El dibujo indescifrable

Que mataría por ser docente no es ningún secreto. Mientras que en muchos centros médicos con prácticas de neuropsicología clínica no hay gente interesada en la docencia, o mientras que en muchas universidades, a veces dan clase personas que aborrecen la docencia, a mi me gusta. Hay gente con vocación, a la que le sale por los poros enseñar. Y no se necesita nada más que un folio en blanco y un lápiz. Así empieza está historia.

Actualmente, tengo tres alumnas en prácticas. Creo que están contentas. Pero a veces te hacen preguntas difíciles de contestar, y esas, son las que te hacen mejor docente, sin duda. Todo empezó con una reflexión que me sorprendió bastante.

- Me parece imposible como tu y Sara (mi excelente compañera de trabajo) sois capaces de ver que está antes o después - me decía una, también excelente, alumna de prácticas - me parece tan difícil separar lo que falla cuando alguien tiene una Afasia y lo que no- terminó de decir. Me sorprendió está afirmación, pues me parecía relativamente fácil tras ver tantas y tantas personas con Afasia...

- Eso es porque nos hemos molestado en tratar de entender como funciona el cerebro - le dije - y porque no solo evaluamos, también tratamos y necesitamos saber que se debe de tratar para que merezca la pena trabajar-. Siempre aludo a lo mismo, a como Ramachandran llegó a la idea de tratar el miembro fantasma a raíz de plantearse qué es lo que estaba pasando en el cerebro. Una vez te lo cuenta parece simple... pero llegar a eso solo lo pudo hacer el tras entender como funciona el cerebro en esa situación concreta.

- Pues me parece muy difícil, la verdad - Dijo ella. Me quedé pensando, no tenía pensado explicarle nada concreto a está alumna esa tarde (de hecho, últimamente, no pienso nada). Pero entonces, recordé una idea que me ayudó mucho a entender lo poquito que se del cerebro. Una extraña pulsión, típica de los docentes, se apoderó de mi.

- Dame un folio - le dije  mientras miraba a mi alrededor, en mi pequeño desastre de mesa buscando un bolígrafo - y también dame un bolígrafo - dije con esa sonrisa del que, de forma implicita admite que no sabe ni donde tiene la cabeza. El resultado fue este dibujo.

El resultado de una pregunta, un docente con un boli y muchas ideas que transmitir.

Indescifrable, ¿verdad?. Fue una hora haciendo reflexiones sobre un folio. Y lo dejé encima de la mesa. Y ahí se quedó. Llegó el día siguiente, con la siguiente alumna.

- ¿Esto qué es? - me preguntó ella señalando al folio en cuestión.

- Ah, eso es de ayer - le dije - que le expliqué a Ana una cosa - le dije a mi alumna, en cierto modo, quitándole importancia. Ahí se habría quedado toda la historia, pero mi alumna, ya voluntaria, respondió.

- Explícamelo a mi también, ¿no? -. No es que estuviera en mis planes, pero a alguien que le gusta la docencia, le falta poco tiempo para tratar de enseñar. Y más si el alumno te abre los ojos de esa manera pidiendo más y más. Así que de nuevo, pedí un folio en blanco... y otro bolígrafo, porque ya había perdido el del día anterior, y volví a repetir el mismo dibujo, paso a paso. Y así llegó la tarde, donde otra alumna de prácticas, se incorporaba a su turno.

- Me ha dicho Marí Ángeles que está mañana le has contado una cosa muy chula - me dijo ella. No pude evitar esbozar una sonrisa mientras miraba hacia un lado. Me iba a tocar explicarlo otra vez. Está vez tenía folios a mano. Y está vez, tenía la sensación de que lo que estaba haciendo con ellas, merecía mucho la pena. ¿Os explico el dibujo?.

Lo que entra en el cerebro

De inicio, los sentidos son la vía de entrada de información en el cerebro. Decía un gran profesor que tuve (y que siempre me vacila con mi tendencia a hacer post-grados) que los ojos "eran una parte del cerebro que había salido hacía fuera buscando la luz". Y esos sentidos lo que hacen es traducir la cualidades de la realidad en señales eléctricas procesables por el cerebro. Es decir, por un lado, los ojos están especializados en procesar y traducir el color y formas en señales eléctricas. El oído, se encarga de traducir diferentes vibraciones que conformas los sonidos, en señales eléctricas. La piel, se encarga de traducir, a través de diferentes receptores, la presión, temperatura, textura... de diferentes estímulos que entran en contacto con ella. Todo ello, introduce nuestro entorno en nuestro cerebro.

Toda esa información entra el el cerebro y se lleva a zonas especializadas para su procesamiento, que se conocen como áreas primarias. Áreas primarias, visuales, auditivas, sensoriales, olfativas... así empieza el dibujo. A esas áreas lleva la información del entorno, ahí es donde el cerebro representa la realidad, en frío. Sin nada más que crear una imagen (y entendamos imagen no como algo relacionado con lo visual, sino como una representación "de"...).

Aquí empieza el dibujo, con algunas áreas primarias del cerebro, y algunas otras áreas que parecen especializadas para ciertos aspectos del lenguaje y la lectura o escritura. Otras áreas las he dejado fuera. Realmente somos una especie en la que prepondera la visión sobre el resto de sentidos.

Normalmente, se ha conocido que papel juegan ciertas zonas con el funcionamiento cognitivo a través de la lesión de las mismas. Mientras que este método lesional era fácilmente replicable en modelos animales (fundamentales para entender lo que entendemos hoy del cerebro), en el cerebro humano era cuestión de suerte, de que apareciera un Phineas Gage o un paciente H.M. Aún así, se han ido documentando diferentes casos de lesiones en estas áreas primarias que dan lugar a lo que se conoce como Agnosias, es decir, "no reconocimiento". Y lo curioso e importante que resulta ver esas disociaciones, es decir, cuando "reconocemos" por una modalidad, pero no por otra.

Agnosias específicas

Siguiendo el esquema, podríamos definir diferentes agnosias en las diferentes modalidades sensoriales o de entrada de información. La más típica o conocida es la agnosia visual, es decir, cuando una persona no reconoce un objeto que le es presentado por vía visual. La alteración en las áreas visuales primarias parece tener que ver con un subtipo claro, la agnosia visual apercetiva, en la que la imagen no se construye correctamente en el cerebro. Esto nos lleva de nuevo al tema de la causa del output que ya comenté en el anterior post. La respuesta ante un "¿Qué es esto?" puede ser muy variada y con muchas causas detrás, pero hay dos formas de confirmar que el problema es visual y no de otra índole (como veremos más adelante): pedir que el sujeto copie el dibujo y comprobar si lo puede reconocer por otra modalidad (táctil generalmente).  Es decir, lo que vemos en esta imagen.

Este es el caso de la agnosia visual aperceptiva, donde la imagen de la copa no es construida por nuestra zona V1(tachada en rojo, por la lesión que tiene), pero si a través del tacto se construye una imagen táctil que llega por su camino al almacén semántico, es decir, lo reconocemos y sabemos lo que es.

En este sentido, podemos repetir el mismo proceso encontrando otras áreas primarias alteradas. Por ejemplo, si las zonas alteradas son las somatosensoriales, podemos desarrollar una asteroagnosia, la incapacidad para reconocer un objeto a través del tacto (algo que puede parecer poco relevante hasta que nos quedamos a oscuras, o tenemos que meter una mano dentro de un bolso). O un problema auditivo tan severo como la sordera cortical si afecta a las áreas auditivas primarias. En el caso de las áreas relacionadas con el gusto o el olfato, parece menos relevante, pero también existen alteraciones como por ejemplo la Anosmia.

Además, resulta interesante hablar de otras áreas en las que también aparece agnosia, pero más específica aún. En este caso, para variar, me centro en el lenguaje. En el caso del área auditiva primaria, existe un área especializada para los sonidos verbales, el área de Wernicke. Un daño en este área, daría lugar a una Afasia de Wernicke, pero también, visto desde un punto de vista de agnosia, daría lugar a una Agnosia verbal auditiva (es decir, no entiendo lo que me están diciendo porque no discrimino bien los sonidos que componen el habla). En muchos casos, un paciente con este tipo de problema auditivo, puede reconocer cualquier objeto por vía táctil, auditiva o leyendo la palabra, pero al no entender por vía auditiva no llega a la representación del mismo por ese canal. El caso extremo, sería lo que se conoce como "sordera verbal".

