- Si, los Neuropsicólogos somos al final unos cabroncetes - le dije al paciente que tenía delante. Acababa de plantearle un ejercicio muy simple. Describir una serie de viñetas donde un niño iba con un vaso a por agua a un grifo. Sería simple si no fuera porque el paciente presentaba una Afasia Motora, por lo que le era difícil hablar, haciéndolo entrecortadamente y con lentitud.
- Sí, sí, pero... ¿Cómo voy a decirlo sin usar las palabras "agua" y "grifo"? - Me comentó (a su ritmo y con sus dificultades). Yo le había pedido que describiera esa lámina, pero le dije dos palabras que no podía usar, precisamente las más importantes. Era una forma de forzar expresiones diferentes.
- Ya te digo, somos unos puñeteros, en el fondo nos gusta dar caña - le dije entre risas. El empezó a señalar con su dedo algunas partes de la lámina.
- ¡No! - le grité - tampoco puedes usar gestos cuando hables. Guarda esa mano -. Os podéis imaginar su cara de sorpresa.
- ¿Y por qué? - me preguntó él. Según su propia opinión, los gestos le ayudaban a comunicarse, ya no sólo por ayudar a transmitir la idea, sino porque parecía salirle más fluido el lenguaje.
- Quiero trabajar sólo el lenguaje, entiendo que hagas gestos después en la calle, te serán útiles, pero quiero evitar otro tipo de comunicación que no sea la verbal aquí - le expliqué - lo normal que se hace siempre, trabajar con aquello que te cuesta, hacértelo más difícil. Ser un poco cabroncete - dije entre risas, y creo que al final es eso. Hacer cada vez más difíciles las cosas para llegar a metas más altas.
La restricción del movimiento.
No soy un experto en las terapias que se usan para trabajar con hemiplejia. De hecho, podría decir que no se absolutamente nada, pero si que algo me han contado. Como neuropsicólogo que trabaja en pacientes con daño cerebral cuya secuela principal es la afasia, conozco mejor la adaptación al lenguaje que hizo el Doctor Meinzer de esta terapia, pero no podría explicar la una sin la otra.
Centrémonos. Acabamos de tener un ictus, derrame o un daño cerebral que se ha llevado por delante las zonas "motoras" de la corteza cerebral del hemisferio izquierdo. Esa tira de masa gris que va justo por delante (rostral) de la cisura de Rolando y la continua desde arriba (dorsal) hasta abajo (ventral). Vale, tenemos seguramente una hemiplejia en la zona contralateral del cuerpo. La derecha. La gravedad de esta hemiplejia va a depender del daño cerebral, al igual que las zonas afectadas, pudiendo tener un brazo, la pierna, ambas, la propia cara... Total, tras ese daño, supongamos que el brazo derecho ya no funciona.
Y ahí están, haciendo que el cerebro reconozca que ese brazo sigue ahí.
¿Que hacemos?. Pues comenzamos a usar el izquierdo. Es lógico. Si no podemos mover el derecho, si lo intentamos pero no va una y otra vez, terminamos por considerar (y nuestro cerebro así lo considera) que no merece la pena intentarlo. Y se comienza a automatizar el uso de ese brazo izquierdo. El cerebro no es tonto, automatiza lo que funciona. Punto.
¿Qué pasa con el brazo derecho?. Pues existe una terapia que se conoce como terapia de restricción-inducción de movimiento. Precisamente lo que hacemos es impedir que use el brazo que si puede, para forzarle a usar el otro. Como dije no soy experto, así que imagino que no en todos los casos se usara, sino seguramente en los que haya alguna opción de movimiento por parte del brazo que no funciona, pero que se haya desechado por comodidad del uso del otro brazo. Y según dicen los resultados que pueden leerse, funciona aumentando el uso de ese brazo, que el cerebro había decidido quitar de en medio. Una máquina que automatiza, pero no siempre automatiza lo que debe. Por eso, en este primer punto, lo que tratamos de hacer es "desautomatizar" (si lleva tiempo) o "evitar que automatice" (Si hace poco del daño). Es ir contra el cerebro o... mostrarle por donde debe ir. Ahora lo aplicamos al lenguaje.
