Cuando un déficit nos da ventaja

- Y entonces, con esto pensamos medir la inhibición latente en los niños - me dijo una alumna al poco de terminar un seminario sobre neuropsicología clínica, no hace mucho tiempo. Me estaba comentando una prueba que estaba diseñando para trabajar con TDAH, y me chocó bastante ver un posible paradigma de inhibición latente en un una prueba de este estilo.

- ¿Y por qué inhibición latente? - pregunté. Había tenido la suerte de trabajar varios años con el paradigma de la inhibición latente, pero el caso es que pocas veces lo había visto fuera del laboratorio. Era demasiado "básico".

- Muchos estudios están demostrando actualmente que hay alteración en inhibición latente en niños con autismo y asperger - respondió. ¡Vaya!, eso no lo sabía. Las cosas fueron encajando dentro de mi santa cabeza. Pero me fije en la prueba. Un estimulo en un momento inicial debía ser atendido y el otro ignorado. En el segundo momento se invertían los papeles, y el ignorado se convertía en objetivo y al revés. Y me recordó a algo, casi sin pensarlo, hablé.

- Eso es priming negativo - dije mirando más hacía dentro de mi que hacía el exterior.

- ¿Y eso que es lo que es?- Me preguntó la alumna.

- La forma de demostrar que un déficit puede resultar ventajoso - contesté. Oh si, otro post sobre el priming, que le vamos a hacer.

La inhibición latente.

          Pensando en como funciona nuestro cerebro, en lineas generales, surge un paradigma llamado de inhibición latente (mierda, he dicho paradigma, 4 o 5 neuropsicólogos puramente clínicos acaban de cerra la pagina), que habitualmente se estudia en ratas (ofú... ya la han cerrado otros 4 o 5)... ¿Y en que se basa este mecanismo?. Básicamente, si preexponemos a un animal a un estimulo, y luego tratamos de condicionarlo, observaremos que cuesta mucho más tiempo condicionarlo que si no ha sido preexpuesto (vale, he dicho condicionar... ¿queda alguien leyendo?).

 

Que sí, que si hablas de condicionamiento, hipótesis y demás, hablas de cosas del cerebro, pero no es del mismo cerebro que tratan los neuropsicólogos clínicos. Es otro (nótese la ironía)

            ¿Qué interés tiene?. Bueno, pos tiene dos. El primero, que es una propiedad de nuestro cerebro y una evidencia más de que lo procesamos todo en el entorno. Simplemente, cuando aparece un estimulo y no hay relación contingente de nada (no nos da una descarga, no no supone disgusto ni placer, ni nos da nada de nada ni nos lo quita) nuestro cerebro dice "irrelevante". Tanto es así, que con pocos ensayos (con pocas veces que pase que ante algo no ocurre nada), cuando comienza a ocurrir con esa cosa, cuesta más "aprender" su nueva relevancia. En si, esta primera es más interesante para los investigadores puros, pero... ¿cual es esa segunda aplicación?.

                         Pues que está demostrado (y más que demostrado) que las personas con esquizofrenia presentan un fallo en la inhibición latente.Es decir, su cerebro parece tener cierta dificultad para ponerle la etiqueta de irrelevante a  aquellas cosas que se le preexponen sin conscuencia. Da igual si han sido preexpuestos o no. Ello podría explicarnos a que se debe esa increíble facultad que tienen las personas esquizofrénicas paranoides para llegar a conclusiones y razonamientos inverosimiles en circunstancias normales y corrientes. Parece que su cerebro lo considera todo relevante. Y se ve con la necesidad de explicarlo.

 

¿Será por este motivo por el que ven más fácillmente formas donde no las hay?

 

 

                          Desde luego, para estudiarlo necesitamos dos grupos, gente prexpuesta al estimulo y gente no preexpuesta al mismo. Podría entrar en más detalles, en especial el papel importante de la dopamina en la ruptura de esta inhibición latente, pero mi objetivo es llegar a otro lugar.

El priming negativo

                    El priming lo conocemos como una facilitación que se produce por uso. Recordar, por ejemplo, si el famoso ejemplo de la publicidad subliminal. De forma inconsciente, algo queda facilitado, aunque ni seamos consciente de ellos. Un ejemplo más "mecánico" lo tenemos en las pruebas donde pedimos a alguien que empiece a pulsar una tecla cada vez que vea una pelota roja en la pantalla, y que no pulse si sale la de color verde. Cada vez la cosa se ira perfeccionando, y nuestro tiempo de reacción ira mejorando (nuestro cerebro considera que esa tarea de la pelota es importante, porque se la estamos obligando a hacer continuamente y decide destinar más recursos y perfeccionarla).

                    Ahora, supongamos que decidimos, de golpe y porrazo, que ya no hay que darle al botón con la pelota roja, sino con la verde. Bien, ahora tenemos que "desperfeccionar" nuestra ejecución (¡quieta mano, que ese ya no es!) y perfeccionar otra ejecución (!!oye!!! que ahora si que hay que darle, es al revés). Eso por lógica, implica más tiempo que si empezáramos directamente con pulsar el verde. No habría nada que borrar. ¿Por que esta tontería de cambiar de golpe?. Porque existen trastornos donde esto no ocurre. No es más difícil "desaprender". Y lo vemos en las personas mayores.

 

Un juego de móvil. Pulsa encima de los zombies para matarlos, pero no pulses sobre los niños. Tras jugar meses, la ejecución es casi perfecta, pero ¿Y sí cambio y os pido que solo pulséis sobre los niños?. El dolor de cabeza se lo podéis agradecer al priming negativo.

                    Muchos estudios, como ya dije en otros post hacen referencia a una ruptura de mecanismos inhibitorios en las personas mayores, es decir, falta del control del impulso. Pero no es sólo en dar respuesta (que es lo que siempre pensamos), sino en ponerle freno a la información que entra. Le llevamos diciendo 10 minutos a nuestro cerebro que la pelota verde es irrelevante que no hay que hacer nada, pero si nuestros mecanismos inhibitorios no están bien, le da igual. Todo es relevante. Por eso, si cambiamos y le pedimos que pulse la otra, casi ni se entera. Eso es el priming negativo. La dificultad que tenemos para considerar que algo que es relevante ya no lo es, y viceversa. Muy parecido a la inhibición latente, pero no es lo mismo.

 

¿Y Dónde nos da ventaja?.