Por último, el giro angular, juega junto a otras áreas parietales un papel importante en la conexión entre lenguaje auditivo y la palabra escrita, o lo que es lo mismo, la conversión fonema-grafema y viceversa. En este sentido, cuando se le pone la palabra escrita a la persona, no es capaz de llegar al concepto en cuestión al no poder entenderla, pero sin embargo, si podría llegar al concepto por vía auditiva (oyendo la palabra), o por cualquier otra vía. Otro ejemplo podría ser la prosopagnosia, áreas especializadas para el reconocimiento de caras (el giro fusiforme) fallan y no se perciben las caras, lo que no implica que cuando se oye la voz de la persona o se dice el nombre, se sepa lo que es. Creo que se va viendo hacia donde voy. A la disociación y a la semántica.

Aquí tenemos la segunda fase del dibujo, en el que vemos algunas de las alteraciones que pueden surgir cuando esas áreas primarias o áreas de procesamiento especializado de estímulos se ven dañadas.

Desconexiones agnósicas

El término no existe, o al menos no lo he oído así, pero para mi sería una de las formas que me encaja para llamarlo. A veces, el problema no está en el área primaria, en la construcción de la imagen del objeto (pensad en imagen no como algo visual, sino una imagen de muchas modalidades), sino en la conexión de esta con su significado o el concepto. El primero ejemplo lo tenemos con entrada visual de información, en este caso, con la llamada Agnosia visual asociativa.

En este caso, aunque la imagen se puede formar correctamente (algo que sabremos si le pedimos al paciente que nos la dibuje poniéndosela delante), pero el paciente cuando ve el objeto no se sabe de que se trata. Hay algo "roto" o que no lleva la información desde las áreas visuales hasta el concepto. Por tanto, por otra vía llegamos sin problema al concepto (nuevamente, poniéndolo en la mano, por ejemplo). Pero claro, en este caso es bastante fácil de "ver" el problema... en otras áreas, cuesta más, pero también ocurre desconexiones similares.

Esto es lo que sería una definición de esa agnosia visual asociativa, es decir, el percepto se forma (por eso se puede copiar) pero no se conecta con la semántica y por tanto, no llegamos a reconocer el objeto por vía visual. Sin embargo, si lo tocamos, llegamos a ese concepto por la vía táctil.

El ejemplo lo tenemos en el lenguaje. Una vez percibido correctamente (sea palabra escrita o sea palabra por vía auditiva), puede ocurrir que no lleguemos al concepto. Eso sería lo que podemos llamar "Agnosia verbal asociativa" o "agnosia verbal semántica". Es decir, problema entre la relación de la palabra con el concepto. O lo que es lo mismo, con la "semántica léxica" 

Es decir, un paso previo cuando oímos o leemos una palabra, es acceder a la semántica léxica, o lo que es lo mismo, a lo que significa esa palabra, que luego nos enlaza directamente con la semántica del propio objeto. He de añadir que esa semántica léxica se suele relacionar con el lóbulo temporal anterior, pero eso digamos que lo tenemos que ver como cogido con pinzas.

¿En que se diferencia de las anteriores agnosias?. Que la persona puede escribir la palabra, prácticamente sin problema, porque la percibe bien auditivamente, o la lee bien.  Eso sí, a la hora de escribir la palabra tendríamos un problema interesante, también desconocido pero que seguro que os suena de algunos palabras: La agnosia de la forma de la palabra. No tenemos acceso a su significado y muchas veces, tampoco a su forma escrita, por lo que cometemos faltas de ortografía bastante groseras e incompatibles con el nivel de estudio de la personas (por ejemplo, "Berde" en lugar de "Verde", por ejemplo "elebar" en vez de "elevar").

Lo que importa de estas desconexiones es como a veces las confundimos con algo mayor. En una agnosia visual asociativa, podemos ver un calendario y no saber para que sirve, pero si cuando nos dicen el nombre del objeto. En una agnosia verbal asociativa podemos leer la palabra "telescopio" y no saber que es, pero si coger uno y usarlo sin problema. Ahí no está alterado el almacén semántico, el concepto está, pero no usamos la vía adecuada, por eso, a veces hay diagnósticos que no cuadran en absoluto, puesto que a veces parece que estamos ante algo más grande, una agnosia semántica. A secas, de todo.

Cuando no hay concepto

El problema que viene ahora se centra en algo diferente a lo que es la entrada sensorial en el cerebro y el camino que recorrer para llegar al concepto. Se centra en el propio concepto. Concrétamente, la información de nuestra experiencia sensorial entra por diferentes sentidos (por ejemplo, al conocer a una persona, su voz y su acento por las áreas auditivas primarias, su cara y su sonrisa a través de las áreas visuales primarias y el giro fusiforme, su olor a través de las áreas primarias correspondientes, su tacto, si nos atrevemos a tocarla...) y conforma una imagen múltiple, como ya decía Damasio en "Y el cerebro creo al hombre", con esa idea de que todo tiene varias dimensiones. Y todas ellas, conforman un concepto. Y a ese concepto se le debe añadir ese tinte emocional, como decía Francisco Mora en "¿Cómo funciona el cerebro?" (por ejemplo, si esa persona nos enamora, o nos da seguridad o nos hace sentir simplemente felices). Pero por desgracia, todo eso se puede eliminar si tenemos un daño en áreas temporales del cerebro.

Un ejemplo curioso de experiencia sensorial múltiple en el cerebro es la música. No es difícil darnos cuentas de que, pasen los años que pasen, aparecen canciones en nuestra vida de las que recordamos la letra como si las acabáramos de escuchar. Y una de las hipótesis más aceptadas es que la música tiene una cantidad tremenda de "anclajes" en el cerebro, auditiva, emocional (amígdala), ese ritmo (hemisferio derecho), esa letra (áreas izquierdas de compresión) que a veces cantamos en la ducha (áreas motoras)... tantas, que, siguiendo esa idea de la memoria, lo que se aprende de varias maneras, se aprende mejor. De hecho, se dice que precisamente esa música puede servir en fases tardías del alzheimer para provocar emoción y recuerdo, cuando otras cosas ya no lo hacen.Y a eso voy, al Alzheimer.

Venga, os pongo el inicio "amo a Lauraaa...", y claro, la mayoría recordará gran parte de la letra, el ritmo, la música... eso si, nadie recordaba las caras de los que cantaban, ni ha caído en que una de las cantantes es Lara Álvarez, la ex-novia de Fernando Alonso... o sinceramente en que fecha fue... Pero la letra nos la sabemos más o menos. A eso me refiero con que la música está más arraigada.

Concretamente, por definición en el Alzheimer encontramos un síndrome afaso-apraxo-agnóstico. La agnosia que encontramos en esta enfermedad neurodegenerativa va más allá de una sola modalidad, o de una conexión, sino que es una agnosia que ataca directamente a la memoria semántica. La degeneración progresiva del lóbulo temporal medial (hipocampo principalmente) y otras estructuras adyacentes provocan que se pierda el conocimiento del uso de objetos, de la información personal propia, de la información personal de otras personas o el reconocimiento de localizaciones espaciales. En este caso, inclusive se llega a un punto de anogosnosia. ¿Motivo?. Siempre digo que el cerebro, y en especial el hemisferio izquierdo, se dedica a contarnos historias. Nuestra historia. Pero si empezamos a borrarle información, nos la va a contar con lo que tenga disponible, y si algo no cuadra, lo termina cuadrando (El famoso ejemplo en el Alzheimer cuando un paciente confunde a su hija con su hermana. A nivel mnésico no hay registro del nacimiento de su hija, pero su hija, además de parecerse físicamente, despierta sensaciones de amor y familiaridad en la amigdala, por lo que el cerebro lo cuadra "debe ser mi hermana"). ¿Qué utilidad tiene diferenciar todas estas cosas?.

Cómo decía, cuando tenemos un problema que afecta al lóbulo temporal medial, podemos encontrarnos un un problema realmente semántico, que provoca que aunque nuestras áreas primarias y sus conexiones estén bien, no lleguemos a reconocer el objeto, su uso, sus características... seguro que os suena.

