Jornadas del TDAH (Cara B): Ni realidad, ni invención: es ignorancia.

Entro en la consulta, con mi bata blanca y detrás mía entra un joven, de unos 8 años, con sospecha de TDAH enviado por neuropediatría. Me coloco en la silla, mientras él se sienta delante mía. En seguida se nota que quiere decirme algo. Está inquieto. Saco las primeras pruebas que voy a hacer. Coge el bolígrafo. Y lo suelta. Me mira y me dice:

- Señor, por favor, ¿Usted me va a ayudar? - me dice - ¿Me va a ayudar a controlarme? Yo no puedo controlarme -. Así, tal cual. 

A este niño en particular, y a su familia en general se la trae al pairo completamente si hay una causa material aristotélica que defina el nombre de lo que tiene, si hay alguna falacia de por medio, o si un malabarista puede hacer malabares si pierde una mano. Lo único que están buscando es ayuda. Y poca ayuda le vamos a dar si lo que le lanzamos de vez en cuando es un "lo que tu tienes no existe". Lo mismo es que no sabemos definirlo. Lo mismo no sabemos cuál es el origen. Pero lo que si sabemos es que tenemos la obligación de, al menos, aliviar en la medida de lo posible el sufrimiento a esa gente. Es difícil pensar que eso se le olvide a un psicólogo. Salvo, claro está, que no salga mucho de su despacho o su laboratorio. 

Por eso mismo, la pregunta que abría el debate ("¿realidad o invención?") hacía perder ciertamente el horizonte. Nos dicotomizaba y, nos evitaba una pregunta mucho más compleja: "¿Por qué hay tantas dudas sobre qué le pasa a estos niños y niñas?". Bien vamos a centrarnos en eso.

Hay dudas en la validez de la etiqueta

Tenemos un pequeño problema con lo que llamamos TDAH: Que muchos profesionales no tienen claro qué es el TDAH. Ya no me refiero a los que están en laboratorio, que esos no lo van a reconocer ni aunque tengan uno sentado al lado. Me refiero a aquellos profesionales que trabajan con niños. Cualquiera de ellos. Por qué si cada vez que un niño se levanta de la silla dos veces tenemos un TDAH, el problema no lo tiene el niño, lo tiene el profesional.

Claro, la forma de diagnóstico siempre ha sido la misma: Cuadrar lo que observamos con los diferentes criterios que nos indica la guía diagnóstica DSM y diagnosticar. Y no hace falta pensar mucho más. Para facilitar aún más las cosas, tenemos unos cuestionarios (DuPaul, Chexi, Conners...) que recogen conductas típicas que nos van a decir si cumple los criterios del DSM para, de nuevo, diagnosticar. Y no hace falta preguntase nada más. Del diagnóstico vamos a la pastilla de turno y arreglado. Ese es el primer problema. Todas esas conductas pueden deberse a mil y una cosas en el neurodesarrollo. Es un diagnóstico muy inespecífico. No discrimina bien. 

Declaraciones en exclusiva de un asistente a las jornadas. También se le preguntó qué estaba más cerca de Sevilla, si el sol o Córdoba, a lo que respondió ¿Tu ves Córdoba?¿Eh? 

Pero el hecho de que contemos con herramientas poco discriminativas no es óbice para decir que algo no existe. Lo es para que nos planteemos si hay alguna manera de lograr una forma específica de separar aquellos niños que presentan un comportamiento compatible con el TDAH pero no lo son, y aquellos que si lo presentan y lo son. Y mientras estos señores "negacionistas" se apañan por buscar en una neuroimagen que falte un cacho del cerebro (o que haya estructuras más pequeñas). Otros nos planteamos utilizar la neuropsicología para tratar de encontrar esa clave. 

Pero antes de eso, Siguiendo con Aristóteles, para que sea así más divertido. Vamos a realizar un silogismo muy facilito:

Premisa 1: la etiqueta diagnóstica del TDAH es una mierda y no discrimina 

Premisa 2: si las investigaciones que se hacen con TDAH usan grupos hechos con esa etiqueta...

Deducción: las investigaciones sobre el TDAH son entonces una... 

No acepto que me nieguen el TDAH usando artículos que usan está etiqueta para conformar los grupos. Eso es tomarnos por tontos. 