 

                                En definitiva, lo que estamos hablando es como funciona el cerebro normalmente. Los estímulos irrelevantes no los quiere y los etiqueta como irrelevantes. Es lo curioso, que no se trata de desechar lo que no nos vale, sino que parece hacer el esfuerzo de ponerle una etiqueta y lo sabemos por lo mucho que le cuesta luego quitársela (inhibición latente). Precisamente, si tenemos un déficit en esto (en inhibición latente), en que nuestro cerebro sea hábil para etiquetar las cosas irrelevantes, ese déficit nos da una ventaja si queremos convertir en algo relevante una cosa a la que hemos estado preexpuestos, pues no lo hemos etiquetado de ninguna manera.

 

                            El efecto del priming negativo es aún mejor. Puesto que nuestro cerebro no tiene dificultad en ir marcando que algo es relevante y promoviendo nuestra mejora de ejecución (seguramente a partir de una mejora de eficiencia de las conexiones implicadas). Pero esto hay que verlo también por el lado contrario, que el cerebro se vuelve bastante mejor y eficiente ignorando estímulos que se le pide que ignore. Por eso, cambiar todo esto de golpe (pedir que ahora sea relevante lo que no lo era, ignorando lo que si lo era) supone un cambio tremendo. Y por eso hay ventaja si tenemos una ruptura de los mecanismos de inhibición. El motivo es que todo es relevante. Y si todos es relevante, no tenemos que hacer el esfuerzo de "deshacer" su irrelevancia.

 

                             ¿Demasiado básico?. Si, pero ahora pensad en un cerebro con esos mecanismos de inhibición roto dentro de un aula, en su segunda o tercera hora de clase seguida de clase. Todo, absolutamente todo es relevante. Y a todo atiende. A veces ese mecanismo no es que esté roto, pero es débil y aguanta poco tiempo eliminando la irrelevancia. Es una de las extrañas capacidades que me sorprenden en algunos TDAH, parece que no te están echando cuenta, pero extrañamente son capaces de decirte lo que estabas diciendo, aunque miraran para otro lado. Aún así, es una desventaja en este contexto, pues presa del cansancio de atender todo, ese cerebro termina por no atender a nada.

 

 Lo toco todo, lo miro todo, me tengo que mirar todo, aunque no parezca importante... por eso soy disfuncional para el aula.

 

 

                   Ahora pensar en ese cerebro, en medio de una Selva, en la naturaleza salvaje, teniendo que luchar por su vida. ¿es tan disfuncional esa capacidad de atender a todo?¿que todo tenga relevancia?. Muy posiblemente, sea una ventaja añadida para la supervivencia. Y de ahí que se hable a veces del TDAH (donde se va encontrando que los mecanismos de inhibición latente fallan, o existe fallo en el priming negativo), como una forma de actuar del cerebro no tan relacionada con lo "patológico" sino como un patrón como otro cualquiera (se habla de su alta prevalencia, demasiado alta). Y ese patrón que nos desespera en el aula, nos puede dar ventaja en un contexto de lucha por la supervivencia o en pruebas muy básicas de atención, siendo el primero un contexto obsoleto y el segundo uno poco importante. 

 

Lo toco todo, lo miro todo, me tengo que mirar todo, aunque no parezca importante... por eso he visto una serpiente venenosa en la maleza y no le he puesto el pie en la boca. ¿Es el cerebro el disfuncional o era el contexto donde se desempeña lo que lo hace disfuncional?.

 

                  En resumidas cuentas, estos mecanismos son una forma de funcionar, su ruptura (o inexistencia) otra. ¿Deberíamos pensar en adaptarnos a esa formas de funcionar de esos cerebros?. Quien sabe. Un saludo. 

 

 

Me duele una mano que no tengo

              En silencio. Llevaba así toda la mañana. Cualquiera que me viera, pensaría que estaba dormido con los ojos abiertos. Pero realmente dentro de mi cabeza se sucedían un conjunto de ideas, que daba la vuelta, giraba y retorcía, para de nuevo volver a empezar.

 

                 La primera idea era un cerebro, un cerebro al que un ictus ha dañado en una zona fundamental para el lenguaje. Esa persona no hablaba, pero sí repetía. La segunda idea era la complicada: ¿Cómo llego yo a esa zona del cerebro? ¿Cómo puedo tratar de devolver ese lenguaje?. A día de hoy los cambios en el cerebro los producimos a través de la actividad externa, pues sabemos que el cerebro se puede modificar, en especial a fuerza de ir repitiendo esas actividades. En mi mente surgía la expresión "matar moscas a cañonazos". Aún no sabemos de una actuación rápida, directa y específica. Por eso la pregunta era: ¿Existe?.

 

                  Estaba seguro de que tenía que haber alguna forma de llegar, de provocar algún tipo de mejora, más allá de compensar. Y mi cabeza buscaba (y continúa aún buscando) una forma de llegar a esa zona. ¿A qué me refiero con llegar?. Me refiero a aprovecharme de como funciona el cerebro para lograr algún cambio que devuelva una funcionalidad perdida. Supongo que es algo parecido a lo que debió pensar Ramachandran cuando elaboró la terapia de retroalimentación visual reflexiva. La diferencia es que él si que supo encontrar lo que estaba buscando.

 

 

El Doctor Ramachandran, protagonista del post de hoy.

 

El miembro fantasma II

 

                 No hace mucho hablábamos de la manía que tiene el cerebro por cerrar cosas para que tengan sentido. Ya dijimos que tanto a la hora de percibir hacía un esfuerzo por dar coherencia, como a la hora de "sentir". En el caso del miembro fantasma, hablamos de personas que han perdido un miembro y que aún dicen sentirlo. Las áreas cerebrales que lo dirigían siguen estando ahí, aunque no esté el miembro, y siguen manteniendo su inalterable automatisto interoceptivo, o sea, siguen representando el cuerpo tal cual estaba. El problema es cuando esa sensación es dolorosa.

 

                   Es el caso que encontramos cuando alguien nos refiere que le duele esa mano que ha perdido, o ese brazo. Siente dolor, y le es imposible quitárselo. En muchos casos lo que refiere es sentir un tremendo agarrotamiento, por una postura forzada que no puede modificar (claro, el brazo no está realmente). Es cuanto menos curioso, pues estas condenado toda la vida a tener ese dolor . O al menos eso se creía.