Desdiagnosticando

El principal problema de esto, de nuevo se centra en eso de la causa del ouput. Vemos un fallo en el reconocimiento de un objeto y podemos sentirnos muy tentados a recurrir el término "agnosia semántica", dando por hecho que el concepto no existe y llevándonos casi de manera univoca al alzheimer. Sin embargo, esto que hemos descrito hoy, nos enseña el camino que sigue la información hasta llegar a ese concepto, y los puntos donde puede haber un fallo que provoque lo mismo: "no reconocer el objeto o sus cualidades", pero que no "significa lo mismo", puesto que en un caso, hay otras formas de llegar al concepto, existen compensaciones y otras maneras de "comunicarnos" con ese cerebro, mientras que en temas de agnosia semántica más pura, la cosa se complica bastante. 

Actualmente empieza a hablarse de diferentes "inicios del Alzheimer", más allá del inicio clásico, descrito como una acumulación de proteína betamiloide en el hipocampo y que provoca degeneración, con un proceso definido. También encontramos muchas otras enfermedades degenerativas, que tienen su "proceso" más o menos definido. Con tantas posibles alteraciones, resulta de especial interés saber juzgar la existencia o no de una agnosia semántica, que ya decíamos antes, se puede considerar como muy indicativo de Alzheimer. Y como también decía, el hecho de atribuir o no al paciente conciencia de su enfermedad y de su entorno, son cosas muy importantes de cara al tratamiento y la frustración que genera el mismo.

Es un poco lo que pasa con el Alzheimer, eso de que a veces se diagnóstica con relativa facilidad cuando tenemos una persona mayor que muestra algunas dificultades no normales. La agnosia a veces se ve dónde lo que hay es otro problema, pero claro, eso es un poco el problema que se tiene cuando se debe diagnósticar en 10 minutos y pasar el Minimental como única herramienta.

Este pequeño esquema nos puede resulta de utilidad para entender un poco como funciona el cerebro en esto de "representar" la realidad. Y conocerlo, puede sernos útil para el diagnóstico si aprendemos a encontrar esas disociaciones, porque a veces para llegar a una buena descripción del perfil cognitivo de la persona que tenemos delante, es tan importante lo que falla, como lo que no falla.

PD: Como decía, tengo ahora mismo tres alumnas de prácticas. Las tres son geniales y le dan a uno ganas de aprender más para poder enseñar más.

PD2: Reitero. Conocer cómo funciona el cerebro cuando no tiene daños, es clave para encontrar formas mejor de abordar un cerebro cuando si los tiene. Y para saber exactamente qué está pasando cuando hay un daño. 

PD3: Esto es un esquema básico de andar por casa, se le pueden añadir más cosas, y hay modelos de las agnosias visuales mucho más completos, u otro tipo de agnosias que no he comentado. El dibujo directamente sería un destrozo si añadimos todo eso.

PD4: El dibujo es indescifrable, como lo es el cerebro en algunos momentos, pero lo que es imperdonable es fallar en algo que si se sabe y si se conoce.

En el déficit y en la discapacidad (hasta que el alta nos separe)

Taller sobre Afasias del II congreso de andaluz de daño cerebral, Jaén. Jueves, 19 de Octubre, por la tarde. Delante de unos 15 alumnos, comienzo mi exposición sobre la valoración neuropsicólogica en Afasias, no sin antes recordar la importancia de la logopedia para la valoración y el tratamiento. No sin antes recordar la importancia también de la terapia ocupacional para abordar la funcionalidad. En un momento dado, me salgo del guión ("para variar", dirá quien me haya visto dar un curso).

- Os digo la verdad - dije mirando más hacia el techo que hacía el suelo - yo necesitaría, como todos los neuropsicólogos, escuchar está charla en la voz de alguien especializado en logopedia, tengo claro que entender su enfoque me haría mejor profesional, a fin de cuentas, yo solo os voy a hablar del déficit cognitivo. Estoy deseando oír mañana a Estíbaliz Terradillos y las terapias basadas en la conversación -. Por el camino me acordé de la metodología (que también estoy deseando ver) que emplea otro gran logopeda, Jaime Paniagua, sobre la terapia centrada en el entorno del paciente.  

- Lo cierto es que tenemos muchas pruebas de valoración neurofuncional - dije mientras recordaba cierto tema que había escrito para cierto máster hace años, mucho antes de tratar a personas con Afasia - pero en la Afasia, resulta que esas pruebas no son sensibles a los problemas reales de la persona que tiene esta dificultad -.

Salto en el tiempo.

Ponencia sobre terapias basadas de la conversación en la Afasia, en el II congreso andaluz de daño cerebral, en Jaén. Viernes, 20 de octubre, 16:00h. Con la sala del antiguo hospital de San Juan de Dios abarrotada, Estíbaliz Terradillos comenzaba a dar algunas pinceladas de lo que iban a ser las líneas maestras de su ponencia.

- En Afasia es importante que haya investigación sobre como se reinserta el paciente en sociedad - indicaba mientras abría paso a las terapias centradas en un enfoque conversacional, más allá del déficit. Más allá de lo que el día anterior yo había expuesto. Y tocó un punto que me pareció  muy curioso, pruebas que servían para valorar las competencias língüísticas de la persona en su día a día. También la interesante idea de trabajar con las personas del entorno, para facilitar esa comunicación. No defraudó, como pasa con estas ponencias, si uno sabe como integrarlas en su forma de pensar.

Otro saltito en el tiempo.

2º Módulo del máster de neuropsicología básica y aplicada, Córdoba. Domingo 22 de Octubre, sobre las 13 horas.

El ponente, David de Noreña ponía el último módulo de preguntas del Kahoot.it que habíamos usado durante todo el fin de semana para en cierto modo, valorar los conocimientos adquiridos, mientras de paso nos jugábamos un libro. Yo, con unos puntos por debajo del primero (y a la postre campeona, Y.G.), tenía que volar a la hora de responder. Y la primera pregunta fue: ¿En que ámbito de valoración se encuadra la neuropsicología?. Y la respuesta era "en el del déficit y en la discapacidad". Ni uno, ni otro, los dos. Creo que me había quedado claro después de todo el fin de semana, pero... ¿tenemos claro lo que significa eso en una Afasia?. Allá vamos.

Lo que hay detrás de una Afasia

En un primer punto, cuando hablamos de la Afasia, pensamos en el lenguaje. De hecho, la mayoría de estudiantes, salvo contadas excepciones, piensa en lenguaje y  Broca y Wernicke. El famoso cuadro de las clasificaciones de Afasia y lo "fácil" que resulta discriminar unas de otras en vez a la dicotomía "expresión/comprensión". Pero pensamos en eso, problema del lenguaje. No se si esto ocurre porque la gente que da clase en la universidad sobre estos temas, rara vez ve a pacientes y no se actualiza, o porque resulta más simple explicar esta concepción que arremangarse y meterse hasta el fondo en el asunto. Pero el caso es que detrás de una Afasia hay muchas, muchísimas más cosas.

"¡Hola!, soy vuestro nuevo profesor y voy a enseñaros las Afasias tal y como me las enseñaron a mi antes de la segunda guerra mundial" (dramatización, el modelo Wernicke-Geschwind fue creado en 1965, en la guerra fría).

Lo primero, detrás de esa palabra hay una persona. Y con esa persona, una familia o entorno con sus recursos y habilidades específicas. Detrás de esa persona hay una limitación de índole lingüística, pero que va a acompañada de alteraciones de la movilidad a veces (un plus para mermar la funcionalidad), o de alteraciones de la conducta (sean primarias o reactivas a la nueva situación) y del estado de ánimo. Y todas estas pequeñas cositas suelen llevar a una reducción drástica de la participación social. Es decir, considerándonos como seres sociales (en la mayoría de los casos, que conozco alguna que dice que no lo es XD) y además, tenemos ese lenguaje como uno de los signos distintivos del ser humano, es evidente que este problema indice en dónde más duele. Siendo conscientes de ello además.