No se entiende el neurodesarrollo

Si ya no nos mete suficiente ruido de fondo el pésimo gold standar diagnóstico, nos remata un poco más el hecho de que no se tenga ni pajolera idea de neurodesarrollo (y más que se suba al escenario alguien que no sabe absolutamente sobre eso). Establezco una relación rápida. Pese a que un bebe está inmerso en el lenguaje desde el primer día de su nacimiento, no emite sus primeros sonidos hasta que pasa un año. No hace sus primeras frases hasta los 3 años... ¿Motivo?. La maduración de estructuras cerebrales necesarias para el procesamiento y producción del lenguaje. Además, hay ritmos diferentes de adquisición (en función de la velocidad de desarrollo del cerebro) e incluso, trastornos específicos que no se resuelven por si solos de esas áreas (o de sus conexiones). ¿Y eso no puede pasar con la atención?.

El neurodesarrollo es complejísimo. Las diferentes funciones se van desarrollando como quien construye una casa. Si la base no está correcta, el resto falla. Puede parecer contraintuitivo, pero por ejemplo, unas dificultades en coordinación motora pueden terminar por expresarse en problemas de articulación, eso reducir la expresión lingüística por muchos motivos, y eso seguir con un problema en la adquisición de la lectura o escritura. Y claro, si leer y escribir se nos hace difícil, nos aburrimos, por lo que buscamos otro tipo de estimulación (como cualquier niño) y movernos de un lado para otro a buscarla, o cansarnos mucho al intentar abordar una lectura de un párrafo y terminar por desconectar. ¿Os suenan esos signos?. Como un TDAH, pero no es un TDAH.  ¿Eso lo tienen claro todos los que trabajan con niños?. Pues no siempre. 

El cerebro va cambiando durante el neurodesarrollo, no tanto en el sentido de que le salga un nuevo lóbulo o algo así, sino que cambian su conectividad en muchos casos, y ello va a asociado al desarrollo cognitivo. Pero lo importante es plentear eso, que es un proceso escalonado sustentándose las últimas funciones en las primeras. 

El TDAH tiene más fama, pero ¿Qué ocurren con el Trastorno de aprendizaje no verbal (TANV)?. Se le considera causado por un desarrollo diferente del hemisferio derecho. No busques estructuras diferentes, se trata presumiblemente, de un problema de conectividad de ese hemisferio. Ni está en el DSM-V ni se le espera. Pero existe (que se lo digan a la asociación de TANV). Aquí hablamos de una manera diferente de procesar la información. Se puede compensar, se puede vivir con ello. Y con el TDAH pasa exactamente igual. Es una forma diferente de funcionar. Eso sería el TDAH, un perfil que, expresado comportamentalmente como muchos otros niños, es primario. El reto está en saber diferenciar cuando tenemos algo primario y cuando es secundario. Pero claro, el que no sabe de neurodesarrollo ni se plantea esto. Por eso tenemos tanto sobrediagnóstico (o mal diagnóstico). 

Por eso, no acepto que, por qué haya un mal conocimiento del neurodesarrollo y haya muchos malos diagnósticos, se diga que el TDAH no existe. Eso es tomarnos por tontos (again).

Dudas de para qué sirve el fármaco

Si a una pésima etiqueta diagnóstica,  le unimos el desconocimiento del neurodesarrollo, entonces es normal que no se entiende qué significa el uso de un fármaco. A mi no me gustan. Pero el uso del fármaco, en los casos reales de TDAH no es un "quiero que el niño se esté quieto". El Dr. Marino Pérez, como buen conductista, sabrá que con un buen reforzamiento, podemos eliminar conductas... ¿Cree este señor que los padres no castigan a sus hijos y vuelven una y otra vez a repetir lo mismo?. ¿Cree este señor que las consecuencias negativas que tenían para Phineas Gage no era suficientes para que extinguiera su conducta?. Esto solo se entiende si este señor cree la conducta de los niños es intencional. 

Si lo que tenemos es un problema atencional con 7 años, ese problema va a fastidiar todo lo que viene después en el neurodesarrollo. Afectará a los aprendizajes, afectara al desarrollo de la propia función ejecutiva, afectará a tantas cosas y provocará tal destrozo en la identidad y pensamientos de ese niño que, lo mismo el fármaco, que puede controlar eso y permite facilitar el desarrollo de lo que está por llegar. Ese es el motivo del fármaco, o al menos tal y como yo lo entiendo.

Este es tal vez el único medicamento que yo me tomo actualmente. He doblado la dosis desde el sábado y me va fenomenal.

Pero si tenemos un diagnóstico erróneo, se lo tomaran niños que no lo necesitan. Si el diagnóstico es erróneo no tendrá el efecto que deseamos. De hecho, los diferentes fármacos, sus diferentes dosis, sus diferentes composiciones que funcionan unas veces si y otras no, no están indicando algo: Incluso dentro del TDAH hay subtipos, diferentes perfiles y muchas cosas que aún no sabemos y que la investigación debe ir aclarando. No señor catedrático. No decimos que hay que investigar más como excusa para sostener la existencia del TDAH. Hay que investigar más porque quien trabaja con niños sabe que hay muchas más cosas que saber. Lo fácil es negar todo. Pero no me extraña, creo recordar que cierta disciplina negó cualquier tipo de estado mental y su importancia solo porque no podían estudiarla operativa. ¿Conformistas radicales era el nombre?. No, pero se parece. 

