probabilidades de desarrollar esta enfermedad. En realidad, más bien, de desarrollar la demencia derivada de la propia enfermedad (para más información, Aquí). Pero al final como todo se mitifica. ¿Qué está ocurriendo en un cerebro bilingüe que no ocurre en un cerebro normal y corriente?.

El niño Vs el adulto

     Esta claro que los que ya tenemos una edad, vemos bastante difícil el aprender un segundo idioma. Evidentemente, será más difícil cuanto más hayamos tardado en tener contacto con él. Pero la gran duda es cuál puede ser el motivo. Los estudios que he podido encontrar solo hacen referencia a que la persona adulta es más rígida en ese sentido. Ya posee una forma de pronunciar su único idioma, y ya posee un vocabulario de ese idioma para designar los objetos, para comunicarse, no necesita unas nuevas. Su cerebro no procesa estos nuevos estímulos (vocabulario y pronunciación extranjera de la misma manera).

       Según un estudio de DR Paul Thomson de la UCLA, las zonas cerebrales desde las que se procesa ese segundo idioma son diferentes en niños y en adultos, siendo en el caso de los niños implicada la "corteza motora profunda". Esta zona se asocia con un repertorio de actividades más mecánicas como lavarse los dientes, por ejemplo. Esta sería una explicación de por qué motivo ese segundo idioma parece más fácil de adquirir para los niños.

     Eso evidentemente nos lleva a combatir algunos de los mitos sobre los niños bilingües que yo no voy a  entrar a describir porque ya hay gente que lo ha hecho mejor de lo que yo lo haría (Aquí). Si quiero decir, que por lo que parece, esa idea de que el niño se lía más por tener dos idiomas, no es del todo correcta, y que al menos su capacidad de discriminar entre dos idiomas es más temprana de lo que yo me esperaba.

     ¿Es entonces esa la única diferencia entre el cerebro bilingüe y no bilingüe?. Evidentemente no, porque no todo el mundo aprende el segundo idioma en la edad infantil (qué repito, es más fácil que de adulto, pero que no debe confundirse con que sea fácil). Hay gente que lo aprende en edad adulta. ¿Son sus cerebro diferentes?¿En que afectará esa diferencia?.

El cerebro flexible

      Como antes decía, el cerebro del adulto es menos flexible para aprender ese idioma  que el del niño. Ya tiene muchos automatismos. Por decirlo de alguna forma, es como si el cerebro decidiera que debe estar muy atento a todo lo que se ve en sus primeros años (pongamos una década), y  que después el entorno difícilmente cambiará y por eso, tiene más facilidad para automatizar. Eso no quiere decir que no pueda aprender cuando se es adulto, pero le costará más integrar algo tan complicado como un segundo idioma. Y aún así, aprenderlo parece tener una ventaja enorme.

       Esto último se puede extraer de las ideas de la doctora Kuhl, de la Universidad de Washington. La idea básica es que existen períodos críticos para el aprendizaje del lenguaje, y que después de ese periodo, la facilidad para aprenderlo, disminuye tremendamente. Y eso se puede ver en la idea de que los cerebros de los bilingües precoces, parecen solo activar un área cerebral, mientras que los tardíos parecen activar dos (siendo una de ellas la misma que la que activan los bilingües precoces). Como si unos lo automatizaran, y otros, por aprenderlo más tarde, lo tuvieran que basar en algo ya automatizado (espero que cierto compañero tome nota de este detalle).

      Pero al final vuelvo a lo mismo, a las diferencias de como se encaja el lenguaje secundario en el cerebro, ya sabidas y ya estudiadas. La afirmación del inicio debe llevar a otro tipo de preguntas. Al margen de ese lenguaje, ¿alguna función cognitiva se ve beneficiada por ser bilingüe? y ¿Cómo podría ese beneficio ayudar a retrasar el lenguaje?.

      Y en este punto tengo que hablar de la Doctora Ellen Bialystok y de lo impresionado que me dejaron los artículos que leí sobre ella. No es que quiera criticar, pero los estudios que trataban de relacionar la longitud de las piernas con padecer alzheimer (longitud de piernas = medida indirecta de estatus socioeconómico derivado del grado de malnutrición infantil) o el tamaño de la cabeza (cabezas más grandes, más reserva cerebral) me habían hecho muy escéptico con las relaciones que se nombraban en la literatura.