Por eso, me cuesta pensar que un solo profesional (sea el que sea) pueda considerarse el apropiado para el abordaje de una Afasia. Se necesita una amplia red de personas, y bastante interconectadas entre ellas, para saber qué se necesita hacer para reducir el impacto que esta secuela tiene. Un neurologofisioterapeutasocial no es una figura creíble. Creo que en la siguiente diapositiva puede verse una idea, susceptible de mejoras, de las necesidades que se deberían cubrir y de profesionales necesarios para ello.

Y así es como creo, se debe entender una Afasia, más allá de quedarnos con el problema en el lenguaje de turno. Hay una persona detrás con muchas otras dimensiones afectadas por su daño cerebral. Añado, como siempre, que es bastante posible que me olvide de cosas, no soy perfecto, y menos cuando escribo a vuelapluma XD

Desde el déficit

Pero como se decía al inicio de este post, lo cierto es que habría varios niveles de actuación, al menos desde la neuropsicología. Cuando hablamos del déficit, es decir, tratar esa función cognitiva que presenta problemas, creo (vamos a matizar que es mi opinión) es necesario contar con un modelo adecuado que explique esa función. Y además, creo (opinion again) que hay que también entender que las funciones cognitivas se relacionan entre si, de manera más que reversible. Eso lo sabemos cuando nos hemos hartado de verlo en clínica, aunque haya investigadores que aún, en defensas de tesis doctorales, consideren que hay un solo camino unívoco (y quien sabe si esto te puede costar un cum laude.. quien sabe). 

Decía, de manera reversible, en el sentido en que unas funciones pueden verse afectadas por otras y viceversa. Y lo mismo el término funciones tampoco valdría exactamente. En este caso, el déficit principal que encontramos en la Afasia es el lenguaje, pero... ¿son todas las alteraciones de origen lingüístico?.  En este sentido, en muchas ocasiones, algunas alteraciones del lenguaje, no tienen su origen en el propio lenguaje, sino que tienen su base en alteraciones de tipo ejecutivo, atencional u otras, pero no se trata de explayarme aquí sobre eso, sino solo señalar que a veces, "el déficit que vemos, no es el déficit primario". Y eso con el lenguaje es importante.

Es más o menos claro, hay causas no lingüísticas que pueden conllevar alteraciones verbales, tanto a nivel expresivo como comprensivo. Es evidente que con tres etiqueta no llegamos realmente a entender que pasa. De nuevo, me dejo cosas, sirva solo de ejemplo de por que me como tanto la cabeza en las valoraciones.

Ya puestos, dentro del lenguaje, como decía, habría que mirar bastante más a fondo y partir un poco esas ideas de que todos los problemas expresivos son afasias de Broca y todos los comprensivos, lo son de Wernicke. Es decir, intervienen bastantes procesos dentro de la comprensión o de a expresión. Como no se trata, de nuevo de exponer un modelo a lo bestia, solo os pongo este par de diapositivas, de algunos de los procesos implicados que nos pueden ayudar a valorar el déficit concreto, o la causa del ouput...¿la causa del Output? :o

Este es un ejemplo de un modelo que habla de varias estructuras y procesos del lenguaje, si bien como todas las cosas, cambiará conforme avance la neurociencia, como lleva haciendo en las últimas décadas. Y el que no se actualiza, acaba como el esqueleto de la foto de arriba...

La causa del Output

Saliendo de la Afasia hacia las valoraciones de déficit en general, a veces tenemos un poco una ceguera en el ouput, es decir, en la conducta observable que emite nuestro paciente (por ejemplo, no denomina, no recuerda... "no" lo que sea). Sin embargo, no entramos a mirar el input, y bueno, ni mucho menos lo que pasa por el camino. En ciertas épocas de la psicología, donde el cerebro y la mente eran considerados una caja negra, se establecían relaciones entre el input y el output con la tranquilidad de poder decir eso de "no hay manera de saber que pasa por medio". Supongo que ese conocimiento de lo que hay en medio terminó provocando la aparición de la neuropsicología, pero eso sería darle demasiada relevancia a esta aún no reconocida disciplina.

En si, los procesos mentales y demás estaban fuera del foco de estudio al no poderse objetivar, y se inferían en todo caso a través de la respuesta observable. Ahora que nos ha dado por mirar en la caja negra, todavía resulta tentador quedarse solo en la respuesta. El cerebro tiene esas cosas, le gustan las explicaciones simples.

Total, basados solo en el output, perdemos algo de direccion, porque no hay tantos output a observar, o no hay al menos tantas conductas a observar como "cosas" por dentro de los pueden provocar. De hecho, el Output puede ser exactamente el mismo y la causa, totalmente diferente (ejemplo, no denomina... causa, no ve la imagen, no inicia conducta, tiene anomia...). Y, siguiendo un poco las ideas de David de Noreña, lo cierto es que a veces hay que mirar el input. El ejemplo que pongo siempre es el mismo: señalamos problemas de memoria en pacientes con afasia, cuando no pueden hacer correctamente una prueba de memoria verbal...y claro, precisamente el input que le estamos dando es lo que les falla. Si hacemos una prueba de memoria visual, muchas veces, no hay problema de memoria. ¿Tan seguros estamos de que es la memoria el problema?.

De nuevo incido en lo mismo que en el último post. Una puntuación estandarizada no nos muestra la causa del output. No cuando todo interacciona de una manera tan fina. Desde este punto de vista del déficit, cada caso tiene que ser un auténtico quebradero de cabeza para que todo cuadre y tenga sentido. Si fuera fácil, no sería neuropsicología. Al menos ese es mi punto de vista. Y esto tiene un resultado importante: Una buena identificación del problema, implica mejor resultado de lo que se hace, y por extensión, una mayor motivación e implicación del paciente. Y en tratamiento tan largos y frustrantes para la persona como la Afasia, dar palos de ciego tiene el coste de provocar la falta de adhesión al tratamiento. Pero... ¿Nos debemos quedar satisfechos con cuadrar y tratar el déficit?. Es evidente que no.

Desde la "discapacidad"

Dar con el real problema que se muestra detrás un output es un paso importante para establecer la rehabilitación, pero el output lo hemos visto en consulta, y lo solemos tratar en consulta. El problema es cuando vemos que en consulta la persona actúa bien, pero fuera la cosa sigue igual. Principalmente, porque no hemos mirado que pasa fuera.

En este sentido, la valoración "neurofuncional" es importante. Es decir, el impacto que tiene en la vida de la persona lo que estamos detectando en consulta. Pero, volviendo a la Afasia, las pruebas habituales se quedan cortas. Eso lo sabemos en cuanto valoramos si nuestro paciente puede hacer la compra, o puede coger un autobús... no hay problemas funcionales. Pero sin embargo, hay pruebas específicas para valorar la eficiencia y calidad comunicativa que puede realmente dar relevancia a esos problemas más cotidianos, y lo que es importante también, ayudarnos a entender que puede estar haciendo que lo que en consulta sale, no salga fuera. Deberíamos saber, como pasa con los déficit, que los Gold Standard, a veces no reflejan la realidad.

Esta es una de las pruebas que se puede emplear para evaluar esa eficiencia comunicativa en las Afasias, o en general, para ver como una alteración del lenguaje afecta a actividades cotidianas, presentada por Estíbaliz Terradillos en el II congreso de daño cerebral. Eso es lo interesante de los congresos, conocer otras formas de trabajar. En mi caso empleo el CAL.

Aquí debe cobrar mucha importancia la familia y el entorno del paciente. Y es una limitación que asumo como propia al no poder en muchos casos el actuar sobre él. Porque no es fácil ni siempre se tiene la manera de hacerlo.  Pero en los casos en lo que he visto hacer participe al familiar de la terapia, y se le ha explicado y formado para ello, el resultado en el día a día también suele ser mejor (y ojo, que no es fácil, que eso puede provocar más de una pelea en casa, o a veces el familiar no cuenta con las destrezas necesarias. Tomemos esto como un escenario relativamente ideal). Es por tanto, que no debemos olvidar ese entorno y lo que realmente la persona necesita de él. Valoramos el déficit, pero también el impacto en su vida. Así puede quedarnos claro porque algunos pacientes sobrellevan mejor unos mismos problemas que otros.