Por eso, no permito considerar que el TDAH no existe porque hay un uso banal de los fármacos. No es Banal cuando se sabe el motivo.Y eso, es de nuevo, tomarnos por tontos (y van tres).

Dudas sobre que hace la neuropsicología

Claro, con todas estas dudas, el señor al que cuestiono se imaginará a los neuropsicólogos como medicuchos sin raciocinio, con un DMS-V bajo el brazo, que piensan que el cerebro es todo lo que importa y que llevan una carretilla llena de pastillas para dárselas a todo niño que se mueva un poco o que no sacan "X" puntuación en un test. 

Pero no, un neuropsicólogo lo que busca es la expresión conductual del funcionamiento cerebral. Un neuropsicólogo infiere como se encuentra ese cerebro en base a la forma en la que hace ciertas pruebas o tareas. Porque el neuropsicólogo relaciona el cerebro y la conducta. Ni se pone en su extremo conformista, ni se pone en el extremo corticocentrista. Se pone en la interacción. Y eso es clave. Porque donde la "todopoderosa" neuroimagen no llega, podemos llegar nosotros con una valoración neuropsicológica y estableciendo un perfil cognitivo. Lo hacemos con el Alzheimer, siendo claves para la detección preclínica. También lo hacemos en el neudesarrollo. 

Con todo lo que se ha avanzado en la ciencia, y pese a todos los indicios que nos lo demuestran cada día, aún hay gente que piensa que la tierra es plana. Como para extrañarse de que haya gente que diga que el cerebro es poco más que una caja negra... conformismo radical, a nadie le gusta que le cuestionen. 

Y esa es la clave, el neuropsicólogo puede tratar de determinar si lo que observamos es primario o es secundario en un niño. Puede establecer las ayudas para evitar que se sigan sumando peldaños a una escalera, la del neurodesarrollo, que ha empezado mal montada. No se trata de buscar un diagnóstico, se trata de saber si falla algo y el motivo.

Por eso, no permito que por el desconocimiento de lo que hace un neuropsicólogo se ponga en duda que el TDAH no existe. Eso, de nuevo, por enésima vez durante toda su intervención, fue tomarnos por tontos. Pero es que esto no es lo peor.

Hablar desde la ignorancia

Sin saber todas estas cosas, lo fácil es errar el tiro. Y es hasta perdonable cuando alguien habla de algo que no entiende. Lo que no es perdonable es que en vez de hacer autocrítica, en vez de tratar de entender otras disciplinas con las que no se comulga, se ponga en el punto de mira a los profesionales y a las familias. Que los llamé culpables de la existencia de este trastorno. Ya se sabe, los buenos conformista radicales, son más de mirar hacia el exterior que hacia el interior. 

Si las familias solo buscaran que el niño estuviera quieto, no irían a este tipo de charlas a entender que pasa. Si los profesionales fueran tan sesgados como dice abiertamente, no iríamos a estos eventos, porque lo tendríamos todo muy claro. Si las asociaciones de familiares se hicieran solo porque la industria farmacéutica paga, no habría asociaciones de trastornos que no requieren una medicación (veáse el TANV, por ejemplo). Eso era directamente un disparate.

Por tanto, lo que yo extraigo de este debate es que hay demasiada gente con supuesta formación que no entiende el TDAH, que aprende lo que es con herramientas más que obsoletas y que tiene una formación muy precaria en el neurodesarrollo. Ese es el problema y por eso, tenemos este debate. Ya lo decía ayer, seguimos siendo eficaces ignorantes, porque hacemos cosas que funcionan y no sabemos con precisión el motivo, pero eso es mejor que ser un ineficaz erudito. 

PD: Post largo como él solo... recomiendo tomar concerta o rubifen para poder leerlo del tirón...

PD2: Redefinamos el problema y la concepción del TDAH y luego, ya si eso, hacemos un debate.

PD3: El efecto Charcot tb lo tienen los investigadores. De hecho, la investigación está para que le hagan un buen repasito...

PD4: Yo no entiendo como gente como esté señor explica el daño cerebral adquirido, las secuelas, y sobre todo, la diferente expresión clínica de un mismo daño... pero casi prefiero no preguntar.

