- Menudas condiciones, tía - dije exasperado - ¿Cómo pueden ofrecer semejante locura? - dije mientras apuraba el botellín. Serían cosa de las 11 de la noche, de un caluroso verano como fue el del 2012. Desaliñado, tras casi 14 horas de llamar de puerta en puerta para vender productor de telecomunicaciones (comercial a puerta fría, para los amigos), escuchaba con desesperación el relato de una amiga que había logrado un trabajo en una residencia como neuropsicóloga.
- Ya ves, yo sola con más de 20 abuelos - me relataba - bueno, y mi compañera, pero el caso es que los pone casi a dibujar... y no podemos controlar si realmente hacen las cosas bien -. Me miró y con un gesto ya supo que había que ir a la barra a pedir de nuevo.
- Eso no da resultado, es lo de ofrecer neuropsicología y querer meter a 30 personas en una sala para ganar dinero - comenté. Llevaba tiempo hablando de esto con otros compañeros de profesión. Por suerte, aunque trabajaba 14 horas, a la hora de comer me escapa al hospital para echar una mano en labores administrativas (algunas personas aún deberían recodar eso). Desconectarme de eso seguramente habría acabado con mi propia salud mental.
- Si, eso no es ni estimulación ni es nada - me dijo - de hecho lo llaman rehabilitación - dijo en tono jocoso.
- Puff, eso es tan malo como los que tienen pacientes aun sin que puedan mejorar - le dije recordando otro de las grandes críticas que solía hacer de las clínicas privadas, el mantener pacientes aunque la mejora fuera prácticamente inexistente - es convertir una profesión sanitaria en un negocio. Es peligroso -. Y realmente lo era. ¿Cómo iba alguien a creer en nuestro trabajo si había gente que sacrificaba la ética (y los resultados) por el dinero?. Me prometí que si algún día volvía a lograr trabajar como neuropsicólogo, jamás de los jamases trabajaría con grupos, y no tendría pacientes ya crónicos. Y hoy voy a hablar precisamente sobre el trabajo que llevo a cabo con pacientes crónicos de afasia a través de grupos.
La recuperación espontánea.
La crítica principal al trabajo con pacientes tras cierto tiempo es el final del periodo de recuperación espontánea. Cuando se sufre un daño cerebral, comienza un período en el cual el cerebro se reorganiza, un periodo de gran plasticidad. Basta con ver que no es lo mismo un paciente que al mes de sufrir su daño que a los 4 meses. Sin intervención de nadie, el propio cerebro comienza a ir recuperando funciones para poder desenvolverse en el mundo. Dependiendo de la gravedad de los daños y de variables de la propia persona (yo siempre hablaré de su reserva cognitiva, pero lo habitual es decir "variables sociodemográficas") la recuperación puede ser más o menos rápida y la recuperación de funciones mayor o menor. Por eso no todo el mundo se recupera igual, ni en el mismo grado.
Se forman nuevas conexiones después de una lesión. El cerebro esta reaprendiendo en cierto modo.
Dicho esto, la intervención de los diferentes profesionales está más que justificada en este periodo espontáneo de recuperación del cerebro. Simplemente, vamos a guiar a un cerebro predispuesto a aprender hacía donde queremos. ¿Motivo?. El cerebro no tiene el objetivo de volver a estar exactamente como se estaba antes de la lesión. Tiene el objetivo de ser funcional. Un ejemplo. Puede lograr transmitir información sin palabras, por tanto, ante la más mínima dificultad para volver a hablar, recurría a gestos. Seguramente los perfeccionará, y seguramente se hará muy hábil, pero no hace falta que refiera el gran salto cualitativo que hay entre el lenguaje y la comunicación gestual.
Por eso, cuando termina este proceso de recuperación que dura en torno a un año o año y medio, se da por hecho que la intervención ya no es tan "útil". El cerebro ya no está por la labor de hacer más cambios por si sólo y nuestro trabajo es menos efectivo. Según algunos, nada efectivo, según otros, no lo suficiente significativo. ¿Es así?.
El trabajo en grupo
La estimulación cognitiva o la rehabilitación neuropsicológica, ambas formas de intervención llevadas a cabo por el neuropsicólogo, es individualizada. Es lógico. Simplemente, la interacción entre las diferentes funciones cognitivas hace que lo que para un paciente con determinada etiqueta le puede ser útil en su recuperación, a otro con esa misma etiqueta no le así. Hay que adaptar tanto la intervención a la persona que por eso se considera que trabajar en grupo no tiene sentido.
Las sesiones trata de provocar que ciertas funciones cognitivas se pongan en marcha, se fortalezcan o se rehabiliten, y necesitan en muchos casos a alguien encima continuamente para corregir y reconducir el esfuerzo que solicitamos al paciente. Simplemente, dividir nuestra atención entre 10 pacientes provoca que la efectividad del tratamiento sea menor (por no decir nula). ¿Quiere decir esto que no se puede trabajar en grupo?.
¿Cómo si fuera un aula?¿Metemos pacientes hasta que no queden sillas?