¿Y todo esto a cuento de qué? (Parece obvio). Porque a veces simplificamos las cosas, nos mal acostumbramos (yo el primero) y nos olvidamos que detrás del déficit hay una persona. O mejor, dicho, delante de él, con su entorno y familia. En mi caso, en la Afasia, una persona que va a tener dificultades para contarme que es lo que más le irrita de todo lo que le está pasando. Y a lo mejor, lo que le irrita es como se le está tratando.

PD: Lo mismo desde este punto de vista se entiende por que rara vez entro en la consulta con una sesión estructurada...

PD2: Si el paciente arroja la toalla es difícil. Pero si el profesional también se deja contagiar, es imposible.

PD3: En serio, no queramos abarcarlo todo, a veces entre varios profesionales que se comuniquen convenientemente podemos llegar a abordar todas estas áreas con reales garantías.

PD4: Se me ha olvidado nombrar a Paquirrín de alguna forma... no volverá a ocurrir, disculpas a los fans del blog, se que os de defraudado XD.

La neuropsicología Cualicuantificadora

- Uno no puede quedarse solo con el resultado de las pruebas - decía David de Noreña, ponente del segundo módulo del Máster de Neuropsicología Básica y Aplicada de Itaca Formación. Estábamos terminando el curso, después de más de 14 horas de módulo. Y salía una frase que me llevaba a muchos recuerdos y reflexiones que todos los que nos dedicamos a esto hemos alguna tenido con nosotros mismos.

- De hecho, tomando prestada la frase - dijo mientras esbozaba una sonrisa - si adiestrara a mi abuela convenientemente, podría perfectamente administrar esas pruebas... ¡incluso interpretarlas!, pero no sería suficiente - apuntilló. Me recordó a esa frase que yo solía decir a mis alumnos, siempre con algo menos de prudencia, que rezaba tal que así: "una cabra amaestrada podría pasar el Minimental perfectamente". (apuntillo, la cabra necesita una bata blanca).

Llegábamos al eterno debate de si la forma de valorar el funcionamiento cognitivo debía regirse en pruebas cuantitativas o enfocarlo de una forma cualitativa. Y de nuevo, una reflexión que se produce en muchas personas cuando miramos atrás y nos acordamos de los casos que hemos ido viendo en nuestra práctica diaria. Cuantitativo o cualitativo. ¿Cómo lo haces tu?. Vamos a empezar desde la base.

Percibiendo un mundo

Empezamos por un pequeño giro de guión algo filosófico. ¿Cómo percibimos la realidad?. Empezando de más grande a más pequeño, resulta ser que tenemos unos sistemas sensoriales que son los que nos permiten interaccionar con el mundo y aprender de él. Sin embargo, estos sistemas no son perfectos. Von Uexkull planteó en un principio que el ser humano podía percibir un rango de cosas dentro del mundo, un Umwelt o entorno en el que se desarrollan las diferentes especies para las cuales sus sistemas sensoriales están preparados. Este Umwelt es una pequeña parte del total de la realidad, el Umgebung. ¿Qué narices significa esto?. Pues que nuestros sistemas sensoriales están preparados para percibir ciertas cosas y no otras, el ejemplo clásico, ese silbato para perros que nosotros no podemos oír, pero ellos si. Esos rayos ultravioleta que están ahí, pero que no podemos ver. Así que, mal empezamos si ya de lo que es la realidad, percibimos cierta parte.

Esta es un poco la idea. De lo que existe, solo podemos percibir (y por tanto epistemológicamente, conocer) una parte. Eso da mucho juego para decir lo típico de "las cosas que la ciencia aun no puede explicar". Por ejemplo, el atractivo de Paquirrín (si no lo nombro, reviento).

Saliendo de está idea relacionada con la epistemología (lo que puedo conocer) y la ontología (lo que realmente hay), el siguiente punto lo tenemos en que dentro de nosotros mismos, hay diferencias individuales en los sistemas sensoriales. Gente con más agudeza auditiva, gente con más fotoreceptores del color (las mujeres concretamente puede tener 4 y los hombres suelen tener 3), o personas con alteraciones que hacen que la información de ese Umwelt también sea diferente. 

Por si fuera poco, la información que nos llega a través de los sentidos es traducida e interpretada por el cerebro. El un primer punto, por las áreas primarias (visuales, auditivas....) y luego por sucesivas áreas que van cogiendo más complejidad en cuanto a la representación de lo que vemos (y de los fallos ahí, vienen las agnosias). Y ahí, encima, existen unas áreas de asociación que son muy, pero que muy diferentes para cada uno de nosotros, porque son dependientes de la experiencia. Y según esa experiencia, bien guardada, entendemos las cosas de una forma y otra.

Un ejemplo de esas áreas primarias que reciben la información sensorial, y áreas de asociación, que como decía antes, son muy diferentes porque dependen de la experiencia. Incluso puede haber extraños solapamientos como pasa con las sinestesias.

Obviando el tinte emocional de nos añade la amígdala (por ejemplo, cada vez que oiga la palabra ganglios basales, me acordaré  de cierto libro y me reiré), lo cierto es que cuando queremos comparar nuestras percepciones con otros, tenemos un problema. Incluso, cuando las comparamos en diferentes momentos con las nuestras propias, también tenemos ese problema: No se pueden comparar con seguridad. Es una experiencia subjetiva. Y claro, así es difícil hacer ciencia, porque nos saltamos varios de los preceptos en los cuales se basa el método científico: La comparabilidad y replicabilidad. 

Matematizar el mundo

Ante este pequeño desbarajuste, siempre que se hablaba de intentar conocer la realidad con cierta "veracidad", se terminaba recurriendo a los números. A la matemática. Por ejemplo, Da Vinci dijo "ninguna investigación humana puede ser llamada verdadera ciencia, sino puede ser demostrada matemáticamente" o como decía Euler "mejor de que de nuestro juicio, debemos fiarnos del cálculo algebraico". Por tanto, si queremos asegurarnos de hablar el mismo idioma, lo mejor es tratar de matematizar nuestras impresiones. Y ahí llega el termino estandarización.

Explicar la realidad con números tiene un gran objetivo: Comparar. Pero otro detrás aún más interesante, ya que coincide exactamente con el principal objetivo del cerebro: Predecir. ¿Es por eso que queremos matematizar la realidad?.

Sin embargo, tenemos otro problema, resulta difícil matematizar o estandarizar ciertas cosas. Sin embargo, se intentó, y así lo hizo Binet en su día con su prueba de inteligencia, y así comenzó una psicometría que intento medir diferentes características "psicológicas" del ser humano. Para que todos habláramos el mismo idioma. En resumen, construir pruebas en las que hubiera "más números" y menos "persona que valora". Ya si se va viendo por donde voy, supongo. Conforme se ha ido complejizando todo el conocimiento del ser humano, ahí que se ha intentado matematizar. Es que no queda otra para investigar y para asegurarnos de que, algo ha cambiado realmente y no es percepción solo de la persona que lo evalúa (preguntemos a un tal Rosenthal que opina de esto).

Así pues, llegamos al punto de "medir" el funcionamiento cognitivo con pruebas. Y plantear una primera forma de valorar el daño cognitivo: Usar una aproximación psicométrica o cuantitativa. Una puntuación, comparar con la población y considerar si alguien está por encima o por debajo de la media. Lo hacemos, simple y llanamente, porque cada uno tiene un cerebro diferente, una interpretación diferente y no hay manera de ponernos de acuerdo. Eso sí, es un acuerdo de mínimos. Ahora iremos al motivo. Antes nos vamos a otro mito: El ojo clínico.

El don de la experiencia

Sin duda, la frase más repetida por la gente que esta estudiando Neuropsicología (a parte de "¿Cómo carajo me acredito?") es la que dice "yo lo que necesito es ver pacientes".  Y es tal vez el gran handicap que se plantea en la formación en neuropsicología, el ver pacientes. Sabemos, porque así lo hemos visto en grandes profesionales que no voy a nombrar, que cuando se han visto cientos y cientos de pacientes, uno desarrolla una habilidad equivalente al famosos sentido arácnido de Spiderman, que le avisa de cuando una función cognitiva está bien o está mal (literal, con verlo entrar por la puerta). Es decir, el famoso ojo clínico. Y es verdad, una persona que ha visto cientos y cientos de pacientes, detecta enseguida signos e informaciones que a los profanos se nos escapan, y que le permiten llegar con cierta rapidez a identificar que falla, y por extensión, como tratarlo.