      Según sus estudios, las personas bilingues, dentro del envejecimiento normal tardan mas tiempo en presentar síntomas de alzheimer que las personas que son monolingües. Y la explicación es la eficiencia del cerebro. Las personas bilingües tienen dos idiomas, que en muchos casos deben de alternar. El cambio de uno a otro implica entrenar la flexibilidad y el control inhibitorio: "ahora hablo en un idioma y tengo que frenar que por mi boca salgan las palabras que no son de este idioma". Este continúo uso de dos componentes de la función ejecutivo (desde edades tempranas en caso de los niños bilingües) hace más eficiente el cerebro. Hace que cueste menos el ser flexible y el saber inhibir. Y por ello, hace que se necesite mucha más patología a nivel cerebral para que se expresen los síntomas en el día a día.

        Otro de los detalles interesantes, es que esa eficiencia del cerebro no solo se adquiere cuando se es pequeño. Si por ejemplo, una persona decide comenzar a aprender un idioma, a parte de entrenar algunas funciones que son relativamente intuitivas (memoria de nuevos términos, atención prestada a lo que lee...) también entrena esa flexibilidad y ese control inhibitorio (además de que el control inhibitorio es justo uno de los más afectados en el envejecimiento normal) y por tanto, puede lograr una mejora en la eficiencia. La máxima pues, es que nunca es tarde.

        Por eso, decir que ser bilingüe cura el alzheimer es no captar el mensaje real que se pretende transmitir: Las personas que hacen el esfuerzo por aprender un segundo idioma, están dotando a su cerebro de una mayor capacidad para resistir los daños derivados de una enfermedad progresiva, de forma que tardan más en afectar a su vida diaria. Saludos!!

PD: segundo día que superamos las 100 visitas, muchas gracias.


   

     

       

       

La Afasia (II): Detrás del trastorno

- La verdad, no se como lo vas a hacer -. Dije mientras sujetaba el movil, corriendo (como casi siempre) por una avenida hacía mi casa. Era el último triste del 2012.

- Si es que me saca un cero en el MMSE - Dijo mi amiga.

- Normal, si no puede hablar... -. Contesté.

      Y me quede tan Pancho. Mi amiga tenía una paciente, con dudas de deterioro cognitivo, pero que hablar, no hablaba nada. Evidentemente, la evaluación de alguien que no puede hablar me parecía casi imposible. Sin embargo, se puede, y se debe valorar aunque el paciente no hable. Es algo que parece evidente, pero que cuando te lo planteas por primera vez no lo es tanto. Ni como profesional ni como persona de a pie. 

      Mi experiencia con el Daño Cerebral Adquirido era Nula, y no hablemos con la Afasia. Por eso, hoy no voy a hablar (escribir yo), que aún estoy aprendiendo como va todo. Voy a dejar que hablen ellos. Es lógico que cuando un trastorno no es conocido, o cuando no recibe la atención que merece se terminen formando asociaciones de personas que lo sufren, de familiares que están ahí en todo momento, y de profesionales que tratan de ayudar a ambos. Es el caso de la Asociación Ayuda Afasia. Aquí os dejo un vídeo que explica muy bien todo lo que hay en este trastorno.

     He tenido la suerte de poder conocer a algunos de los protagonistas, incluso de visionarlo con ellos y ver sus expresiones. Pues el vídeo es sólo un punto en su camino. Se pararon para contárnoslo y siguen adelante. En serio, vedlo. Un saludo.

El TDAH (II): El TDAH no existe ¿verdad?

     Noviembre del año 2013. Durante varias semanas estuve preparando una charla sobre TDAH para padres y profesionales. Esa charla estaba completamente inspirada en la misma charla que realicé junto con varios compañeros para explicar un programa de estimulación para niños con TDAH. Entonces, salíó una curiosa noticia en el periodico.

La noticia fue recogida por muchos medios

      En resumen (perdonadme por la simpleza, os dejo el enlace arriba), el TDAH no existe, y viene a ser una hipermedicalización en gran parte debida a la culpa de los padres y madres, que no saben limitar a sus hijos. No es nada del neurodesarrollo, simplemente, mala educación. Tardé 5 minutos en enviar esta noticia a mis compañeros, considerando que era una auténtica barbaridad.