PD5: Quiero añadir, por si no se entiende del todo, que no trato despectivamente a la medicación. En muchos casos es una de las formas que hoy en día conocemos para mejorar esas dificultades atencionales que tiene la persona. En casos adultos, a veces se torna imprescindible. Y sino, que se lo pregunten a ellos. 

Jornadas TDAH (Cara A): De lo filosófico al día a día

Las jornadas del TDAH que tuvieron lugar este fin de semana en Sevilla prometían que no iban a dejar indiferente a nadie. Tanto por la propuesta de debate, bastante innovadora, como por los ponentes que iban a participar. Y si, sin duda, no dejaron a nadie indiferente. Pero si alguien trataba de hilar fino durante el propio debate, lo que teníamos delante no era solo un debate sobre si el TDAH existía o no. Era un debate mucho más profundo, mucho más filosófico sobre como se concibe al ser humano, y cómo esas concepciones explican los trastornos mentales, o en este caso, un trastorno del neurodesarrollo. Y muy posiblemente, todos los científicos, clínicos, investigadores teníamos una posición de partida ante ese debate. Teníamos un bueno y un malo, por decirlo de alguna manera. Y entiendo que todos habíamos ido, más que apoyar a nuestro bueno, a entender a nuestro malo (eso me gustaría pensar). Entiendo, por qué esa es la actitud con la que debe afrontarse un debate a nivel científico.

Pero había un no pequeño grupo de personas que no iban con la intención de entender al ser humano en general, que no eran psicólogos, que la mitad de los términos técnicos que oían no formaban parte de su vida cotidiana, pero que se estremecen cuando escuchan la palabra TDAH: Los padres y madres de los niños y niñas que han sido diagnosticados. Si entre psicólogos no nos ponemos de acuerdo sobre que orientación nos gusta más, estaría bastante bien que al menos hubiera un pequeño acuerdo sobre que nuestras dudas no deberían de ser transmitidas a las familias. Yo voy a dormir igual de bien si el ser humano es una tabula rasa, si todo lo rige el cerebro, o si al final somos como palomas de laboratorio a la hora de aprender. Pero una madre de un hijo diagnosticado no lo hará cuando le ponen en duda que lo que está haciendo con él está o no bien hecho. Dicho esto, voy a intentar sacar algunas conclusiones de este encuentro, siendo todo lo objetivo que puedo ser teniendo en cuenta que soy neuropsicólogo.

El debate en si

Uno se acostumbra a estar en muchos congresos, en muchos grupos de whassap y en muchos sitios donde la mayoría de la gente piensa como uno mismo. De hecho, gustamos de rodearnos de gente que nos gusta, de poner el canal que tiene cierta ideología parecida a la nuestra. Gustamos de ver refrendado nuestro punto de vista. Y llegado a cierto punto, uno termina creyéndose que todos piensan igual que uno mismo. Por eso, eventos como este, chocan tanto. Pocas veces le da a alguien por unir en un debate a dos puntos tan opuestos en cuanto a sus postulados básicos. Y con esos postulados básicos, explican el TDAH o como lo quieran llamar.

Esto seguramente sea la idea que le viene a más de uno cuando escucha la palabra "debate".

El problema es que resulta difícil llegar a un "algo" desde posiciones tan antagónicas y que tienen pocos puntos sobre los que empezar a construir. Y eso llevó al debate muchas veces por derroteros como digo, filosóficos. Por eso, voy a intentar dividir las conclusiones en dos puntos: Uno cientificio-filosófico y otro, que parece que se le está olvidando a todo el mundo cuando habla del debate: el práctico y aplicado, precisamente para las familias. Os recomiendo, si no os interesa alguno de los puntos, que directamente os los saltéis, aunque me daría bastante pena que los se orienten más por el punto científico no tengan el interés de como aplicar eso en las familias, salvo que realmente, no traten con ellas y sean solo teóricos.

La cara científica del debate

Tuvimos dos disertaciones iniciales bastante interesantes. En una primera, Javier Tirapu nos dio algunas pinceladas sobre como funciona el cerebro y como la neuropsicología hace de nexo de unión entre la conducta y el propio cerebro. De hecho, desde siempre, esto ha sido considerado así cuando se habla de neuropsicología. Es cierto que puede haber personas extremadamente "corticocentristas" y que creen que todo es el propio cerebro. Pero cuando se oye hablar a Javier Tirapu quedan claras cosas como que "el cerebro interacciona con el entorno", que "los cambios en la conducta conllevan en general cambios a nivel cerebral" (siguiendo las 4 leyes de Eric Kandell), o que "la dicotomía genética-ambiente agoniza en pos de una unión Genes por Ambiente", relacionándolo con la epigenética. Podría parecer que en este punto, nos estaríamos alejando completamente del TDAH pero quien hila fino, se puede dar cuenta de que había hecho los deberes, puesto que eran críticas a la base de los argumentos de alguien que no había ni expuesto aún.