El ojo clínico debe ser como Matrix, que uno ve, en vez de a una persona, un sistema cognitivo con sus "parámetros" y detecta rápidamente cuando se sale de la normalidad.

Sin embargo, hay que matizar un poco esto del ojo clínico. Al menos, en dos áreas de la neuropsicología, la neuropsicología infantil y las neuropsicología que trabaja con personas mayores y alteraciones neurodegenerativas. ¿A que me refiero?. Si hay algo que pasa cuando te conoces todos los modelos de las diferentes funciones cognitivas es que resulta muy fácil encontrar signos de alteraciones frontales, atencionales o de otra índole en prácticamente cualquier persona, pero eso no significa que eso signos sean necesariamente patológicos. De hecho, basta con hacer una valoración de 4 horas para poder terminar diciendo eso de "al principio no lo veía, pero al final he visto una alteración en la atención sostenida"... normal después de 4 horas. Normal. Esa es la palabra.

Leí hace poco una frase que decía algo similar a que "sabemos más del cerebro dañado que de el cerebro normal",  y por ahí van los tiros de lo que decía anteriormente. Nos obsesionamos con ver y ver a más y más pacientes, y sin embargo a veces resulta más interesante ver a gente "normal", porque así establecemos un baremo interno que nos permite realmente desarrollar ese ojo clínico con garantías. Así pues, la información que nos da una observación cualitativa es muy superior a la que nos puede dar una prueba neuropsicológica que dice medir X función, pero claro, se tiene el riesgo de que lo que estemos viendo no sea realmente importante, o que sea algo normal en del desarrollo de un niño en el envejecimiento de una persona. Al margen de esto, comparto opinión con David de Noreña (no os podéis imaginar cuanto nos ha enseñado en este 2º módulo). Hay que ser en gran parte cualitativo para entender lo que realmente le pasa a la persona que tenemos delante.

Cuanticualitativizar o cualicuantificar...

Y aquí hay un problema que subyace dentro de la propia neuropsicología. La matemática y la psicometría, aparentemente, nos permiten llegar a la misma conclusión, sea yo o un clínico de Toronto el que haga la valoración. Digo técnicamente, porque a veces ponemos el acento en diferentes punto (el tmt es working memory... el tmt es velocidad de procesamiento...). Sin embargo, la aproximación cualitativa nos permite llegar a algo más de lo que las pruebas dicen. Pero claro, el primer método se puede emplear desde el inicio y el segundo, solo con experiencia clínica sobrada. ¿Cómo encajamos esto?.

A ver si nos creemos que incluso para puntuaciones matemáticas y estandarizadas no entra en juego la interpretación. No sabéis cuantas investigaciones he visto que con la misma prueba y mismo resultado llegan a explicaciones diferentes. Cambiad el cuatro y el tres por "working memory" y "atención".

Pues siempre le explico esto a mis alumnos/as. Cuando empezamos, no tenemos punto de referencia, y debemos ser más cuantitativos, pues los baremos nos permiten tener ese punto de referencia. Pero conforme vamos conociendo la función cognitiva que queremos explorar, conforme vamos viendo las relaciones que existen entre las diferentes funciones cognitivas, dónde un desequilibrio en una de ellas puede alterar todo el perfil cognitivo, sin que necesariamente lo que aparece alterado sea primario..., conforme vamos conociendo la función, podemos descuantitificarnos. Cuando eres capaz, una vez has valorado a un paciente, de predecir con exactitud el desempeño de este en una prueba, porque sabes que es lo que va a fallar, es porque realmente entiendes el problema del paciente, y por extensión, puedes tratar de empezar a trabajar con él, porqué también vas a saber entender en que va a fallar en su día a día (las pruebas neuropsicológicas son intentos de simular el funcionamiento cognitivo del paciente en su vida real, no un fin en si mismo). Sin embargo, mientras tu objetivo sea mejorar la puntuación de una prueba, te quedarás en esa prueba. A lo mejor lo logras, a lo mejor no, pero en su día  a día, esa prueba da igual.

Y sino, basta con irse a la opinión de Harold Goodglas, uno de los señores que desarrolló el tan famoso (y odiado por mi) test de Boston. Más o menos dice esto: Un neuropsicólogo debería ser capaz de hacer una valoración en una isla desierta, sin herramienta alguna. Así pues, la polémica está ahí. ¿Cuantifico?¿Cualifico?. Hay debate. ¿O lo tenéis claro?.

PD: Ya hay que tener mala suerte para que tengas que valorar a alguien en una isla desierta.

PD2: Yo soy extremadamente anárquico. Valorando, rehabilitando y dando clase.

PD3: ¿Por qué las preguntas tenían que ser de los ganglios basales? Solo había un tema del que se menos: "personajes de pasión de gavilanes".

PD4: Tenéis un mes para que se os olvide el mote ese de Aarón el perdigón.

PD5: El segundo ponente de este máster es uno de los tíos más majos que he conocido en mucho tiempo.

PD6: Aún espero que los post del blog me cuenten para la acreditación en neuropsicología...

Neuro-belleza

- Hay algo que no entiendo - le dije a mi compañera, casi sin venir a cuento, cortando, como suelo hacer, una conversación y cambiando de tema de manera radical. Cosas de que mi cabeza vaya a la velocidad que va.

- ¿El qué? - me preguntó ella abriendo de manera expresiva los ojos, obviando el corte de tema.

- No se, tengo unos ojos bonitos, unos labios bonitos, una nariz bonita... pero no soy el prototipo de diríamos "guapo" - le dije con la misma sinceridad con la que un niño de 5 años hablaría en el patio de un colegio, sin pensar en si lo que decía era ofensivo o no para uno mismo. Ella se quedó pensativa. Seguí dándole vueltas al tema.

- No se, es como si, aunque todas las partes fueran bonitas, la suma no lo fuera... como que algo falla - Y ella rompió a reír. Era evidente que siempre se hablaba de esa idea de que "el todo, es más que la suma de sus partes" y yo acababa de decir justamente lo contrario. Sumando las partes, teníamos menos.

 Tras varias bromas haciendo referencia a como uno podía colocar elementos preciosos en un Mr. Potato y ese siempre sería feo... me quedó una cuestión que durante tiempo me ha dado vueltas a la cabeza. ¿Qué hace que algo sea bello?. Claro, siendo este blog, ya anticiparéis que voy a tratar de responder más bien a esta pregunta ¿Qué le parece bello al cerebro? y sobretodo ¿Por qué le parece bello?.

Pues si, boca perfecta, orejas simétricas, ojos bonitos... pero nada, lo pones y de ahí no sale belleza. O no la que evolutivamente creemos que debe ser. 

Lo que no sabía que me iba a gustar

Supongo que a todos nos pasa. De repente, una persona aparece y nos gusta. No queda muy claro el motivo, ni porque esa persona es especial o diferente a las demás, pero pasa. El mito del que se habla es que esa atracción aparece tras pocas décimas de segundo al conocer a esa persona. No es novedad que hable de nuevo de toda la maquinaria inconsciente que hay debajo de esa "decisión" de que alguien o algo nos gusta. La idea es que estamos expuestos a una gran cantidad de informaciones que captan nuestros sentidos, pero no todas se hacen conscientes. Aportan su granito de arena a la "decisión", pero a duras penas podemos saber cuanto y de que manera lo aportan. Simplemente, se decide, o se siente, o lo que sea.

Amor a primera vista. Esa idea de que hay gente que te atrae en casi décimas de segundo porque reúne una serie de características predefinidas que a veces uno no es capaz de verbalizar o ser consciente de que son esas y no otras.

En este sentido, similar a como decía en el caso anterior a la hora de como el cerebro jugaba una partida inconsciente para definir la propia personalidad, esto mismo parece ocurrir a la hora decidir eso que llamamos belleza. Y hay muchos ejemplos interesantes que podemos leer. De manera implícita, tendemos a considerarnos buenos, y por extensión, las cosas que se parecen a nosotros, nos gustan. Es lo que David Eaglemann define como "egocentrismo implícito" y que ilustra con una estadística curiosa: De manera que no puede explicarse por azar, ya que ocurre con mucha frecuencia, las personas que se casan suelen tener la misma inicial en sus nombres (Ana y Antonio, Maria y Manuel...). 