      Mi sorpresa fue que algunos de ellos consideraron correcta esa tesis (algo incoherente con la estimulación cognitiva que realizábamos sobre el déficit de atención). Evidentemente, que algunos neuropsicólogos aceptaran esta idea (y aceptaran culpabilizar a los padres y las madres) me obligó a pensar. ¿Estaría dando charlas defendiendo la neuropsicología en un tratamiento que era solo conductual y no neuroconductual?¿Cómo abordaba desde la neuropsicología una charla de un trastorno que no existe?¿Es tan difícil tener cierto grado de crítica y no creerse todo lo que se lee?. Y entonces, pensé las siguientes cosas:

Los padres y las madres "desatendedores".

     Si esto es cierto, si el TDAH no existe según esta tesis, tengo que considerar a todos los padres y madres de pacientes con TDAH que he conocido como malos, malísimos (pésimos) educadores. Personas en general que prefieren dar una "pastillita de la tranquilidad" antes que hacer un poco de esfuerzo por corregir a sus hijos.

     Mi experiencia no me permite considerar esto. En un programa de estimulación, realizado en 2011, implicamos a 12 familias en un sistema de estimulación para niños con diagnóstico de TDAH subtipo inatento. En ese programa, por cada sesión que dábamos los clínicos a la semana, los familiares debían dar dos (que nosotros les entregábamos). Era un esfuerzo muy grande, con registros incluidos, con instrucciones para casi todas las fichas... Además, realizamos varias charlas a modo de formación. 

     Ni un sólo padre/madre faltó. Ni un sólo padre o madre dejó sin hacer las fichas de cada semana. Sin echar las horas que les decíamos que eran necesarias para corregir ese déficit de atención. Aun estando los niños ya medicados. No. No me cuadra con estas familias que los padres y madres prefirieran la salida cómoda en vez de educar. Tampoco me pareció ver eso en sus ojos. Pero da igual, el TDAH no existe ¿verdad?.

El control de impulso es una quimera

      Bien, otra de las tesis era que el niño que realizaba sus actos buscando una atención que no recibía por parte de sus padres. Que podía controlarse perfectamente, pero no quería. Repito, no es neuroconductual, es algo de mala educación, es algo reprimido dentro. ¿no?.

      Un día me llego un niño de 8 años. Muy majo, y parecía muy formalito. La madre era una persona calmada, que hablaba con dulzura hasta a una persona de bata blanca desconocida como era yo. Simplemente, nos traía a su hijo porque no sabía que le ocurría. Solo que podría ser un TDAH. El niño no parecía excesivamente inquieto, pero sí bastante despierto. Bastante consciente de todo. Tras la anamnesis, fui a evaluarlo. Nuestra primera conversación a solas, fue algo que no creo que se me borre de la cabeza:

- Doctor, por favor, quiero que me ayude- Me dijo de repente el niño que tenía sentado delante. Entre él y yo habría una Torre de Londres.

- Para eso estoy- dije sorprendido. Entonces me acordé de cierta frase que suele decir cierto neuropsicólogo "pregúntale al paciente". ¿Valdría para un niño?. Lo pregunté - ¿qué te pasa?-.

- Doctor, quiero que me ayude. No puedo controlarme. ¿Usted puede hacer algo?, quiero poder controlarme-.

     Tenía 8 años. Evidentemente, ese niño estaba mintiendo, ¿verdad?. Por eso supongo que cuando llevaba 3 minutos de exploración, fue normal que empezara a tener movimientos espasmódicos de cuando en cuando, muecas y gestos de puro nervio contenido... Si, ese niño lo tenía que estar haciendo para llamar la atención, porque el TDAH no existe. ¿verdad?.

Me muevo mucho para llamar la atención.

     La idea de la hipercinesia, como he dicho varias veces, es la que más llama la atención de un niño con TDAH. Y seguramente sea la causa de mayor reclamo de metilfenidato. Es la pastillita de la tranquilidad. 

     Uno de los primeros niños que vi con TDAH vino a una valoración un día, sin medicar. Era preciso para ver realmente el estado cognitivo real. Ese niño entró en la consulta como un rayo. Mientras la abuela lo trataba de controlar, la madre nos contaba el caso. Pero la abuela no era suficiente. El niño comenzaba a recorrer la consulta tocándolo todo. 

     Cuando comenzó la exploración, hicieron falta 3 neuropsicólogos para poder valorarlo. No era que necesitáramos agarrarlo a la silla. Es que necesitábamos que alguien estuviera pediente de él todo el tiempo para que no se subiera a la silla. Necesitaba estimulación continua. Y si no la tenía, la buscaba. 

