martes, 4 de febrero de 2014

El TDAH (I)

           Aunque ya había trabajado en algunos estudios sobre TDAH como estadístico o investigador, no fue hasta finales de 2010 cuando comencé a ver pacientes con sospecha de este trastorno, momento en el que realicé la rotación en el Programa de Neuropsicología Clínica del Hospital Universitario Virgen Macarena.

            Me llamó poderosamente la atención la gran cantidad de sospechas de TDAH que llegaban derivadas a este programa, las cuales tras una evaluación Neuropsicológica resultaban no encajar dentro de este cuadro. De eso es de lo que voy a hablar en este post: Del sobrediagnóstico en TDAH, y sorprendentemente, de la otra cara de la moneda: El infradiagnóstico del TDAH.



        Sobrediagnosticando el TDAH

                En el Trastorno por déficit de atención con hiperactividad vemos 3 componentes principales: déficit  Atencional , déficit en control del impulso (control inhibitorio) e hipercinesia. Pero evidentemente, no se tienen que dar los 3 a la vez, ni en el mismo grado. De ahí que haya subtipos. Así que los signos a observar están más o menos claros (el  CHEXI los enumera bastante bien). ¿Cómo puede entonces ocurrir esta sobrediagnosticación?.

                El primer ejemplo lo sufrí en mis propias carnes. Evalúo a un niño de 5 años y medio y observo todos los signos de manera clara y nítida. Veo un niño que entorpece su ejecución en tareas porque responde sin pensar, sus manos van más rápidas que sus pensamientos a la hora de programar una acción (en amarillo signos de control inhibitorio deficitario) y que encima muestra fluctuaciones de su atención dentro de las pruebas (me falla ítems fáciles y me acierta difíciles de forma aleatoria) y además se cansa tremendamente rápido de la exploración (en rojo signos de sostenimiento atencional deficitario). Ah, y que no se me olvide, mueve mucho los pies en la silla, se mueve con cierta frecuencia y mira para todos lados (en verde, signos de hipercinesia). Si. Blanco y en Botella. Era un TDAH. Pues no.


                Con 5 años y medio es difícil que el control inhibitorio esté desarrollado, es difícil que un niño tenga suficiente capacidad para mantener la atención en tareas que no le gustan y sobretodo, con 5 años y medio, es difícil que un niño se esté quieto (solo mirad el vídeo de abajo). Sin patología. Sin daño. Esa es tal vez una de las primeras causas de sobrediagnóstico. No atender al proceso evolutivo del niño. Para estos casos a veces es mejor, más que haber  visto muchos pacientes, haber visto muchos niños “normales”.


                                       A primera vista, todos los niños revoltosos serían TDAH. Un gran error.


                El segundo ejemplo es también curioso (esta vez el crio tiene más de 7 años, eso se me quedo grabado tras el caso anterior). La anamnesis (entrevista clínica) con los padres fue genial. Tremendamente fluida y con una descripción casi de libro de los signos que ocurrían en la escuela, lugar del que partía la queja. Todo hacía presagiar un TDAH. Pero el niño extrañamente hace las pruebas sin esas fluctuaciones atencionales, cierto es que al final está un poco cansado (una hora de exploración, lo que algunos en su afán por confirmar hipótesis toman como una clara muestra de fallo en atención sostenida), y desde luego nada impulsivo.

La descripción del niño inquieto en la escuela, que no prestan atención, que se evade y que por supuesto molesta todo lo que puede no me encaja con el niño que tengo delante. A día de hoy se me antoja clara la respuesta. Hay una tendencia a colocar la etiqueta de TDAH a cualquier niño que se mueve más de la normal, sin pararse a averiguar qué  hay detrás. Estos son los casos que suelen ejemplificar la postura de que el TDAH no existe (algo de lo que hablaré en próximos post). Las causas pueden ser muchas pero la disonancia entre lo que veo en consulta y la escuela permite dudar.

En cualquier lugar algo podrá llamar su atención, y más aún si contiene actividad física. Además, añado el detalle de que muchas veces los padres han podido experimentar (y mantener) conductas asociadas al TDAH, como vemos con el padre de Luke en el video. Así es al menos como escenifican el TDAH en la serie.

Infradiagnosticando TDAH

Y como decía antes, la otra cara de la moneda es considerar que todo niño que no se mueve excesivamente en clase no es un TDAH. Es un vago,  pero no un TDAH. Estos casos suelen pasar desapercibidos por varios motivos. Primero que no molestan tanto en clase. Segundo, que muchos padres y madres dedican incontables horas en casa haciendo los deberes con ellos y haciendo de “sistema atencional auxiliar” para que puedan llevar a cabo las tareas. Los fallos suelen estar en los exámenes (donde ya no hay sistema atencional auxiliar) o si hay suerte, con la llegada del instituto, donde las tareas se vuelven mucho más demandantes.