Por otro lado, Marino Pérez centró su tesis en  desmontar la existencia del TDAH y de la existencia de un marcador cerebral o una base genética en base a diferentes artículos seleccionados por el mismo. Hasta este punto estábamos ante una revisión teórica que, como toda revisión que no sigue un criterio sistemático de selección de los artículos o se hace a partir de meta-analisis, siempre puede dejar la duda de si se han dejado algunos artículos fuera o no. Crítico con certeza el modelo de diagnóstico actual, basado en el DSM-V o la CIE-10 y posteriormente, se adentró en un terreno espinoso: señalar a las farmacéuticas como grandes responsables de la existencia del trastorno al buscar incrementar sus beneficios, con, desde su punto de vista, la connivencia de las familias y asociaciones de TDAH. Además, de nuevo bajo su punto de vista, los clínicos refrendamos nuestros diagnósticos en un sesgo de confirmación tremendo (omito mi opinión).

Es posible, o no. De las farmacéuticas se puede dudar, la verdad. Pero el salto hacía familias y profesionales...

Y a la a tarde, se llegó al punto de debatir entre los dos ponentes. Y ahí es donde hubo momentos algo tensos y de claros enfrentamientos de posición en cuanto a las concepciones de la atención (eje central del supuesto trastorno), del papel que juega el cerebro en la conducta y muchas otras cosas, en las que no voy a entrar. Sin embargo, algunos retazos de acuerdo se podían entresacar de aquí. Uno de ellos, seguramente el más importante, fue considerar el TDAH como un extremo dentro de un continuo, un patrón de comportamiento que no termina de funcionar bien en entornos como el de la escuela, pero si en otros, y que por tanto, el término enfermedad era algo totalmente desfasado. Es decir, vuestros hijos e hijas, no son Enfermos.

Otro de los puntos finales lo planteo Javier Tirapu al hablar de un marcador neuropsicológico para la detección del TDAH, algo que parece va a publicar en poco tiempo y que seguramente nos sea de mucha utilidad a los clínicos. Mientras, tal y como decía, lo interesante es entresacar esas pautas, más allá del abordaje farmacológico, que ambos ponentes ofrecieron.

La cara aplicada del debate

Costó en algunos momentos volver al TDAH, pero al llegar, recibimos una serie de pautas interesantes por parte de ambos ponentes que voy a desgranar. Por un lado, Javier Tirapu, defensor del trabajo del neuropsicólogo en este tipo de trastornos, comentó las siguientes ideas:

-El movimiento como ayuda. No se le puede pedir que esté completamente quieto en la silla, si necesita estar moviendo los pies, hay que dejarle hacerlo.
-Estudiar con auriculares y música. En ocasiones muchas veces nos encontramos con esta conducta, que según nos indica Tirapu, lejos de ser algo que dificulte el estudio, muchas veces en una forma de control que realiza el niño o niña, ya que con  la música reduce estímulos externos y el propio "ruido" interno. (Al que me conozca un poco, sabrá que yo hago exactamente lo mismo para estudiar o escribir).
-El uso diferencial del hipocampo. También nos indicó una pequeña técnica. En el caso de querer guardar información, o memorizar, nos indica que cerremos el puño derecho ya que esto estimula el lado izquierdo del cerebro y el hipocampo izquierdo tiene un papel importante en la memorización. De manera inversa para recuperar información, nos señala que cerremos el puño izquierdo, ya que el hipocampo derecho tiene un papel importante en la recuperación de información.
- El olor a frutas de bosque. Partiendo de las ideas sobre como evolucionó el cerebro y como gran esté se ha mantenido muy similar muchos millones de años, el olor de un ambientador de frutas del bosque podría provocar un estado de alerta similar al que ese tipo de olores provocaba a nuestros antepasados.
-La actividad previa a la escuela. Según nos indica Javier Tirapu, hay estudios que muestran que la actividad física previa antes de ir a la escuela influye en el rendimiento que va a tener en ese niño durante la mañana, de forma que niños que van andando a clase una larga distancia entran más activados que aquellos que van en coche, tardando más en ponerse a tono y perdiendo gran parte del día.

-El uso del perejil. Ah... no, este no era cierto XD

Es el estudio el campo de batalla de los peques y donde mas se expresan sus dificultades atencional, qué menos que tener pautas para darle a los padres y facilitar ese estudio.