     Tuvimos que sacarle al pasillo para que diera dos carreras, ante las atónitas miradas de los familiares de otros pacientes. Y al volver a la consulta, seguía sentado como si la silla le quemara. Y haciendo ruidos todo el rato. Pero según la tesis de la primera noticia, no tiene sentido pensar que fuera una hipercinesia, que se movía por llamar la atención. Aunque la madre no estuviera en la consulta. Aunque debiera estar cansado después de dos o tres carreras, porque el TDAH... el TDAH no existe, ¿verdad?.

     No niego que existe un sobrediagnóstico, sólo digo lo que yo he visto. El hecho de que yo haya visto estas cosas no me permite decir que todos los casos de sospecha de TDAH obligatoriamente lo sean, aunque desde el otro punto de vista, por ver casos mal diagnósticados se atrevan a decir que el trastorno no existe. Igualmente, porque yo me pare a pensar y a intentar integrar todas las informaciones, no debo esperar que todos los profesionales lo hagan en vez de quedarse con la última versión que han leído (aunque contradiga la que decían el día anterior).

DAMP

     Recuerdo exactamente el día que conocí este término. Fue el siete de Octubre de 2010. Además, fue sobre las 21 horas. Durante 4 años me había dedicado a trabajar con personas mayores, demencia y deterioro cognitivo. De repente, de una semana para otra, me vi teniendo que aprender todo lo que pudiera sobre Neuropsicología Infantil, ya que mi destino de prácticas iba a ser un programa hospitalario donde se atendía a esa población. Empezaba mi formación en trastornos del Neurodesarrollo.

     En esa semana habría aprendido cientos de términos, decenas de clasificaciones y pruebas... mucha información. Y sin embargo, durante la reunión que tuvo lugar ese siete de octubre, salió el término DAMP a la luz. A parte de comenzar a sudar por no saber de que estaba hablando la gente que tenía delante (coordinadores, internos, compañeros de prácticas...) y de poner cara de entenderlo todo evitando la mirada del director del programa, comencé a preguntarte como era posible que en ningún lado hubiera leído sobre este trastorno. 

Déficit Atencional Motor y Perceptivo.

     Esa misma noche aprendí lo que querían decir esas siglas: Déficit Atencional, Perceptivo y Motor. Pero no lo entendí (o no al menos de la forma que lo entiendo ahora), simplemente deduje que tanto la atención, como la percepción como "lo" motor estaban afectados. Recién llegado a la Neuropsicología Infantil no había más preguntas.

     Por ir encuadrando, el DAMP es un trastornos difícil de clasificar, y que en muchos casos se considera un trastorno del aprendizaje no verbal (TANV). Digo que se considera porque hay varias clasificaciones, teorías y continuos en los que se engloba, eso unido a la idea que siempre recalco de que una etiqueta no nos dice todo lo que hay (o lo que deja de haber). Los niños con este trastorno tendrían preservadas sus capacidades lingüísticas, incluso por encima de lo esperable para su edad. Tal vez por esto el trastorno pasa más desapercibido o es menos conocido, ya que los signos de alarma en muchos casos de dificultades escolar vienen unidos a problemas del lenguaje. En el caso del DAMP, pueden existir estas dificultades, pero más enmarcados en términos prosódicos

     Al menos, el DAMP se puede diferenciar del trastorno de la coordinación motora en la presencia de otros  déficit como son el perceptivo y el motor. No es tan fácil de diferenciar del TDAH, porque ambos comparten el problema atencional, lo que lleva considerar que hay un grado importante de comorbilidad entre ambos (en especial, se dice, con el subtipo inatento). Y desde luego hay polémica sobre su relación con el asperger, donde se considera puede haber un solapamiento por esos problemas prosódicos antes mencionados.

     Como ya os dije, aprendí el término en 2010, pero no fue hasta 2012 cuando lo entendí, momento en el cual vi mis primeros pacientes con este trastorno. Voy a describiros algunas de las cosas que me encontré.

A de Atención.

     En la actualidad, con la cantidad de información que hay sobre el TDAH, y salvando la dificultad que aún se tiene de separar el TDAH de la hiperactividad, en muchos casos, nos encontramos niños con DAMP diagnósticados de TDAH. Como ya dije anteriormente, el solapamiento existe, así que no se trata de que esté mal. No del todo. Se trata de que si sólo reciben la etiqueta de TDAH los signos motores y perceptivos se olvidan. Y si tratamos de trabajar su atención sin tener en cuenta las dificultades visuales podemos estar usando el canal erróneo para lograr efecto.