 

                    Uno de los primeros pacientes que tuvo el DR Vilayanur S. Ramachandran había perdido un brazo, y tenía la mala suerte de sentir una picazón en su mano. Una mano, que como repito, no estaba ahí. Fue curioso cuando al tocar su mejilla sintió el pulgar de esa misma mano, o como al tocar el labio superior sentía su dedo índice. Raro era ya sentir algo que no estaba, pero más raro aún sentirlo a través de la estimulación de otras zonas. Probad a tocaros la mejilla derecha con la mano izquierda y pensad en lo que notáis en la mano derecha. Nada. Esa extraña conexión era nueva.

 

El llamado homúnculo sensitivo. Así es como están representadas en el cerebro nuestras sensaciones, justo detrás de la cisura de Rolando, en cada lado de nuestro cerebro para el lado contrario de nuestro cuerpo. Además, de abajo arriba. Estas zonas son relativamente independientes, pero en el ejemplo anterior, la pérdida de la mano parece provocar que la zona destinada a ella se mezcle con la destinada a ese lado de la cara.

 

                    Al menos valió para encontrar una solución a esa picazón en su inexistente mano: rascarse la cara. Pero también valió para plantear la modificabilidad del cerebro. Neuronas que "no tienen nada que hacer" (sentir una mano que no está), comienzan a "irse" a otras zonas donde puedan ser útiles. Y eso, implica muchas cosas. Pero aquí paro con el miembro fantasma para añadir otro detalle.



Neuronas Espejo

 

                  Ya son más que famosas y ya casi todo el mundo ha oído hablar de ellas, pero  hace no más de 20 años nadie sabía ni que existían, y tampoco nadie las buscaba. Fue una serendipia del DR Rizzolatti, que descubrió en un estudio sobre conducta de simios, que algunos grupos de neuronas no sólo se activaban al hacer una acción, sino al ver como esa acción la realizaban otro.

 

Se llaman así porque parecen reflejar la conducta de otros al activarse sin acción alguna por parte del sujeto.

 

                   Estas neuronas espejo se han relacionado en muchos estudios con la empatía, y en especial con el autismo (por Baron Cohen, con su teoría de las ceguera mental). Su papel está siendo aún estudiado, pero una de las primeras repercusiones la tenemos en las ideas que llevaron a Ramachandran a desarrollar la  la terapia de retroalimentación visual reflexiva. Un razonamiento lógico. Si puedo activar una zona con ver el movimiento de otros, ¿puedo activarla también en un brazo que no está?. Tan sencillo como preciso.

 

Mi brazo en el espejo

 

              Y aquí llegamos al punto central. Ramachandran utilizó un simple espejo para eliminar ese dolor del miembro fantasma. En una primera instancia, porque el análisis de esos casos donde había dolor en el miembro fantasma (no todos lo tienen) presentaba algo en común: El brazo (pierna, lo que fuera) había estado inmovilizado durante un tiempo previo a la amputación (pongamos un cabestrillo), luego, de ahí podría venir la sensación de agarrotamiento dolorosa. En segundo lugar, porque la clave estaría en poder mover un brazo que no estaba. Eso ya parecía más difícil.

 

                   Por ese motivo, ideo una caja espejo (la tenéis en la imagen de abajo) en la que el paciente metía los dos brazos (uno si estaba  y el otro metería hasta el muñón). De esta forma, reflejaba una mano creando la ilusión de que la otra estaba ahí (fijaros, su cerebro no se extrañaría de que estuviera ahí esa imagen). Entonces le pedía que moviera las manos, las cerrara y abriera. Era algo que solo podía ocurrir en la mano que si tiene, pero que al ver reflejado parecería que estaba ocurriendo en las dos.

 

Ejemplo de la caja que utilizó Ramachandran

 

 

                  ¿Qué ocurría?. El cerebro veía movimiento, y aunque no recibía la señal de que lo hubiera, lo veía. ¿Qué hace el cerebro ante este tipo de incoherencias?. Cerrar. Y cerró el circuito. "Si, se tiene que estar moviendo, así que no tiene que doler" se diría el cerebro. Y el brazo deja doler. Es algo que parece comprobado y demostrado en los casos que se ha puesto en práctica.

 

               Así pues Ramachandran, observado cómo funcionaba el cerebro encontró una manera de modificarlo desde fuera, sin necesidad de cañonazos, específico y dirigido (de ahí los pocos ensayos que necesita para que de efecto). Simplemente, supo como hablarle y decirle "No hay brazo". ¿Cómo no voy a pensar cada vez que tengo delante un cerebro dañado que puede haber una forma, aprovechándome de sus propiedades, para lograr lo que quiero?. Sólo se trata de saber decírselo. En su idioma.

 

               Y así, día tras día, cuando "veo" un cerebro dañado, pienso como llegar ahí. Se que hay una manera. ¡Un saludo!.

 

 

 

 



El post 50

- No es necesario, ni va a servir para nada -. Me dijo mi compañero. No sabría decir que cara puse, si de rabia, resignación o simplemente incredulidad. Llevaba varias semanas empapándome en temas de marketing para empresas, hablando con una y otra gente para saber como organizar la publicidad de la que iba a ser "nuestra" empresa. Y casi todos coincidían en lo mismo: "date a conocer, hazte un blog".

- No se, yo creo que sí, tener un blog ayudaría a que nos conociera más la gente, a transmitir una serie de ideas y valores... - estaba intentando poner en pie un argumento mientras dos caras que tenía delante se iban tornando en un gesto de "estas loco, cállate ya". No estaba mirando la cara del que tenía a mi derecha, por eso su voz me sorprendió. Aunque no tanto como su comentario.

- La verdad, si es para comentar casos clínicos lo mismo sí... pero para soltar las tonterías que dice Punset, pues no -. "las tonterías que dice Punset"... ¿De donde había sacado eso?. El gesto de asentimiento de las otras dos personas me dejo de piedra. Seguramente ya lo habían hablado antes de recibirme, plantando su estrategia común. Sin preguntarme por donde iban mis ideas, directamente le pusieron etiqueta. Dicen que cuando uno señala al cielo, el tonto mira al dedo. Este estaba mirándome al codo.

- No van a escribirnos pacientes a través de un blog - dijo la otra compañera.

Se formo un silencio tenso. Yo estaba por rebatir esa idea, claro que podrían leernos personas que pudieran derivarnos pacientes, o personas preocupadas... quien sabe...