Por su parte, Marino Pérez también hizo sus aportaciones respecto al abordaje en cuestión. Podría parecer una contradicción, pero aún negando un patrón neurocognitivo , si acepta que hay niños con ciertas dificultades o patrones de comportamiento que se pueden modificar. Y aludió a los trabajos planteados por Adelle Diamond, autora que no conocía, algo imperdonable cuando se trata de una de las 15 neurocientificas más influyentes del mundo. Y está muy centrada en el tema infantil. En Suweb (AQUI)  tenemos múltiples publicaciones que nos pueden orientar sobre el tratamiento de diferentes dificultades sobre el desarrollo cerebral, aunque eso sí, están en inglés.


Así pues, estás son algunas pautas que pueden ser interesantes, y que muchos asistentes agradecieron cuando llegaron (de hecho, la gente se afanaba por tomar notas y no perder un ápice de esta punto). Supongo que la valoración final del debate es algo ya personal de cada uno. Cada uno iba con una expectativa diferente, personal y profesional, por lo que resulta difícil hablar de una manera general. Mi objetivo personal era ir a conocer un punto de vista que no entendía y verlo en confrontación con lo que yo pienso. Y después pensar. Ahora, creo, entiendo ese punto de vista, aunque no lo comparta en absoluto. Creo que en ciencia es necesario confrontar puntos de vista. También creo, tal y como he empezado diciendo, que hay que hacerlo siempre mirando el impacto que la discusión tiene en las familias. Aún somos eficaces ignorantes en muchas cosas, lo interesante es intentar entender el por qué.

PD: está es la Cara A, objetiva en la medida de lo posible y un resumen. Vamos que no me mojo (again). Pero la cara B va en el próximo post. Ahí me empapo.

PD2: Creo que la etiqueta es el gran problema y el modelo diagnóstico vía DSM-V. Esa herramienta, aunque se actualice, va estando caducada, en mi opinión.

Acreditaciones, pires y otras bestias

La situación actual en la neuropsicología es un tanto curiosa. Si la miramos desde fuera, tenemos el pequeño problema de que aún nos toca tratar de demostrar que un neuropsicólogo puede ser útil en diferentes ámbitos de trabajo. Desde en los hospitales (donde los neuropsicólogos suelen ser personas vinculadas a ensayos clínicos o proyectos de investigación) a las escuelas. En todos lados parece empieza a verse que la figura del neuropsicólogo es importante para lograr unos mejores resultados de los diferentes abordajes que se hacen en adultos con daño o niños con trastornos del neurodesarrollo por poner ejemplos. Incluso me atrevería a decir, fundamentales para la detección y buena descripción de diversas alteraciones de la función cognitiva, de nuevo a todas las edades. Y aún así, encontramos muchas resistencias, como digo, desde fuera.

Cuesta que muchos profesionales entiendan la perspectiva desde la que trabajamos los neuropsicólogos y caemos irremediablemente en el saco de las "neuromodas", que ahora tan frecuentemente nos encontramos. Pero no es mi intención aquí hablar de lo que desde fuera se piensa de la disciplina (para eso ya tenéis este post de "la neuropsicología no existe"). No, este post va sobre algo muy curioso. Lo que va a ocupar el tema de hoy es lo que se se piensa desde dentro de la propia psicología. Donde tenemos un espectáculo que roza lo vergonzoso. ¿Qué necesito para ser neuropsicólogo?. Y depende de a que psicólogo le preguntes, te dirá una cosa u otra. 

La era de los títulos habilitantes

Cuando entramos en tratar de definir que es necesario para ser neuropsicólogo lo primero que nos podemos encontrar es a alguien que nos enumera una serie de títulos que son imprescindibles para  serlo. A mi juicio, mal empezamos si lo reducimos a unos títulos, pero voy a tratar de desmenuzar algunos de esos títulos, ya que esto empieza a parecerse demasiado al modo Pokemon ("hazte con todos"...).

El primer lugar tenemos en Máster de Psicología General Sanitaria. Este máster tiene la cualidad de ser necesario para el ejercicio cómo psicólogo sanitario en el ámbito privado. Se que esto puede ya de por si se algo cuestionable desde ciertos puntos de vista, pero es que ni me voy a molestar en detenerme en esto. Mi pregunta es si el título en cuestión sería necesario para ser neuropsicólogo. Y claro, el problema principal de este título es que aporta prácticamente cero conocimientos de neuropsicología. Es un título habilitante para el ejercicio de la profesión, pero hay un curioso problema si un título que habilita no aporta nada en la formación. Es bastante probable que no pudiéramos diferenciar entre un neuropsicólogo que tenga este título y no lo tenga a nivel profesional y de conocimiento (si acaso en la cara que se le habrá quedado por tirar un año de su vida haciendo un refrito de la carrera).