     No me voy a detener mucho en el tema atencional, pues se trata de dificultad para sostener la misma, ya he hablado en algunos post de cómo se manifiesta o puede tratar.

En el DAMP se espera que el sostenimiento atencional esté afectado

M de Motor

     Lo que nos encontramos en este caso son dificultades que pueden coincidir con las descritas dentro de un trastorno de la coordinación motora. Son niños que presentan unas dificultades para el desarrollo de las habilidades motoras, tanto el gateo, la sedestación o la bipedestación. Se puede decir en resumidas cuentas que son algo "torpes".

      A nivel motor grueso tienden a tropezarse y mostrar dificultades en la marcha, salto o carrera, así como en el propio equilibrio. A nivel fino, suelen tener dificultades en las tareas que implican mucho control de las manos y se les suelen caer las cosas con cierta facilidad. Por hacernos una idea, tenemos niños que no se les suelen dar bien los deportes, que los evitan y que muestran un rendimiento bajo en asignaturas como plástica o música (tocar la flauta se les antoja harto difícil). Hay que añadir que los problemas perceptivos pueden contribuir también a estas torpezas.

La coordinación motora también se ve alterada, teniendo un papel importante en como el niño se relaciona con su mundo.

P de Perceptivo.

     Los problemas perceptivos son el tercer eje de este trastorno. En los casos que me he encontrado, existe un problema a nivel visoespacial. El niño tiene dificultades para comprender las relaciones espaciales entre objetos y entre los objetos y el mismo. Por ese motivo, en muchas ocasiones, no es solo su torpeza motora la que provoca los choques y tropiezos, sino también su incapacidad de medir las distancias. 

      Este problema perceptivo se manifiesta en una tremenda dificultad para entender la información que entra por la vía visual, cosa que no ocurre con otras vías (por ejemplo, la auditiva). En este sentido, en muchos casos se habla erróneamente de retraso o inteligencia límite porque este déficit interfiere de una manera tremenda en los aprendizajes y en la ejecución de muchas tareas que tienen el componente visual, cuando realmente, soslayando este problema con el uso de materiales adecuados, no existe ninguna limitación en la capacidad.

La percepción es una experiencia subjetiva. No sabemos como percibe otro y damos por hecho que percibe igual que nosotros. En el caso del DAMP hay signos claros de que la percepciones espaciales no están correctamente.

     El DAMP además, también puede cursar con algunas dificultades lingüísticas a nivel prosódico (pragmatica del lenguaje, como  el tono por ejemplo). En muchos casos, topográficamente, se considera que es un trastorno que atañe más al hemisferio derecho del cerebro, siendo habitual recibir el diagnóstico de síndrome deficitario hemisférico derecho.

     En conclusión, este síndrome es poco conocido (creo haber leído que son los países escandinavos los que más lo tienen en cuenta), ya que se confunde con la idea de torpeza en algunos casos, o se etiqueta erróneamente como TDAH. Desde luego, una valoración neuropsicológica adecuada puede darnos este perfil para ajustar un tratamiento adecuado que permita soslayas estas dificultades en el día a día e irlas corrigiendo. Saludos!.

Trabajando el déficit de atención

     El control del impulso y el control atencional para mi están muy relacionados. Cuando autores como Sohlberg y Mateer hablan de atención selectiva (elegir a que atender limitando la atención a otros estímulos) se ve un cierto punto de función ejecutiva por lo de inhibir la respuesta que bien podría ser preponderante. Incluso en el modelo de Posner se habla de una atención ejecutiva (al margen de las redes de alerta y orientación) que se activa ante la incongruencia. Hay, en esas dos ideas, un trasfondo de control atencional. 

     En muchos casos, cuando vemos un niño con cierta dificultad en el sostenimiento atencional (mantener su atención en una tarea)  lo que ocurre es que el niño desvía su atención o bien a un estimulo del entorno, o bien hacia dentro de si mismo (ese fenómeno, el de "irse para adentro" se llama Mind Wandering, y se relaciona más con la función ejecutiva en la literatura que con la propia atención). Puede parecer una divagación absurda, pero tiene unas implicaciones a nivel de estimulación que pueden ser interesantes.