Sea cual sea el motivo, estos subtipos inatentos (que pronto recibirán la etiqueta de “tipo restrictivo”), se quedan sin diagnosticar. En proporción suelen ser más el caso de las niñas y suelen recibir esa descripción como de niña “soñadora”.  De hecho a veces la sospecha con la que se reciben es más bien una petición para descartar “ausencias epilépticas” por su tremenda abstracción del entorno. Se podría decir que ellos/as son un ejemplo típico de Mind Wandering.


Con estas ideas tan solo quiero expresar una parte de mi experiencia con este tipo de trastorno, y en especial las ideas que tanto de esa experiencia, como de la literatura, se extraen para responder a la pregunta referente al sobrediagnóstico. Además, he de añadir que he tenido una gran maestra para estos casos concretos que me ha hecho ver todos estos errores cada vez que se producían (¿verdad A.B? XD).  Sin duda quedan más temas por tratar que iré desgranando en otros post. Un saludo.
             

4 comentarios:

Cristina Rm dijo...

Una exposición clara,completa e interesante.
Considero con lo expuesto que tal vez sea cierto que los colegios no estén preparados para niños inquietos y curiosos a quines les resultaría más beneficioso que una etiqueta otras maneras de enseñanza. Pero no debemos pecar de ilusos, por lo que tal vez se debería afinar mejor los términos y de una vez contemplar los Déficits de atención diversos que impiden a los niñ@s seguir el ritmo del cole. Y que por tanto los currículos se ajusten mejor a esas dificultades cuando son muy disrruptivas...Y que tal vez un asesoramiento a los padresde estos chic@s les ayudaría en sobremanera.

Aarón Del Olmo dijo...

Hola Cristina.
Hace poco leí algunas teorías que indicaban que lo que ahora es disruptivo (no parar de moverse, estar continuamente buscando estimulación, o pendiente de todo lo que a uno le rodea) hace miles de años resultaba una característica tremendamente adaptativa y que permitía la supervivencia. A día de hoy en las escuelas es difícil integrar este tipo de conductas, y no es por falta de ganas de los docentes, sino en muchos casos porque no reciben la información adecuada, ni cuentan con los recursos que faciliten esta tarea.
Esas adaptaciones son muy importantes (ya comentaré algunas ideas), pero para nada son fáciles. Desde luego, es labor también del Neuropsicólogo ese asesoramiento a padres y otros profesionales que no tienen que conocerse las funciones cognitivas y la repercusión de sus déficits. Por suerte cada día hay más y más charlas que tratan de acercar estos conocimientos para ayudar a los afectos/as.
Un saludo! y gracias por comentar!

natalia dijo...

Abundando en lo que comenta Cristina, y por propia experiencia, he podido comprobar también que por parte de algunos profesores es más fácil "diagnosticar" de TDAH a un niño inquieto, molesto o con problemas de relación, que pararse a pensar en las características del niño y la propia responsabilidad en la aplicación de metodologías adecuadas a los tiempos actuales en el entorno escolar. Entrecomillo lo de diagnosticar, porque es un problema con el que nos encontramos los padres, la cantidad de profesionales ajenos que se atreven con ello, incluso cuando el diagnóstico clínico del niño está claro y también su tratamiento.
En este caso, el diagnóstico era de sobredotación y el "tratamiento" una adaptación curricular. Se realizaron pruebas para descartar el déficit de atención y con ello la doble excepcionalidad.

Creo que en ambos casos, existen muchos mitos y prejuicios muy extendidos que no facilitan en absoluto la detección y la consecuente atención.

Aarón Del Olmo dijo...

Hola Natalia.

En efecto a mi me parece que tambíén existen una cantidad de prejuicios muy grandes, basados en la desinformación. Si trato de exculpar a los profesionales de las escuelas, porque su labor no es realmente conocer estos contenidos, sino dar la alamar para que los profesionales adecuados actúen en la valoración del caso y la posible filiación.

El problema (para mi) radica en que no están tan al alcance como deberían esos profesionales. Ni a nivel de sanidad pública, ni en los propios centros, donde los equipos de orientación se ven desbordados en la mayoría de los casos para poder implantar una adaptación.

Sobre aquellos que deciden saltarse los pasos y convierten en diagnóstico sus sospechas sin estar cualificados, tengo poco que decir (bueno). Sólo que elevan a la categoría de Gesta las acciones que deben emprender los padres y madres para poder llegar a una respuesta cierta sobre lo que ocurre con su hijo/a.

Muchas gracias por comentar!. Un saludo.