- Bueno... yo... O sea, os estoy diciendo que me encargo yo mismo de hacer un blog en nombre de todos, que publicaré todos los dias de la semana... que contestaré a todos los comentarios....que no tenemos nada perder  por hacerlo ¿y me estas diciendo que no?. Si es casi un regalo - dije mirando al que tenía en frente a la derecha.- ¿Qué planteáis vosotros que debemos hacer?-. Silencio ante esa pregunta.

- No podrías publicar todos los días - Me dijo de nuevo el primer interlocutor - no va a servir para nada -. Se repitió.

- Si que podría, suelo generar bastantes contenidos con cierta facilidad - le respondí, mientras los otros dos volvían a quedarse callados - en serio, hay muchas ideas y cosas que podemos contar... -. Definitivamente debí de hartar la paciencia de mi compañero, pues su respuesta fue orientada a terminar con la discusión

- Da igual, no podrías publicar cosas de calidad, solo mierdas -. 50 post después me pregunto aún si hacía falta tirar las iniciativas de los demás por los suelos para sentirse más "superiores". Sea como sea, la bonito habría sido decir que este blog nació a partir de dulces pensamientos y nubes de algodón. Pero lo cierto es que nació desde el más profundo cabreo y de dejar claro que hay gente que impone sus limitaciones a los demás equivocándose. Una lástima.

La síntesis.

           El problema de plantear un blog así es que hay una impresionante dificultad en darle linealidad. Los temas van surgiendo sin un propósito definido, sólo plantear que cada día haya algo interesante que comentar, y desde luego, algo sobre lo que aportar. No basta con plasmar la primera noticia que vea en prensa y decir un "impresionante descubrimiento". Había que relacionarlo con más cosas. Pero nuevamente, el problema es que no a todo el mundo le interesa lo mismo. Habrá gente que le interesen pruebas concretas, gente que prefiera solo saber de ciertos trastornos... gente más curiosa...

           Por ello, llegado a este punto y antes de que esto siga en aumento (sintiendo contradecir, aún me van quedando ideas, como para uno o dos post supongo) pensé que era un momento para dividir esto en tópicos y organizar un poco las primeras ideas que surgen a partir de los 49 post. De la organización y enlace de las ideas acaban emergiendo, a mi juicio, las verdaderas ideas que mueven a la ciencia.

El Funcionamiento del cerebro

             Habitualmente en este blog suelen publicarse post que hablan sobre como funciona el cerebro. Y estos post reflejan las ideas que en la actualidad se presentan. Si por ejemplo, este blog se hubiera escrito hace 200 años, hablaríamos de frenología, de localizaciones en el cerebro... pero en la actualidad de lo que más se habla es de la automatización y de la cantidad de procesos que hay debajo de la consciencia. Igualmente, se habla de la idea de como hacer crecer nuestro cerebro. Dos de los tópicos con los que inicio esta síntesis.

- El funcionamiento automático

             Los últimos avances en neurociencia van pintando un cuadro muy curioso sobre como funciona el cerebro, con esa idea de una gran cantidad de procesos automáticos soterrados y unos procesos conscientes en gran parte dirigidos por ellos. Y estas ideas implicaran cambios en el mundo, al menos así lo veíamos en la influencia que podría tener la neurociencia en el derecho civil (tesis de David Eagelman) o en la extraña cercanía que se comienza a ver entre la inteligencia y la locura (que vimos en las ideas sobre síntesis).

El símil propuesto. Como en el caso de un iceberg, de el cerebro solo somos conscientes de una pequeña parte, estando la mayor parte por debajo del umbral de la conciencia.

              Sin duda alguna, esta importancia que ha cobrado el cerebro en las últimas décadas ha llevado hasta a plantearnos si percibimos correctamente la realidad (lo vimos en este post) y desde luego, si el cerebro no termina por engañarnos para cuadrar las cosas (algo que comentamos en el post de fabulaciones) con su tremenda necesidad de darle sentido a las cosas.

              Lo cierto, es que si el inconsciente tiene tanto peso en la toma de decisiones como parece indicar, ¿Se podría hablar con esa parte inconsciente para modificar nuestra conducta? ¿Podría hablar ella con nosotros?. Sin duda, es algo escabroso que abordamos en "Mi cerebro me habla" y tratamos de entender a nivel patológico en "¿Por qué te tocas la cabeza?" donde nos cuestionábamos si esos procesos inconscientes se vuelven conscientes en algunos casos de daño cerebral. Otras ideas sobre esa percepción inconsciente las vimos a raíz de la noticia sobre la percepción de un billón de olores que posee nuestro olfato (hablado en "¿A ti a que te huele?)que nos puede llevar a pensar incluso si tal vez tengamos unas zonas latentes, como algunos investigadores sostienen, para percibir incluso a Dios (lo cual en "¿Dios y Cerebro ¿Amigos o conocidos?").

               Desde luego, ese avance de la neurociencia implica ver las cosas de modo diferente, ver sesgos cognitivos como el Dunning - Kruger (hablado en "eres inútil y no lo sabes") como diferentes patrones de funcionamiento cerebral, o relacionar las diferentes formas de ver el mundo con el estado de diferentes funciones cognitivas, como hicimos con el polémico "la gente de derechas es tonta".

              Así pues, aunque no era la idea inicial del blog, diferentes lecturas han ido llevándome a escribir sobre el funcionamiento del cerebro, algo que aunque parezca poco relevante para la clínica, puede tener sus aplicaciones. Desde luego, tesis como las que van desarrollando Antonio Damasio o Rodolfo Llinás van cambiado nuestra forma de ver el cerebro.

- El cerebro plástico

     Otra de las ideas que sale sola, y esta relacionada más directamente con conceptos clínicos, es el de la plasticidad neuronal. No por nada, sino porque fundamenta toda actuación neuropsicológica. Sin plasticidad, nadie se plantearía una rehabilitación o una estimulación.

     El post por excelencia sería el de "reserva cognitiva", un video que trata de mostrar este concepto relativamente nuevo, sobre como se relaciona el daño cerebral con la expresión clínica del mismo. Sin duda, post como "Super Size My Brain" ayudan a entender como funciona este mecanismo, en el cual ya vimos en "educación y cerebro" podría jugar un importante papel la educación formal.