Al margen de esto, que no puede ser una curiosidad, hay otros detalles de ese procesamiento implicito de la belleza que nos pueden parecer curiosos. Se realizó un estudio en su día presentando fotos de mujeres a diferentes hombres para que las calificaran en función de su belleza. Lo que no sabían los sujetos es que la mitad de las fotos eran de mujeres con las pupilas dilatadas  y la otra mitad con ellas en un estado normal. Curiosamente, se tendía a puntuar como más bellas a las de pupilas dilatadas. Tal vez por ese detalle de que en el éxtasis sexual hay una dilatación de las pupilas. Pero de nuevo, un dato estadístico. O el famoso ejemplo de las bailarinas de un show que, casualmente, recibían más dinero de media de los clientes los días que estaban ovulando (en su periodo fértil) que los días que no. Otra estadística... o una percepción inconsciente que guía la conducta, quien sabe..

Tal vez sean detalles como los que comenta Ramachandran cuando dice que las mujeres rubias y de piel blanca, atraen más que las morenas y de piel oscura, porque al margen de su fertilidad, resulta más fácil detectar que una persona está enferma cuando tiene la piel clara que cuando la tiene oscura. Es evidente que alguien enfermo puede tener menos tiempo de vida y por tanto, menos tiempo para reproducirse. Todo parece indicar, de nuevo como dice Eaglemman, que la conciencia "no está invitada la fiesta", incluso que a veces estorba. Los que jugamos a videojuegos lo sabemos también cuando nos ponemos a pensar en otra cosa mientras jugamos  y de manera automática hacemos una partida perfecta hasta que volvemos y decimos "joder, que bien voy" y justo en ese momento, todo se tuerce.

Hay mucho de procesamiento implícito en decidir cuando alguien nos gusta. Y se dice que eso responde a patrones culturales. Basta con ver a las Tres Gracias de Rubens y a las modelos de Victoria Secret. Nada que ver unas con otras, ideales de belleza en su momento... Pero ¿seguro que es cultural nada más?.

Está clara la diferencia que hay de unas época a otras en lo que se considera como bello o estereotipo de belleza (que no todos tenemos que coincidir). Pero la pregunta va más allá, ¿Hay algo  más que la cutlura en como atribuimos esa belleza?.  (PD: también es una excusa para meter carne en el post, concretamente en la foto de la izquierda, que en la derecha hay poca).

Una inquietante, y simétrica, cara preciosa.

No se trata ya de decir que es algo inconsciente, sino de pensar más bien que cosas captamos inconscientemente que nos hacen sentirnos atraídos. Al margen de las copas que uno pueda llevar encima una noche cualquiera, que relajan bastante los criterios de decisión (dicho en el argot común "le entras a todo lo que se mueve"). Lo cierto es que resulta interesante pararse a pensar que criterios son los que hacen que alguien sea bello para nuestro cerebro.

Y para ello, puede resultar interesante hacer algo de ingeniería inversa, es decir, más que fijarnos en lo que nos gusta ahora mismo y analizar, fijarnos en como eso ha llegado a ser lo que nos gusta. Anjan Chatterjee en una interesante charla TED nos comenta tres posibles rasgos por los cuales alguien puede resultar bello. Y aquí hay que hablar de algunos personajes interesantes.

El primero de esos personajes es Sir Francis Galton. Galton era primo ni más ni menos que de Charles Darwin (me hubiera encantado de ir a una cena de navidad de su familia), y una de esas personas que se podían calificar como polímatas. Era bastante amante de la estadística y fundó un laboratorio antropométrico en el que tomo muchas medidas de muchas personas para establecer los parámetros del ser humano, no en vano, fue uno de los pioneros en utilizar los términos "media" y "correlación" que tanto odian los alumnos de TFM. Y entre sus ideas, pasó la de encontrar el rostro prototípico del asesino (mucho más adelante se habló de la trisomía XXY. Siempre nuestro cerebro querrá establecer patrones). Pero cuando empezó a superponer caras de asesinos convictos, el resultado fue inquietante. Salió un rostro muy bello (no se si tanto como el de Dorian Gray). Y eso Anjan Chatterjee lo interpreta como uno de los primeros detalles que hacen a alguien bello: La tendencia a la media. La idea de que esos rasgos medios son los que se han seleccionado durante la evolución como bellos, más se han podido reproducir y por tanto, perpetuar en la especie. Por tanto, la tendencia a la media, es belleza.

Ejemplo de rostros que Galton superponía, y que resultaba ser mucho más bello (o menos feo) que los originales por separado (Extraído de aquí)

El segundo de esos personajes es Maksymilian Faktorowicz. ¿ No os suena?. Estoy seguro de que si en cuanto terminéis este párrafo. Este empresario e inventor Polaco nacido a finales del sigo XIX inventó un maravilloso casco para medir la simetría del rostro. Con este casco, detectaba diferentes asimetrías en las caras y vendía remedios para solucionarlas. ¿Por qué motivo?. Pues porque la asimetría era considerada como un defecto, como algo no bello. Y esa es la idea, de hecho, muchas enfermedades son fácilmente detectables por generar una asimetria en el rostro u otras partes del cuerpo. Y, como os decía este señor os suena, porque sus remedios para reducir la asimetría desembocaron en una marca bien conocida: Max(imilian) Factor(owicz), de maquillaje. Por tanto, la simetría sería belleza.

Y ahí tenéis el casco con el que Max Factor empezó a detectar las necesidades de corrección de un rosto para hacerlo más bonito. Es decir, si en esa época hubiera habido Corte Inglés, las maquilladoras os huiberan puesto un casco así y os hubieran dicho "échate este colorete" o un "te hace falta una sombra de ojos".

El tercer punto que nos comenta Anjan es el tema hormonal y físico. Por ejemplo, en el caso de las mujeres, tener rasgos de juventud (fertilidad), pero no demasiada para ya poder concebir, resultan atractivos a los hombres. Es decir, una cara con ojos grandes y labios carnosos (juventud) pero con pómulos marcados (adultez) resulta muy atractiva. Por otro lado, la testosterona provoca rasgos masculinos atractivos, como una mandíbula prominente y cuadrara (a lo que añado, que "animalmente" una mandíbula así sería signo de un mordisco más potente). Más testosterona y progesterona, más belleza. Pero como decía, estamos analizando todo desde una perspectiva de la ingeniería inversa. No se trata solo de que inconscientemente ciertos atributos planteen ventajas, sino que también adaptativos para la especie.

"Yo estaba enamorada de ella, pero ella prefirió a un Norteño con la mandíbula cuadrada". Lo siento meñique, no se puede luchar contra la percepción inconsciente de la belleza.

Un Pavo real, un homo erectus y unos ganglios basales

El Pavo Real es un bicho bastante raro, o al menos, eso le pareció a Darwin. Esa cola, que tan magníficamente luce y que sirve para atraer a las hembras, no es precisamente de lo más adaptativa. Y es un ejemplo que se cita de manera frecuente cuando se quiere hacer ver que no todo es selección natural (tengo una característica que me facilita la supervivencia), sino también que hay una selección sexual. 

Cuando un atributo facilita la reproducción, este tiende a perpetuarse y, conforme pasan generaciones, termina por convertirse en la media y no en algo atípico, y como decíamos, la tendencia a la media puede ser considerada como belleza. Así que en cierto modo, lo que hoy se considera como bello, no es tanto lo que nosotros queremos que sea, sino más bien, algo que decidieron nuestros antepasados cuando actuaban buscando la perpetuación de la especie. Sino, podemos verlo de esta forma:

"la experiencia de la belleza es una de las formas que la evolución tiene para despertar y sostener el interés y la fascinación con el fin de alentarnos a tomar decisiones más adaptadas a la supervivencia"

Así, al menos lo define el filósofo Dennis Dutton. Y este tipo de ideas llevan a pensar que tal vez el que alguien o algo sea bello, no es solo un detalle curioso, sino una potente herramienta que ha llevado a nuestra especie a ser como es. Y en realidad, podemos pararnos a pensar un poco qué ocurre exactamente dentro del cerebro cuando vemos algo bello.

