el control inhibitorio

- ¡Que le den por el puto Culo!, con su mierda de batita blanca y su cara de ser dios - gritó un paciente con el que estaba mientras golpeaba la mesa. Los cubiertos se elevaron bastante, incluso el agua de los vasos había salido desparramada. Pero eso no le frenó para continuar con su "pequeña" apreciación - si no quiere que le de un portazo, que haga lo que tiene que hacer el muy cabrón ¡Quiero que me de por escrito todo el tratamiento para discutirlo-.

Si lo pienso fríamente, a mi jamás se me ocurriría discutirle a mi médico de cabecera que pastilla debo o no tomar. Suelo darle la razón por ser el profesional. Sin embargo, este paciente quería controlar el mismo el tratamiento que recibía.

- Pero vamos a ver - traté de calmarle yo - ¿no puedes confiar en él?. Todo sería más fácil. Lo que no puedes hacer es llegar, empezar a insultarle y salir dando portazos y chillando por la clínica, así no logras nada. Tienes que ser más tranquilo para lograr lo que quieres, si le pides disculpas por lo de hoy, y vas con calma seguro que te lo da-. Estaba tratando de razonar con él, de hacerle ver que le convenía actuar de forma más moderada para lograr su objetivos.

Por un momento se quedo callado, y creí que realmente había logrado que entendiera que debía controlarse. Pero el gesto comenzó a torcerse de nuevo. Casi se podía ver como la ira le iba llenando.

- ¡Que le den por el puto culo! yo quiero que me de mi tratamiento por escrito para discutirlo con él, ¡joder!, y si hace falta le pego dos ostias- repitió de nuevo. Tenía claro que lo de las dos ostias no iba en broma. Es lo que tiene tener una lesión en el cortex orbitofrontal. No hay faroles, casi todo lo que se dice, se hace, sin importar las consecuencias.

¿Es esto normal?

      Muchos me diréis, "venga Aarón, yo también he visto gente así de cabreada  y que no atiende a razones y no tienen un daño frontal". Y tendréis toda la razón. Este tipo de comportamiento es habitual, pero depende de situaciones concretas. La idea es que este paciente, en todo momento, se comportaba así.

      Pongamos el ejemplo del compañero de turno, ¿Quién no ha tenido alguna vez un compañero al que habría deseado decirle lo inútil, rígido y poco eficaz que es?, ¿y siempre se lo decimos?. Evidentemente no, se sopesan muchas variables ("el mantener el buen clima de trabajo", "tiene buen corazón", "se va a poner histérico") y se llega a la conclusión de que aunque deseemos decírselo (por si no lo sabe, que a veces hay anosognosia asociada) implica un desahogo enorme, callarlo tiene más ventajas (es curioso que después son ellos precisamente los que atacan).

Sin control inhibitorio siempre acabaríamos así con todo el mundo

        En este caso, hemos inhibido una respuesta que, aunque placentera (que gustazo, por dios), puede traer consecuencias. Pues claro, si no podéis inhibir estas respuestas, y siempre, en todos los casos dais aquella que os "apetece", tendréis soberanas dificultades para mantener un trabajo, para  tener un adecuado comportamiento delante de la gente y muchas otras cosas que explicaré. Es el control inhibitorio el que está afectado, pero para todos los casos. No solo una rabieta.

       Además, hay que decir que no se trata de un "esta bien o está mal", sino que hay un continúo. Habrá gente más dada a tener este tipo de "desinhibición" que otra, pero siempre dentro de unos límites lógicos de anteposición de posibles ventajas futuras por "inhibirse". Así que, la cuestión no es si el comportamiento de antes es normal, sino más bien si "afecta a su vida diaria, provocandole pérdida de opciones en la participación social", por ejemplo. Como podéis imaginaros, valorar eso es bastante complicado.

La respuesta preponderante

          La valoración en clínica suele estar centrada en una idea. Frenar la respuesta preponderante. O lo que es lo mismo, frenar la respuesta que nos saldría automáticamente. El mejor ejemplo lo tenemos en el test stroop, donde muy "puñeteramente" se nos pide que digamos el color en el que están escritas una serie de palabras. Algo así como esto...

          ... lo cual puede parecer tremendamente fácil. Evidentemente, no hay respuesta preponderante de por medio, ¿qué pasa si os pido que leáis estas?.

 
     Seguramente os costara algo más porque entra en conflicto con vuestra respuesta preponderante, leer la palabra. Esto no quiere decir que todo el que falle presentará un control inhibitorio deficitario (os recuerdo el caso del daltónico), pero si nos puede indicar mayor o menor dificultad en resistirse a dar la respuesta preponderante aunque no se nos pida. Otro ejemplo lo vemos aquí.

      Si en la lámina de arriba pedimos a alguien que vaya uniendo los número y letras de forma alterna (1-A-2-B-3-C...) una persona con problemas en el control inhibitorio puede tener dificultades por ser incapaz la secuencia que toda la vida ha realizado (1-2-3-4 ó A-B-C-D). Encontrar esos fallos no suponen 100% seguridad de que el fallo sea en control inhibitorio (podría ser su memoria de trabajo, su comprensión), pero nos puede indicar que por ahí van los tiros. Por supuesto, esta el estilo de cada uno, habiendo gente más impulsiva sin ser necesariamente "patológico".

Y bueno, ¿qué tiene que ver esto con lo de afectar a su vida diaria?. ¿Que importa que no pueda ser capaz de unir esos números alternando?. Buena pregunta.