Restricción del lenguaje no verbal
Según lo explicado por el Dr Meinzer, podemos aplicar esta teoría al lenguaje de un afasico. Porque ¿Qué ocurre cuando no podemos hablar?. Tendemos a compensar con lenguaje no verbal. Por ese motivo, lo que hay que trabajar es la restricción de la comunicación no verbal (señalar, gestos y demás) para obligar a fortalecer ese lenguaje verbal. Y sus investigaciones indican que si funciona. Con su propio método de trabajo con tarjetas y a través de un trabajo intensivo.
Tiene lógica, si tenemos a compensar los "huecos" que nuestro lenguaje no puede cubrir (por el daño cerebral) con lenguaje no verbal... si tenemos un cuarderno con imágenes que señalar para designar ya que no podemos hablar... si lo escribimos todo porque no podemos articularlo... entonces seguro que no hablaremos. Porque no nos hará falta. Y nuestro cerebro así lo registrará.
No señales, aunque sea fácil, ¡Trata de decírmelo!
Por ese motivo digo que los neuropsicólogos somos algo cabroncetes. No dejamos a la persona ( a su cerebro) aprender lo más fácil. Es más, tratamos de que desaprenda la respuesta fácil, si con ello creemos que va a adquirir una mejor. Os voy a poner un ejemplo concreto en un caso. No es una terapia que conozca. Pero bien podría llamarse, terapia "puñetera" de selección léxica.
¿Lo repetirás si no te gusta?
Tengo una paciente que simplemente, repite lo último que dices. No habla de manera voluntaria, si bien, si uno la fuerza puede lograr que denomine objetos, pero siempre si se le da una pista de como empieza la palabra. Mi trabajo ha ido dirigido a darle claves propias para elicitar esas palabras. No va mal. Ahora dice algunas palabras con más facilidad. Pero había otra cosa que me corroía.
Por como funciona su cerebro, si le realizas una pregunta, ella trata de responderte, pero lo que le sale es lo último que ha oído (ecolalía). Ella va a intentar hablar, pero su cerebro no saca la palabra que desea, sino la que tiene "más a mano". La última que ha oído. Y eso complicaba su comunicación. Si le decías ¿Estás triste o contenta?, te contesta contenta. Si al segundo le preguntas ¿estás contenta o triste? te dice triste. Llega un punto que piensas que ya ha asumido que cuando trata de decir algo sabe (porqué se algunas veces cuando su respuesta es incongruente) que le va a salir otra cosa. Y pasa.
Romper esa automatización podría ser interesante. ¿Pero como?. Y empecé a hacerle preguntas tremendamente absurdas.Señalando un lápiz le decía ¿esto es un lápiz o un oso?. Y me contestaba "oso". Si le insistía, lograba que dijera posteriormente lápiz. Pero de inicio repetía. Hasta que pensé, "¿Y si lo que repite no el gusta? ¿hará el esfuerzo por romper ese automatismo?. No, eso es imposible. Qué tontería.
Y entonces le pregunté, ¿tu nieta es guapa o fea?. Segundos de silencio. ¿conocéis alguna abuela que diga que su nieta es fea?. Pues esta paciente fue igual. "Guapa" grito. Fue como un micro-parto. Tardo dos o tres segundos, pero fue de las palabras que más alto le había oído decir, saltándose la repetición. Comencé entonces a preguntar cosas de ese tipo, haciéndole la trampa de dejarle como palabra repetible justo aquella que no le gustaba, que no le parecía bien. ¿Qué significa esto?.
No pienso decir eso, ¡No!. Y trata de frenar esa repetición, y así creo que le podemos enseñar a pararla.
Lo he dicho, a veces logra denominar, pero le cuesta. Le estoy dando claves para poder denominar sola. Pero hay que saltarse la ecolalia. Hay que vencer la tendencia a repetir, y antoponer su débil y difícil selección léxica a su fuerte y fácil repetición. Y así, parece que está ocurriendo. Creo que lo dije hace varios post (hablando de Ramachandran), debe haber alguna forma de llegar a ese cerebro para que haga lo que yo quiero. Y esta puede ser una.
Sea como sea, como he dicho, restringir lo automatizado es a veces una de las formas de permitir que lo que el cerebro ha desechado por una vía más fácil (aunque no sea efectiva, repetir todo a veces si lo es, a veces no, depende del orden de la pregunta). Por eso insisto en el carácter puñetero. Es que queremos que se haga lo difícil, no lo fácil. Un saludo!.
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