Está es la mejor imagen para definir el MPGS. Es una tremenda irresponsabilidad plantear un máster habilitante sin tener en cuenta la demanda que el mismo tendrá, dejando alumnos fuera cada año y haciendo que sea más fácil estudiarlo si tienes dinero (privada). Y del contenido, ya digo, para preguntarse realmente en que estaban pensando (o en quienes no, ¿verdad?).

En segundo lugar, tenemos los postgrados de neuropsicología. En si, tiene toda la lógica que para ser neuropsicólogo tengas que hacer un postgrado, pero el problema radica en que no hay una relación inversa, es decir: Por hacer un postgrado en neuropsicología, no eres neuropsicólogo. Ni mucho menos. El primer problema es por una falta de regulación en lo que se enseña y como se enseña en muchos títulos propios. El segundo problema son las limitaciones que muchas tienen a nivel de horas de práctica, que es donde se forma un neuropsicólogo. Pocos postgrados hay (y existen, ojo) que cumplan más de 500 horas de prácticas.Viendo pacientes, entendiendo como se trabaja con ellos. Es ahí donde se aprende. Un post-grado es necesario pero no suficiente (por si necesitamos más específicación). Es importante entender esto, porque, o se regula correctamente en salvaje mundo de los postgrados, o se debe poner algo por encima que regule la calidad profesional. De eso hablaremos más adelante.

La vía PIR

Por otro lado, tenemos la reclamación que se realiza desde la ANPIR (Asociación Nacional de Psicólogos Clínicos y Residentes), que recientemente ha planteado como vía única para la especialización de la neuropsicología la realización de PIR. Es decir, para ser neuropsicólogo, uno necesita haber pasado la oposición y haber hecho los 4 años de residencia como psicólogo clínico en un hospital. Sin embargo esto presenta una serie de problemas. Por un lado, en esos 4 años el tiempo destinado a la neuropsicología es bastante corto (a veces nulo...). Por otro lado, la figura del neuropsicólogo no está reconocida oficialmente en los hospitales, y por tanto las personas que formarían a esos futuros neuropsicólogos serían Psicólogos clínicos con un Post-grado en neuropsicología, lo que se conoce como psicólogos clínicos expertos en neuropsicología. Y si tenéis buena memoria, hace un sólo párrafo ya hem comentado que un postgrado sigue siendo insuficiente para considerar a alguien neuropsicólogo (otro error de esta alternativa por vía PIR).

Otro problema es la saturación del propio sistema sanitario público. Por más que nos empeñemos en negarlo, la fata de medios de tremenda y los profesionales que allí están se tienen que matar para dar la atención lo más adecuada posible dentro de esas limitaciones. Pasa con la insuficiente rehabilitación que se da, pasa con el tiempo que se tiene para cada paciente. ¿De verdad es recomendable basar toda la formación en neuropsicología en un sistema que tiene estas limitaciones?.  Diversificar sería lo mínimo...

Simplemente, convertir el PIR en un título habilitante sin tener la capacidad formativa suficiente, implicaría supeditar un título a la calidad del conocimiento del profesional (Muy parecido a lo que pasa con el MPGS cuando lo enfocamos a la neuropsicología). Y las variaciones del PIR (NIR, o un NPIR con dos años de rotación en neuro) requieren de un cambio tan profundo en el sistema sanitario con respecto a como es tratada la neuropsicología que lo mismo antes de definir vías o títulos, deberíamos plantearnos que competencias debe poseer una persona para que sea neuropsicóloga y no desprestigie a la profesión y eso afecte a los pacientes. Y en base a eso, ver cómo articular y dónde hacerlo.

Queda un último punto, que sería el famoso punto legal. Es decir, la ley ampara esa vía PIR como la vía para especialización que está vigente en nuestro país. Yo lamento decir que en este caso, antes que plegar la formación de nuestra profesión a una ley que se originó sin tenernos en cuenta, deberíamos plantear que esa ley se pliegue ante la formación adecuada que debemos de tener. Es una excusa mediocre, interesada y que parece el último argumento al que recurrir cuando se dice lo mismo que en estos dos últimos párrafos: El PIR a día de hoy no está preparado para formar neuropsicólogos. 

¿Pero es psicología Clínica o no?

Un problema que parece que tenemos que resolver y debatir cuando nos sentamos a hablar sobre la neuropsicología es irnos incluso más a la base. ¿Es la neuropsicología una rama de la psicología clínica?¿Es independiente?. Claro, aquí viene uno de los problemas que estamos teniendo a la hora de plantear una respuesta a la formación que debe tener un neuropsicólogo. Al considerarlo como parte de la psicología clínica, su itinerario termina cargado de las titulaciones que necesitamos para la psicología clínica o sanitaria. Aunque, como ya he dicho antes, poco o nada tengan que ver en sus contenidos. 