La cola del pavo real llama la atención de las hembras... pero también de los predadores, y hasta de la guardia civil si se despista. Es decir, no es precisamente que le permita evitar a los enemigos, pero es una característica que promueve que se reproduzca más, de ahí que se mantenga.

En este sentido, nuevamente Anjan Chatterjee nos comenta algunas estructuras cerebrales que participan en la decisión de lo que es bello o no, pero concretamente nos habla de como las áreas visuales se conectan con los centros del placer, para que estos se activen en cuando algo que se percibe como bello o atractivo los active. Incluso cuando no se está pendiente de ello, o analizando eso, simplemente de manera automática, ocurre, lo que es bello, nos da automáticamente placer, o más bien, nuestro cerebro nos indica que su cercanía y visión son placenteros. 

O sea que detrás de un "moza!, qué rica" emitido por un obrero, hay ciertos de años de evolución a nivel cerebral que le han indicado al señor en cuestión que esa hembra resulta adecuada para reproducirse y perpetuar la especie.

.Pero claro, aquí viene el problema. El mundo ha cambiado mucho y no tenemos esa presión por reproducirnos como especie, ya que hemos controlado el entorno, por lo que estos mecanismos ya no están tan adaptados al entorno como deberían y provocan reacciones que no son necesarias o no terminan de encajar. La primera, y que tal vez todos estamos hartos de oír, es lo bien que le va la vida a los guapos. Claro, si alguien atractivo se me pasa por el camino, activa mis centro del placer sin que yo me de cuenta, y eso se asocia automáticamente a que es algo bueno. Algo que hay que tratar bien. Y de ahí esa idea de que los guapos, son más simpáticos, más graciosos, más todo. Nuestro cerebro los mira sin escuchar lo que están diciendo, solo pensando "Tócame los ganglios basales otra vez, Sam". 

Por contra, precisamente, lo opuesto es precisamente esos rostros asimétricos, poco proporcionados, que se desvían de la media... como pasa con todos y cada uno de los villanos que salen en la mayoría de las películas. Una pequeña injusticia actual, que tenía su valor reproductivo, y que llevamos impreso en nuestro funcionamiento cerebral. Al final, si uno rebusca, parece encontrar explicación al por qué de las cosas. Pero me asalta otra duda. ¿Esto ocurre solo a nivel de la búsqueda de pareja o va más allá?

Hay muchas formas de representar a los malos en el cine, pero en la mayoría de los casos, las asimetrías y rostros desfigurados ayudan bastante a añadir sensación de maldad. Están asociados.

La bella cultura

El filósofo antes nombrado, Dennis Dutton también en una charla TED, planteaba la idea de que existen ciertas cosas (cuadros, libros... ) que gustan de manera generalizada a casi todos los seres humanos. Los ejemplos que pone son la noche estrellada de Van Gogh, Hamlet... con esa idea de que esas obras recogen ciertos atributos que se pueden considerar como bellos.

Volvemos a esa idea de que el concepto belleza, es un mecanismo para provocar un placer (vía estructuras cerebrales) que nos va a orientar hacia algo que resulta evolutivamente adecuado (hembra, en mi caso, fértil). ¿Cómo ha evolucionado eso hasta el punto de relacionarse con obras de arte u otros objetos culturales?. Ahí es donde Dutton da una vuelta interesante a este asunto.

En el primer caso, nos plantea el típico caso de un paisaje que nos pueda parecer bello. Y nos describe uno que coincide con el típico cuadro que todos los abuelos tienen en casa. Ese paisaje con un rio, un ciervo, varios arboles, como el que veis aquí abajo

En este caso. nos señala la idea de que el paisaje prototípico de los cuadros, que nos gusta, es uno donde hay ciertas ventajas adaptativas para la especie implicitas. Agua, necesaria, vegetación, que indica que hay vida y que puede por tanto encontrarse comida. Árboles, en especial los más curvados, que podrían treparse en caso de que predador nos atacara. Detalles, que según indica, hacen casi universal la preferencia por ese tipo de paisaje, casi se sea del país que se sea. Estas percepciones las llevamos grabadas en nosotros mismos como especie, aunque hoy en día no sea necesario trepar a árboles para huir de predadores.

Sin embargo, eso sigue sin explicar porque se llega a extender esa idea de belleza al arte o a los objetos, en tanto en cuanto no tengan una relación directa con la supervivencia. En ese punto, Dutton nos habla de algunas de las primeras herramientas empleadas por la humanidad en sus inicios, como son las puntas de las hachas realizadas con la técnica de lascas. Dutton considera estas herramientas como las primeras reales obras de arte, en especial por un detalle, las que estaban mejor hechas, más simétricas o con una forma adecuada, mostraban una mayor habilidad por parte del que las había realizado, una mayor inteligencia. Y algo así podría desprenderse también de las pinturas en las cuevas. Una forma indirecta de mostrar que ese espécimen era más flexible para adaptarse, y que sus crías así lo serían. Ahora lo juntamos todo.

Lo bello puede no ser lo mejor

Uniendo toda esta información se puede hacer una última reflexión. En principio, si nos atenemos a esa idea de que hay cosas y personas que hacen saltar nuestros mecanismos cerebrales del placer casi de forma automática, porque estamos predispuestos a detectar ciertas características que van a facilitar nuestra supervivencia como especie, parece que la decisión de lo que nos atrae no es tan "nuestra" como debería. Pero también hay que ser consciente (y nunca mejor dicho) de que esos mecanismos ancestrales pierden utilidad cuando el medio en el que vivimos ya no es tan azaroso y amenazante como antes. Por eso mismo, aunque uno pueda sentirse atraído por una habilidad procedimental (pongamos, la de bailar por ejemplo), o por unas características físicas (mandíbulas, cuerpo definido, juventud), lo cierto es que esas habilidades tal vez no sean las que nuestra realidad demanda, sino la que nosotros como seres primitivos seguimos considerando útiles. 

Supongo que esté sería un paradigma de los atributos masculinos que tocan los ganglios basales de las mujeres. Además del tema físico, resulta tener una habilidad en el baile tremenda. ¿Por qué no se han roto todos los matrimonios de este mundo por culpa de que existan hombres así contra lo que no se puede competir?...

En este sentido, mientras que gracias a este mecanismo hemos desarrollado la capacidad de emocionarnos o sentir placer observando una obra de arte, lo cual podría provenir de forma indirecta de ese "algo bien hecho, está hecho por alguien hábil, sintamos placer para atarnos a esa persona", por otro lado, hemos creado una serie de estereotipos y atribuciones totalmente alejadas de lo que nuestra realidad demanda, y siguiendo esa máxima que muchas veces se prefiere ignorar, de que el cerebro decide por nosotros en base a mecanismos de procesamiento inconsciente. Pero, no debe tomarse esto como excusa para justificar cualquier conducta, ya que lo cierto es que tenemos ciertos mecanismos más nuevos evolutivamente para adaptar esas "tendencias de instinto" a otra realidad importante: La vida en sociedad y la vida cultural. Es decir, que, aunque hay una base de predefininción evolutiva en lo que nos atrae o no, aún podemos decir que tenemos control sobre si vamos a por ello o no apelando al lóbulo frontal. Si a uno le apetece usarlo.

Pero tampoco os preocupéis si llegáis a esa situación donde los inconscientes mecanismos os dominan. Vuestro cerebro y la maravillosa disonancia cognitiva os contaran la historia de manera que parecerá que todo era una decisión sin otra salida, eliminando lo que os contradice, y maximizando lo que os dan la razón, haciendo la vida más "bella".

PD: Que podamos ponerle palabras a nuestros actos, no significa que realmente seamos conscientes de como hemos llegado a la decisión de hacerlo.

PD2: La vida está llena de cosas bellas, pero curiosamente y citando El principito, las más bellas son invisibles a los ojos o... a nuestro foco de conciencia diría yo, porque se detectan de manera inconsciente.

PD3: Y todo empezó porque algo no cuadraba en mi cara....