Y así lo vimos, la base de la plasticidad cerebral está en las propiedades de las neuronas. Ellas "aprenden".

                Un ejemplo más específico fue la ya conocida relación entre los idiomas y el alzheimer, hablado en el post "los cerebros bilingües", corrigiendo algunas ideas erróneas como son la cura de esta enfermedad así como así. Desde luego, no es oro todo lo que reluce, y aunque sabemos que hay una plasticidad, nuestras intervenciones no tienen porque suponer siempre un efecto en la vida diaria, como vimos en "generalización y transferencia".

                      Podemos pues observar que cada día se conoce más de como se logra aumentar la eficiencia del cerebro y sus resistencia a los daños que pueda adquirir, y eso queda plasmado en casi cada conversación que se tiene hoy en día sobre el cerebro. Sea como sea, el carácter automático y el carácter plástico son dos propiedades del cerebro que se han de tener en cuenta cuando se entra en el mundo de la neuropsicología, el cual abordamos ahora.

Neuropsicología

    Ciencia joven esta, que avanza a la par que avanzan los conocimientos sobre el cerebro. Que ayuda a avanzar a los que estudian al cerebro fuera de las clínicas con sus aportaciones. Una ciencia que necesita sin duda alguna darse a conocer, pues aún hoy en día, cuando decimos "soy neuropsicólogo" la gente pone cara de no entender a que nos referimos.

     Supongo que por eso, y por las dudas que puede suscitar en uno mismo (profesional) cuando se encuentra metido en un mundo donde todos compartimentalizan y usan la palabra instrusismo con calma, decidí definir los ámbitos de actuación de un neuropsicólogo, tanto el daño cerebral adquirido como en personas mayores. El tercer ámbito aún lo he de escribir (así que un post más me queda en este blog).

        Con los ámbitos definidos, siempre hay como tres áreas importantes en neuropsicología que se suelen querer abordar: Las funciones cognitivas, los trastornos y las pruebas neuropsicológicas. Por puesto, poco a poco, hemos ido pintando ese cuadro en este blog.

- Funciones cognitivas

               La titánica tarea de hablar de todas las funciones cognitivas se hace difícil. No era la intención inicial del blog, pero según iban saliendo temas, se hacía importante pararse a comentar tal o cual función cognitiva. Tal vez por ese motivo solo hayamos hablado directamente de dos de ellas, como han sido el control inhibitorio y la velocidad de procesamiento. Sin duda un post de los más interesantes es aquel en el que hablaba de "la valoración de la atención", aprovechando la definición de la función para unirla a cómo se evalúa. En general, la mayoría de las veces, se habla de las funciones más centrándolas en un trastorno que en la definición per se.   

También lo dejamos claro. Las funciones no están localizadas en centros exactos, pero si hay centros especializados en las redes neuronales que juegan un papel importante en ellas.

- Pruebas Neuropsicológicas

          Existen un sin fin de pruebas sin duda alguna, y en muchos casos, mientras hay una gran información sobre las funciones cognitivas (libros y libros y más libros), en pocos casos se definen las pruebas existentes, y en los pocos casos en los que se definen, rara vez se comenta su uso. En especial la diferencia entre pasar una prueba y entender una prueba. Algo en lo que hago énfasis continuamente. Interpretar los resultados y saber por qué ocurre lo que ocurre es la clave.

           Ese fue el motivo que me llevo a dividir la torre de Londres en dos post, uno centrado en la pura investigación (aquí) y otro centrado en su aplicación clínica (aquí). Algo que cualquiera que haya leído los dos post habrá notado muy diferente. Desde luego, uno de los post que más éxito ha tenido ha sido el "desmontaje del Minimental", una prueba que creo que todos los que nos dedicamos a esto conocemos, pero que tiene una serie de limitaciones que deben ser conocidas. La última prueba comentada fue el Trail Making Test, otra de esas pruebas que se usa, pero que depende de para quien, significa una cosa u otra.

Pruebas neuropsicológicas. Hay muchas, casi más que neuropsicólogos.

               Podría perfectamente dedicar este blog solo a comentar pruebas y más pruebas, pero si viene bien cierta variedad, puesto que la neuropsicología es algo más que pasar pruebas. Pronto iré planteando más y más pruebas, porque al parecer son de los post considerados más útiles. Pero no hay que olvidar el problema que podría suponer el famoso Efecto Flynn, en la aplicación de estas pruebas (Aquí).

- Trastornos

               Hablar de trastornos no es sólo definirlo. O no debería ser sólo eso, simplemente, porque libros definitorios hay muchos. Pero comprenderlos es otra cosa. Así más o menos empezaba a comentar el desconocido DAMP, como un trastorno que conocí en 2010, pero que "aprendí" dos años después con mis primeros pacientes. Esa es una idea de este blog, tratar de añadir a las definiciones típicas de los trastornos algo de experiencia práctica, aunque nunca será suficiente comparado con la propia práctica clínica.

                 Algunos trastornos, simplemente están de moda, como es el caso del TDAH. Es por eso que suelen ocupar más páginas, y mover más visitas. Así fue el caso del post sobre si "el TDAH existe", que llego a alcanzar las 800 visitas en 3 días. Es un post que definimos en un primer momento (post aquí), y en el que terminamos dando algunas pautas para el tratamiento del mismo (Post Aquí o Aquí)

El TDAH, con peleas sobre si existe o no, es un trastorno de los que más hemos tratado en este blog

            Otro de los trastornos que más hemos tratado ha sido la Afasia, más que nada, por cercanía profesional. Explicando la propia Afasia (aquí), su variante progresiva (aquí), exponiendo un caso concreto de un paciente al que he conocido (aquí) o incluso hablando de su prevención (Aquí). Como ya dije, hay muchas más cosas a parte de definir el trastorno, por ello a veces hay que hablar de lo que supone, como hicimos en "el aislamiento social en la afasia". En última instancia, también se hablo de algunas ideas de como tratar una disfasia (aquí).

La afasia, un trastorno que he empezado a trabajar hace poco, y sobre el que hay mucho que hablar.

                Otro de esos trastornos que reciben mucha atención es el Alzheimer. Nosotros lo abordamos desde la dificultad de su diagnóstico (aquí) y desde el papel que los estudios de personas centenarias pueden tener (aquí) en comprender esta patología. Desde luego, tuvimos que abordar el envejecimiento normal y sus défictis asociados (Aquí), como ejercicio para comprender si verdaderamente subirá o bajará la prevalencia del Alzheimer en un futuro (aquí).