Desinhibido ser social

      Lógicamente, las pruebas neuropsicológicas tratan de aislar una función cognitiva para medirla (en caso de investigación) o para ver su estado (en caso de clínica). Aislarla es imposible, pero permiten, tras varios tanteos, comprobar si falla una función, otra o varias. El interés radica en que pueden ser la causa de diferentes conductas que se observan en el día a día. El interés está en tratar esa función para reducirla.

      Una respuesta preponderante es leer. Pero también puede ser agredir a alguien en el momento en que nos lleva la contraria. Estrangular al soberbio compañero de turno, o llamarle "comemierda" sin venir a cuento solo por mostrar una opinión diferente a la nuestra puede ser una muestra de esa incapacidad de frenar la respuesta preponderante. Sin duda, todos tenemos momentos puntuales de ira. El problema es cuando es una constante. Simplemente, mantener un trabajo así es imposible.

No todo se centra en lo violento, también las relaciones sociales se deterioran porque la persona dice automáticamente todo lo que le sale, a veces sin venir a cuento. Una persona con un déficit en control inhibitorio tiene tremendas dificultades para mantener las relaciones por lo excéntrico de su comportamiento. Por realizar conductas impulsivas y peligrosas. Por terminar metido en situaciones poco deseables, con gente poco adecuada.

      El último de los ejemplo que pongo, es el de la conducta sexual, que igualmente se puede ver afectada por la falta de control inhibitorio. No se trata de poner en juicio moral lo que es correcto o no, se trata de que tras un daño cerebral que afecta al control inhibitorio, por ejemplo, una persona que tiene un comportamiento sexual puede cambiar radicalmente, volviéndose excesivamente explicito, pudiendo cometer agresiones o directamente desnudándose en lugares públicos.

Sirva como ejemplo de conducta desinhibida

       Es evidente que eso afecta sin duda a la vida diaria. A la esfera social, para mi la más difícil de tratar. ¿Y cuando se desarrolla este control?.

Los niños desinhibidos

        El control inhibitorio no viene de serie, nada más nacer. Como dije antes, una de las zonas cerebrales que juega un papel importante es el cortex prefrontal, y precisamente esta zona es la última en terminar de desarrollarse. Con saltos y diversos periodos de Mielinización (algo así como la puesta a punto de las conexiones) las funciones soportadas por esta zona del cerebro van apareciendo así, poco a poco. ¿Qué significa esto?. Os pongo el ejemplo.

        Si le decimos a un niño de 4 años "niño, quédate sentado 4 horas seguidas escuchando una conferencia de japones", es bastante posible que el niño experimente unas "demoníacas" ganas de empezar a moverse, tocar todo lo que pille... moverse en general (a menos que se quede dormido, claro). Nosotros, personas adultas, podríamos hacer tal proeza. Aguantar las 4 horas sin movernos (otra cosa es de que nos enteremos). Esta claro, si el niño no aguanta las 4 horas, tiene TDAH.

       Los que me hayáis insultado mentalmente tras esa afirmación, estáis en lo cierto "¿Cómo puedes decir semejante barbaridad?". Una auténtica burrada. En teoría, y de media, el desarrollo del control inhibitorio no es "normal" hasta los 7 años. Hay de todo en este mundo, ritmos diferente de evolución, pero antes de esas edad, simplemente, no tiene por que estar desarrollado ese control (¡Son niños/as por dios!). Esta claro que alguno puede terminar mostrando ese déficit en control inhibitorio más adelante, pero no es motivo para etiquetar a esta edad.

       Un estudio muy interesante es el de Kagan y Kagan, en el que dejan a niños pequeños de varias edades en una habitación con una Chuchería. Les dan la siguiente instrucción "si no te comes el caramelo, luego vendré y te daré otro". Algunos niños directamente se comían el caramelo, otros no. Este estudio sirvió para definir una dimensión de la personalidad "impulsividad-reflexividad", pero lo cierto es que simplemente mostró que era casi normal que antes de los 5 años tuvieran ese control inhibitorio sin desarrollar. Era casi tan normal que se comieran el caramelo como que no. Es cierto que en un futuro los niños impulsivos pueden tener a mostrar conductas inapropiadas (adicciones, conductas violentas), pero evidentemente, no es el caso de todos, ni mucho menos. Sirva esto como ejemplo de que este control inhibitorio se va adquiriendo con el desarrollo.

Se tarda más de lo que se cree el llegar al punto en que sea normal resistirse a la tentación.

     Sin duda alguna, este tranquilo desarrollo del control inhibitorio (mielinización que no termina hasta los 25 años) nos lleva a la tremenda impulsividad que encontramos dentro de la adolescencia (en muchos casos algo normal, repito, están en desarrollo). De ahí lo peligroso de está época, ya que no todos están en igualdad de condiciones para enfrentarse a algunas tentaciones. Evidentemente, la educación que se reciba juega un papel fundamental, pero hay que recordar que ese control inhibitorio aún está en desarrollo definitivo.

     Sea como sea, el control inhibitorio no termina de ser tan conocido como otras funciones cognitivas, y tendemos a sumar intencionalidad a los actos de personas que carecen de este control por un déficit. Hay que diferenciarlo claro esta, de la persona que sabe lo que hace, lo hace porque quiere y no siente absolutamente de culpabilidad al hacerlo. Eso es harina de otro costal. Supongo que por eso es tan difícil inhibirse y no terminar metiendo a todos en el mismo saco. La conducta es la misma, la base, diferente. Un saludo!