     Conozco métodos de estímulación que parten de la premisa "entrena una función y se fortalece". ¿Se trata entonces de entrenar a los niños para que aguanten 114 horas delante de un folio sin cansarse?. ¿No sabemos ya que hasta los más adultos tras una hora de sostenimiento atencional comenzamos a perder el control?. Es por eso en muchos casos que mi idea de trabajar la atención suele ir encaminada fortalecer este control.

Una tarea. Y un objetivo.

     Dándole vueltas a esta idea, me acorde del entrenamiento en descifrar instrucciones. Es simple, se colocan una serie de instrucciones que el niño debe de ir realizando. Como en el ejemplo que tenemos debajo.

     Evidentemente, no se puede realizar de cualquier forma. Y no me voy a poner a dar un discurso sobre las autoinstrucciones (lo haré en otro post) que engloban el cómo hacer todas las tareas de una forma "sistemática" y generalizable. Voy a hablar de como hacer esta tarea y, de como habitualmente, traernos a la atención más ejecutiva del niño a donde queremos. Al aquí y ahora.

    El proceso del programa va de menor a mayor dificultad. Como veis en esa primera ficha, todo está separado por guiones. Seguramente en mucho de los casos será incluso demasiado fácil. Pero la idea es que empiecen cogiendo la técnica. Como veis en la imagen de abajo, el objetivo es pedir que cada vez que lea una frase, rodee con un círculo el verbo (la acción que ha de realizar) y con una línea todo lo referente a sobre que ejecuta la acción. Eso debería de hacerlo en toda tarea, de forma que obliguemos a que su atención esté en el punto que nos interesa: las instrucciones que tiene que realizar.

     El aumento de dificultad comienza cuando colocamos todas esas frases en un sólo párrafo. En realidad, aunque parezca una tontería, en muchos exámenes los niños con problemas atencionales tienen el problema de dejarse la mitad de los enunciados sin leer, u olvidarse de ellos. Por eso, ahora que ya hemos ido enseñándole a saber qué tiene qué y sobre qué, el objetivo es que "sepa saber" cuantas cosas tiene que hacer. Por ello, facilitándole una breve estructura (aún pongo Primero, Segundo y Tercero), se le pide que trace una línea cada vez que acabe una de las instrucciones. Sólo hay que ver el ejemplo de abajo.

      Y para terminar, sólo hay que darle una vuelta de rosca más. Tras mucho entrenamiento con unas y otras fichas, ya tiene más o menos la idea de qué es lo que tiene que hacer ante enunciados (la idea es que lo termina automatizando y no lo tiene ni que rodear) y que hay muchas ideas dentro de un párrafo (y las segmenta). Lo que falta es separar la información relevante de la irrelevante. Algo así como esto:

     Es como se ve un entrenamiento progresivo para llegar este punto final. No es nada nuevo, como ya dije, puesto que es organizar por dificultad esa idea del "descifrar instrucciones escritas". Ese es el objetivo de nuestra tarea.Pero entonces... ¿Cómo pretendo tocar ese botón del control atencional?, ¿Cómo llego al objetivo que propuse al principio?. Si lo veis, al final hemos automatizado el descifrar las instrucciones escritas... y nuevamente, al automatizar, el foco atencional deja de salir.

La incongruencia que nos llama

     La forma de entrenar ese control atencional, para mi es llamar una y otra vez esa atención hacía la tarea. Casi me parece que importa poco que el niño pierda la atención de vez en cuando. La forma de atraerla a la superficie de la consciencia no es otra que dejarla sumergirse primero (miradlo como un ejercicio de biceps en el gimnasio, contraer (fuerza) estirar (relajar) contraer (fuerza)). ¿Y cómo la atraemos?. Con lo inesperado. Con la incongruencia. 

     

      Desde pedir una cosa imposible en las frases de la anterior tarea, hasta pedir que lea en voz alta y decirle que está mal (aunque no sea verdad). Cambiar las instrucciones de una ficha que ya haya hecho en otra ocasión para romper los automatismos. Debe haber muchas formas de romper todos esos automatismo, lo que provoca que la atención, que el foco de conciencia, vuelva de nuevo a tomar el control de nuestras acciones. Si, suponemos que el problema del déficit de atención, es una incapacidad de controlar esa atención, de que el niño la lleve donde debe (capítulo a parte el tema de si quiere), hemos de suponer que la forma de entrenarla es hacerla emerger una y otra vez, y que poco a poco, se vayan tomando las riendas.  

Un saludo!

PD: las fichas que os presento las he realizado yo mismo, simples y fáciles. Si alguien necesita algunas, sólo tiene que pedirlas.