Lo cierto es que el aspecto motivante de trabajar con personas a nivel grupal puede ser un factor importante pero también lo puede ser la odiosa comparación con el estado de otra persona, que lleven a valorar de forma más negativa de lo deseable el estado propio. Seguramente, esta necesidad de individualizar la terapia, unida a la necesidad de persistencia (muchas horas a la semana), es la que conlleva la tan difícil adaptación de la neuropsicología al sistema público. Es cierto que otras disciplinas que necesitan si están integradas, pero nosotros, como me dijo hace poco una fisioterapeuta "somos esa cosa que ha salido de repente ahí en medio y que no se sabe bien para qué". Una definición de libro.
Pulvermüller y los pacientes con afasia
Si bien todo lo anterior es lo lógico, no hay que ser extremista. Una cosa es que algo no sea aconsejable, y otra es que sea a todas luces imposible. Es decir, ¿Todos los pacientes que llevan ya un año y medio no pueden beneficiarse de la terapia del lenguaje?. Según el estudio que lleva a cabo Pullvermüller, los pacientes con afasia si se pueden beneficiar. ¿No pueden beneficiarse si es en grupo?. Pues resulta que el estudio que hace Pullvermüller es con un tratamiento en grupo.
El tratamiento intensivo, de 3 horas al día durante dos semanas aplicando la terapia de restricción del movimiento aplicada al lenguaje (la explicamos aquí) supone una mejora en cuatro subescalas de la Aachen Aphasia baterry (el token test, comprensión, repetición y denominación). En esta terapia, se restringen todos los gestos y cualquier lenguaje no verbal para provocar que el lenguaje verbal sea la única forma de comunicación. Y lo hace en grupos, pacientes que se van pidiendo tarjetas unos a los otros bajo la supervisión del neuropsicólogo, que se encarga de ir ayudando paso a paso. Lo más curioso es que encima, no todos tenían el mismo tipo de afasia. ¿Cómo puedes juntar a un paciente con afasia motora y una sensorial?. Y sin embargo funciona.
Explicado de forma radical, la terapia de restricción de movimiento sería separar por un muro a dos personas y obligar a que se comuniquen verbalmente.
Cómo no se trata de quedarse solo en el estudio, diré que yo he participado con varios pacientes, a nivel grupal con este tipo de terapia (y otras muchas), precisamente con diferentes tipos de afasia. Simplemente, se trata de adaptar la terapia al grupo. Existen puntos de confluencia entre los diferentes tipos de afasia, y mientras el grupo conserve un similar nivel comunicativo, se puede llevar a cabo. Si es importante no convertirlo en algo aburrido y tedioso, sino hacerlo dinámico y divertido. Y no dejar de atender a ese gran problema de la comparativa entre ellos mismos, que puede desembocar en bajadas del estado de ánimo. Simplemente, no se trata de que valga para todos, sino que hay que saber hacer los grupos, conocer a las personas, sus limitaciones y adaptarse, porque puede ser que no sea posible. ¿Qué Pulvermüller solo pasa unas absurdas pruebas cognitivas y qué eso no vale para sacar conclusiones favorables?. Vale, me voy a un estudio de hace unos meses.
Pacientes crónicos, materia blanca y hemisferio derecho
Recientemente un estudio que llego a mis manos, no sólo se planteó si los pacientes crónicos de afasia de Broca que recibían tratamiento podían mejorar. Se planteó que cambios producía en su cerebro, exactamente en la materia blanca: En las conexiones. Y para ello, se realizó un tratamiento intensivo con terapia de entonación melódica. Esta terapia (de la que ya hablamos), fue expresada por Albert en 1973, haciendo referencia a que no todo el lenguaje está en el hemisferio dominante, sino que existen componentes (Prosodia, entonaciones, ritmo) en el otro hemisferio. De esta manera, trabajar estos componentes puede ayudar a la recuperación del lenguaje.
La terapia de entonación melódica es una forma de ver como el conocer las funciones cognitivas y su relación con el cerebro puede desembocar en tratamientos de lo más ingeniosos.
Por lo pronto, lograría la activación de las zonas del propio hemisferio dañado (puedes lograr que un afásico que no habla nada, cante), pero lo que demuestra este estudio de la Harvard medical School (llevado a cambo por Catherine wan) es que los pacientes que reciben esta terapia durante 15 semanas, una hora y media diaria muestran cambios en la Fractional Ansiotropy de la matería blanca de ciertas zonas. En sí: Crecimiento axonal. Más materia blanca tras recibir el tratamiento, unido además a una mejora comunicativa en las entrevistas semiestructuradas que realizan antes y después (en referencia a más unidades comunicativas básicas).
De nuevo, un tratamiento en pacientes crónicos (una media de dos años después de la lesión cerebral) que parece dar resultado y que encima, implica cambios a nivel cerebral. Tal vez el problema es que se necesitan soluciones ingeniosas para trabajar el cerebro cuando este ya no está en recuperación espontánea y no de dar por desahuciados a estos pacientes.
Sea como sea, no trato de decir que estemos en el todo vale de la neuropsicología (todos los pacientes apiñados en una sala, dando igual si llevan más o menos tiempo de lesión), sino en la idea de que puede haber esperanza de mejoras en cierto tipo de daños cerebrales crónicos y que desde luego, es posible llevar a cabo un trabajo en grupo si se evalúa la correcta idoneidad de los candidatos para formarlos y se adaptan de manera correcta. Otro cantar es si estas mejoras "se notan" en el día a día. Está en nuestra ética cortar aquellos tratamientos que vemos que no llevan las mejoras a lo cotidiano, que es donde se quieren. Un saludo.
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