                  Otros trastornos aún no han recibido el abordaje tan preciso como los anteriores, como ha sido el caso de la agnosia visual (aquí) o del autismo (en el post sobre ceguera mental). Igualmente, sea hablado por encima de las Enfermedades raras (aquí), incluso dedicándoles un vídeo post (aquí).

                  Hablar de trastornos es fácil, pero hay que tener cuidado con lo que se hace cuando se etiqueta a alguien, algo que ya vimos en "yo te etiqueto".

Etiquetar sin pensar. Un error bastante común.

- Personas

               Por último, una de las últimas temáticas que ha habido ha sido la relacionada con las personas que están dentro y alrededor de los trastornos. Así Hablamos cómo debemos abordar a ciertas personas con trastornos (Aquí) o como se pueden sentir los padres y madres de niños con trastornos (aquí) pues la mejor forma de tratarlos es ponerse en la piel de ellos.

                Estos son los 49 que llevamos organizados, según que tópicos trataban. Es cierto que esto empezó como una idea desorganizada para ir difundiendo diferentes conocimientos, pero finalmente, se empiezan a tender puentes entre cada una de las áreas, y es ese el objetivo final. Ir tratando de describir mejor el cuadro que se está pitando sobre el cerebro, lo que incluye como funciona y como se trata si falla. Y todo esto, si haber hablado aún de Punset.  Un saludo!

PD: ciertamente hay un post que no sabía encajar, el referido a "el enchufe en la universidad", pero supongo que ese iría a otra categoría llamada cosas que me cabrean.

El Trail Making Test

- .... pero sólo tengo una queja, que no empaña el gran trabajo que has realizado - dijo uno de los miembros de mi trabajo de investigación de final de Máster - y es... ¿Por qué has usado solo el Trail Making Test como medida de función ejectutiva?.

               Cuando estás ante las preguntas del tribunal de un TFM, casi cada interrogante que te plantean es una pedrada en toda la cabeza. Éste tenía fácil respuesta, pero no era correcto decir "Es la única prueba que tenía a mano"... así que me esforcé por argumentar algo.

- Bueno, es una prueba simple y nos permite tener una medida de la flexibilidad cognitiva... y bueno, del control inhibitorio, ambas funciones prefrontales, ¿no?-. Y era cierto. O no, según se mire. ¿Qué narices significaba que las variables de mi estudio influyeran sobre la ejecución en el Trail Making Test? ¿Mejor flexibilidad?¿Mejor función ejecutiva?...

- Bueno, pero no todo eso es función ejecutiva, hay más cosas obviadas - sentenció. Y no le faltaba razón, pero claro, cuando empiezas tu estudios tiendes a creerte todo lo que lees. El Trail Making Test mide sólo la función ejecutiva, hasta que lees todo lo contrario. Y hoy voy a hablar de lo contrario.

El Trail Making Test

              Puede que algunos les suene, otros la conozcan, pero el Trail Making Test es una prueba muy pero que muy antigua, de allá por los años 40. En esa época, que precedía a la segunda guerra mundial se dio un auge en la creación de pruebas "psicológicas" para poder clasificar a los soldados en busca de mandos superiores e intermedios según sus habilidades. Y dentro de esas pruebas estaba la batería Halstead-Reitan, dentro de la cual se encontraba el "test de trazado".


              Este test de trazado, llamado Trail Making test, recibe su nombre debido a que el objetivo de la prueba no es otra cosa que trazar una línea uniendo círculos, que bien contienen números o letras, según la forma, pues tenemos dos. La forma A  y la forma B.

El TMT A

                La primera en ejecutarse suele ser  la forma A, donde tenemos 25 números y el objetivo es unirlos de forma ascendente (1-2-3-4....) lo más rápido posible con el lápiz. Hay que hacerlo sin levantar el lápiz del papel. Y por supuesto, se toma la medida del tiempo que se tarda, así como la de los errores.

Aquí tenéis un ejemplo de como sería esta prueba.



             Por definición, con esta prueba podemos observar la velocidad de procesamiento (tarea monótona y simple, como dije ayer) o la búsqueda visual. La medida principal es el tiempo, tanto para bien como para mal (más adelante explicaré por qué), suponiendo que las personas que menos tarda, tienen mejor velocidad de procesamiento. Pero ya sabéis cómo es esto de las pruebas neuropsicológicas, tal vez estemos midiendo algo más.

               Una persona puede tardar más tiempo de la cuenta, por ejemplo, porque lleve gafas y ese día no las haya traído (me ha pasado), porque tenga algún problema perceptivo más allá de sus sistemas sensoriales (pongamos dificultad en reconocer las propias formas de los números) o simplemente que esté mirando al techo la mitad del tiempo (atención sostenida). Todo eso retrasa la velocidad a la que se hace la prueba y puede, si sólo miramos los resultados llevarnos a la equivoca conclusión de que la velocidad de procesamiento no está bien. Es decir, vale que esta prueba este diseñada para "algo concreto", pero hay que plantearse cual puede ser la causa, fuera a ser que ese algo concreto esté afectado secundariamente. Aún así, todos estos detalles, los veremos mejor en la parte B.

El TMT B

                  Esta segunda prueba, trata de complicar aún más las cosas. En este caso, tenemos tanto letras como números en la hoja. Y el objetivo es el de unir los círculos alterando números y letras (1-a-2-b-3-c). La forma de hacer la prueba está clara, pero más dudoso plantearse que es lo que evalúa.

Ejemplo del TMT B donde hay letras y número que unir.

                       Es lógico pensar que evalúa de nuevo, velocidad de procesamiento y agudeza visual. Además, el cambo de una letra a un número requiere flexibilidad cognitiva (se capaz de alternar entre dos condiciones) y un control inhibitorio que frene la respuesta preponderante (en este caso, que detrás de un número viene otro número, por ejemplo 1-2-3-4 o que detrás de una letra, viene otra letra A-B-C-D-E). Pero también hay gente que valora la memoria de trabajo con esta tarea, puesto que se necesita tener "online" la información para no perder el orden. Vamos, que hay un gran número de factores que pueden estar influyendo en que una persona tarde más tiempo de la cuenta.