La neuropsicología a día de hoy tiene un cuerpo teórico y práctico tan grande como la propia psicología clínica, y en una constante expansión, Tanto que prácticamente hace falta una dedicación casi completa a ella. Tiene tantas posibles ramas y subdivisiones como la propia psicología clínica, lo que nos habla de diferentes subdivisiones, o maestrías dentro de una especialidad. Lo que esto nos está diciendo es que, realmente, es una especialidad como la copa de un pino, y con unas competencias que pueden separar completamente las dos profesiones. ¿Cómo puede pedirse entonces que tengan itinerarios tan comunes?. ¿Preferimos un señor que lo haga las dos cosas y no sepa de una de ellas?¿Lo equilibramos para que sepa un poco de las dos?. ¿Y que pasa cuando profundizamos?.

¿Se trata de considerar al psicólogo clínico como un hombre orquesta que lo puede hacer todo?¿Es tal vez hora de plantear que hay que dividir las competencias de la psicología clínica y la neuropsicología clínica porque así habrá dos especialistas que traten bien esas ramas en lugar de uno que no puede abarcarlo todo?. 

Dentro de la neuropsicología hay enormes campos aplicados, algunos ya claramente definidos (Neuropsicología en daño cerebral adquirido, neuropsicología infantil o del neurodesarrollo, neuropsicología en demencias). Otros campos a nivel más teórico que se van abriendo, y todo eso conforma una propia rama dentro de la psicología en general. Más que anda porque está rama, al ritmo que vamos, va a ser más grande que el propio árbol de la psicología clínica donde la quieren encajar por narices. Pero vuelvo a intentar terminar con la pregunta que abre este post: ¿Qué necesito entonces para ser neuropsicólogo?. Es tan simple que lo mismo hasta hay represalias por esto: Saber neuropsicología. Y eso, tarda bastante más que post-grado. 

La acreditación de competencias

Es evidente que no todo va a ser criticar y que hay que plantear alguna alternativa para decidir quien puede o no ejercer como neuropsicólogo. Saliéndonos de la obsesión de títulos habilitantes (es decir, con hacer el título, ya vale para ejercer, sea lo que sea lo que se haga), es más positivo (y mientras no se cambien ciertas cosas como ya se dijo anteriormente), plantear que haya un comité que valore las compentencias de la persona que aspira a ser neuropsicólogo y que cuente con un mínimo necesario al que ajustarse. Esto es lo que viene a hacer la acreditación ha creado la Comisión de Acreditación Nacional en Psicología, a la que se adhiere el Colegio Oficial de Psicólogos y que está basada no en un criterio absurdo o azaroso, sino en lo que diferentes sociedades de neuropsicología en España han estructurado.

El país de la titulitis...

No te dicen cuál máster debes hacer. Ni que hay un título único que te habilita. Solo te dicen lo que debes acreditar qué sabes. Que has estado X horas de prácticas mínimas con pacientes y que has recibido una formación teórica mínima. Que reúnes la experiencia necesaria para poder ejercer como neuropsicólogo. Y es eso lo que se debería de pedir en lugar de llenarnos la boca con títulos. Es evidente que la acreditación tampoco es perfecta, que se le pueden hacer muchas modificaciones y que aún quedan lagunas con respecto a quien acredita y como (y con ello un miedo a que se convierta en un coladero), pero lo que no se puede poner en duda es lo que a acredita: 4 años de trabajo opráctica supervisada con pacientes que necesitan neuropsicología y X horas de formación teórica.

 Y desde luego, yo si tuviera que llevar a un familiar mio a un neuropsicólogo, preferiría que me demostrara esa experiencia y no que me sacará 40 títulos sin que hubiera visto un paciente con las necesidades que tenía ese familiar mio. Tan simple que parece absurdo está guerra de títulos. Salvo, que haya otros intereses de por medio, claro está. Seguramente bastante distantes del bienestar del paciente.

PD: Es una opinión. Mi opinión. Se podrá estar a favor o en contra, pero sería interesante que si a alguien le da por debatir, desmonte mi argumentación, no se lie a decirme no se que de leyes. Yo no se de leyes, yo se de neuropsicología y formación para ser neuropsicólogo. Si la ley no sabe, la ley habrá que cambiarla. 

PD2: Y eso, que ahora si que voy a hacer muchos amigos nuevos.

PD3: mmmm lo de que yo no me mojaba... ya tal...

PD4: No estoy de acuerdo con el lema ese que voy viendo en muchas camisetas por la facultad que dice "No PIR, no Party".