Una adaptación infantil de la parte B, donde hay que alternar colores. Pertenece a la batería ENFEN, y es lógico su uso por el riesgo de que no sepan el abecedario. Algo que también puede ocurrir en personas mayores analfabetas.

              Ello, de nuevo nos lleva a la pregunta de ¿Qué es lo que falla cuando se falla en esta prueba?. Los tiempos, por desgracia están muy sujetos a los errores, y los errores pueden deberse, como dije en el caso anterior a muchas cosas. Sí es cierto que hay varias medidas que tratan de eliminar esta variabilidad en lo más posible.

Divide o restarás

   

              En el caso de trabajar con tiempos, lo que habitualmente se viene haciendo es restar el tiempo de TMT B - el tiempo del TMT A ¿Para qué?. Pues porque técnicamente estaríamos eliminando de la parte B la variabilidad debida a la velocidad de procesamiento y búsqueda visual, dejando sólo lo que se conoce como componente puramente ejecutivo. Es por eso, que cuando veo un estudio que sólo usa el TMT B para hablar de función ejecutiva me pillo un pequeño cabreo. No sólo por la cantidad exagerada de componentes que hay detrás de la ejecución que pueden no ser ejecutivos. Sino porque resulta bastante fácil "tratar" de eliminar el efecto de la velocidad de procesamiento.

             Otra de las fórmulas empleadas suele ser la razón de tiempo, A-B/A, la cuál se considera más "robusta". El problema radica para mí, en que al poseer tres medidas diferentes para lo mismo (la parte B, la resta y la razón) alguien pueda perfectamente ir probando a ver cual le sale significativa en un estudio, algo un poco feo. Además, seguimos dejándonos el tema de los errores.

Torturando a los datos, pueden confesar lo que nosotros queramos

Los errores

           El último apartado lo dejo para los errores, dado que los hay y de muy diversos tipos. Por ejemplo, el error más común en la parte B puede ser el romper la secuencia y hacer un 1-A-2-B-3-4-5-6... Este fallo sería un fallo típico de inhibición, si embargo también podríamos encontrarnos con un problema de memoria de trabajo (se ha olvidado completamente de la instrucción).

        Otra opción podría ser el saltarse directamente números o letras, teniendo un posible problema de atención si es algo recurrente (un despiste lo puede tener cualquiera) o de memoria de trabajo (nuevamente ha olvidado su instrucción). Pero siempre eso, si es algo recurrente, y desde luego teniendo que confirmar con otras pruebas.

           Un detalle interesante es observar la trayectoria,  pues  una  persona  puede salir  disparada  de  un número justo a la dirección contraria donde está el siguiente y tener que rectificar (eso indicaría cierta impulsividad, otra cosa que sea algo patológico o no).

           Y desde luego, lo peor de todos, la comprensión. Ya no sólo porque haya un problema comprensivo en la persona, sino por lo difícil que es a veces explicar cómo hacer la parte B. Hay que estar atento a demasiadas variables, ¿no creéis?. Un saludo!.

PD: He trabajado mucho con esta prueba, y aunque me gusta, pasa como con casi todas las pruebas Neuropsicológicas: de forma aislada poco nos pueden decir. En investigación a veces con una sola prueba se sacan conclusiones tremendas, pero están lejos de la realidad. Tanto como lo estaríamos en clínica si diagnosticásemos con una sola prueba (al minimental me remito).

PD2: Mañana hago el post número 50. Supongo que será momento de sintetizar todo y hablar de por qué se hizo este blog.

La Velocidad de Procesamiento

- A ver, ¿Qué funciones cognitivas conocéis? - preguntó el ponente de aquél seminario sobre neuropsicología infantil. Al inicio había decidido apagar el powerpoint y se había puesto a comentar diferentes ideas sobre neuropsicología en general. Al revés de lo que pudiera parecer, estaba siendo muy interesante, nos tenía a todos atentos. Era el curso de 2009 del Master de Estudios Avanzados en Cerebro y Conducta - Venga, irme diciendo-. Apremió de nuevo. La expectación se había vuelto nerviosismo, en especial porque estaba claro que iba a ir preguntando uno por uno.

- La memoria - dijo una compañera, la primera que señaló

- La atención - dijo el segundo señalado

- La función ejecutiva - Dijo el tercero

Nos íbamos quedando sin funciones cognitivas. Cada uno más que señalaba era una función menos que quedaba. ¿Cuando pararía?. Me iba a tocar casi que ya. Y cuando pareció que iba a parar, me dio por decir en voz alta "la velocidad de procesamiento". Reinó el silencio. El ponente se me quedó mirando, con una mezcla de sorpresa y de duda. y empezó a hablar.

- mmm la velocidad de procesamiento.... - como pensando para sí - sí, esa es otra función cognitiva, al fin y al cabo-. Terminó por decir. Y claro, si hasta el propio ponente se quedaba en relativa duda, ¿Cómo no va a dudar cualquiera de qué es la velocidad de procesamiento?. Otro tema más para este blog.

¿Rápido o Lento?

            La velocidad de procesamiento viene a ser algo así como nuestra rapidez para procesar información, y por tanto, es algo transversal que toca al resto de funciones cognitivas, principalmente porque procesar más rápido o más lento afecta a todo (más adelante os pondré un ejemplo, siempre con suspense). Así que la primera variable que tenemos que tener en cuenta es el tiempo. Las personas con más velocidad de procesamiento tienden a ser más rápidas en la ejecución de deferentes pruebas cognitivas, tienden a captar más rápido las "cosas".

¿No os parece curioso el termino "velocidad de procesamiento"?. Un símil de como funcionan los ordenadores adaptado al cerebro.

                En sí, a veces es difícil de definir. Hay que saber diferenciar, claro esta, las personas que son más reflexivas y personas que son más impulsivas. Una persona reflexiva no es que tenga una velocidad de procesamiento baja, sino que analiza de forma más pausada todas las variables y emite la respuesta tras sospesarla. Lo normal, por tanto, evaluarlo con pruebas de decisión que no requieran mucha toma de decisiones, vamos, cosas simples. Vayamos por partes.

¿Dónde está en el cerebro?

            Sacando nuestra lupa frenológica miramos el cerebro en busca de donde está la velocidad de procesamiento. Ya sabemos que es un error común, pero siempre al final sale la misma pregunta. ¿Dónde está en el cerebro?. Bueno, trato de daros una panorámica. Si bien muchas funciones cognitivas precisan de diferentes centros para su funcionamiento correcto (el término que uso el Dr. Maestú en un seminario que asistí creo que era JAPS, no lo recuerdo ahora mismo) sin las cuales la función no producía tener lugar, se da por hecho que el cerebro trabaja en red. En diferentes circuitos. Y que esos circuitos están compuestos por la sustancia blanca.

Podés observar la diferencia de color entre sustancia blanca y gris

                 Ya sabemos que en el cerebro hay, en principio, dos tipos de sustancias, la gris (cuerpos neuronales) y la blanca (las fibras de las neuronas). Bien, estas fibras parecen ser, según muchos estudios, la base de esta velocidad de procesamiento (aquí una revisión sobre la sustancia blanca y cognición), aunque también se mencionan otras áreas (Ganglios Basales, dijo Junqué allá por los 90). Sea como sea, parece que estos axones, esta sustancia blanca que conecta todo el cerebro (y el cerebro con el cuerpo) juega un importante papel en la velocidad de procesamiento. Desde luego, al margen del papel de la sustancia blanca, la correlación entre daño frontal y bajada en la velocidad de procesamiento es algo muy documentado también, por lo que normalmente se suele incluir como una función también de tipo frontal. ¿Algún ejemplo en la patología?. Pues sí, os pongo dos.

La Difusión Tensor Imaging (DTI) ha sido una revolución que nos ha permitido ver esa sustancia blanca en el cerebro. 

                      

         El primero es en el caso de la esclerosis múltiple. Esta enfermedad tiene su base en la desmielinización de las fibras axónicas. ¿Qué es la mielina?. Una capa que recubre estas fibras, imprescimble para la buena transmisión de los impulsos nerviosos. Cuando Encontramos esa desmielinización, la persona comienza a sufrir adormecimientos de partes del cuerpo o diferentes dificultades en la coordinación principalmente, aunque en muchas otras esferas también tiene efecto. Dentro de los síntomas cognitivos asociados a este daño, se está investigando mucho en lo referente a la atención, pero también a una posible relación entre la velocidad de procesamiento y ese problema desmielinizante que afecta a la sustancia blanca. El segundo, lo tenemos en los traumatismos craneoencefálicos, tal y como ya comenté antes, con la relación entre daño frontal y reducción de la posible velocidad de procesamiento.

La pregunta en este caso es, ¿Cómo podemos evaluar esa velocidad de procesamiento?

Evaluando la velocidad de procesamiento.

          Para valorar la velocidad de procesamiento, habitualmente se usan pruebas muy simples y con un tiempo límite. Se trata de intentar aislar esta función, de forma que otras variables no afecten, como por ejemplo la motivación, por lo que suelen ser bastante monótonas.

En esta prueba se trata de señalar en cada fila si alguna de las dos primeras figuras se encuentra también dentro del grupo siguiente de 5, con un tiempo límite. Pertenece al Wais, prueba de inteligencia por excelencia.

En este caso tenemos la prueba de claves, donde en un tiempo límite hay que colocar cada figura debajo del número que corresponde. Podemos ver la versión infantil (dando por hecho que no saben los números) sólo con formas.

          Desde luego, se usan baremos para este tipo de pruebas, pero hay que tener en cuenta una cosa. Primero (y me repito) ninguna prueba mide una sola función. Si por ejemplo, tenemos un problema visoespacial podemos tener dificultad para reconocer los símbolos. También podemos tener un problema práxico (por lo que se va más lento), o de atención, con frecuentes cortes en la tarea (miradas al cielo, preguntas que no tienen nada que ver en mitad de la tarea). Estas variables hay que descartarlas, ya que no todo es hacerlo lento, sino preguntarse el motivo. De hecho, muchas veces las pruebas de velocidad de procesamiento son usadas para la atención y viceversa.

          El segundo, que si tenemos un problema en la velocidad de procesamiento, eso se puede observar TODO lo que se lleva a cabo, ya que es algo transversal. No basta con ver que va lento en esta prueba, sino por ejemplo, en otras que no tienen nada que ver. ¿Qué como es esto?. Os lo explico en el marco de una teoría.

Salthouse y la velocidad de procesamiento

          Si antes hablé de trastornos, ahora hablaré de lo normal. Lo normal, según las investigaciones de este autor, es que las personas mayores comiencen a presentar una reducción de la velocidad de procesamiento con el paso de los años, justificando eso las diferencias de ejecución que hay entre jóvenes y mayores. Y para ello, explicó dos mecanismos (y aquí hay que hacer un esfuerzo por abstraer).

El mecanismo de tiempo limitado (así lo llama) en referencia a que hay un tiempo para los procesos que son secuenciales, de forma que si una primera parte del proceso va más lenta dejaría menos tiempo para las posteriores.

El mecanismo de simultaneidad, que hace referencia a que si se tarda mucho en todo el proceso, cuando llegamos a las partes finales, los resultados de los primeros pasos se pueden haber perdido.

Concibiendo los procesos cognitivos como eslabones de una cadena, la velocidad de lograr cada eslabón puede ser determinante en que el proceso sea correcto. O eso dice Salthouse.

       Ya os digo, mucha abstracción. Pero los resultados que arrojan la relación entre velocidad de procesamiento y envejecimiento sí lo son. Todos conocemos la Torre de Londres, una tarea en la que se dan unos dos minutos para cada ejercicio. Las personas mayores suelen puntuar peor en los ejercicios más difíciles. Pero bueno, diréis, ¿esto no era para planificación?. Y es así, pero en muchos casos, en personas mayores sanas, es que si les quitamos el tiempo límite, la pueden realizar sin problema. ¿era entonces función ejecutiva o velocidad de procesamiento lo que falla?. A eso me refería con que es algo transversal y que puede dar lugar al error. Una buena forma de evaluarlo es jugar con el tiempo límite, ponerlo y quitarlo. En realidad, según estas ideas, seguramente las pruebas con más "carga" cognitiva implicaran que la persona mayor necesita más tiempo para hacerla, pero nada más. Sólo es una velocidad de procesamiento más lenta.

            Es, tal vez, un post demasiado general para conocer esta función, pudiendo ver qué significa, algunos ejemplos patológicos y "normales" donde está deteriorada y algunas pruebas para valorarla. El siguiente paso sería cómo tratarlo, pero eso ya lo dejo para otro post. Un saludo!