Test Wisconsin

- Nada, nada, otra fuera - dije yo mientras apartaba la hoja del Symbol-Digit test hacía un lado. Esta prueba medía velocidad de procesamiento, igual que el test letra número. Así que no íbamos a quedarnos con dos iguales dentro del protocolo de aquella investigación. Era perder el tiempo.

- ¿El Boston lo metemos? - preguntó uno de mis compañeros. Yo tampoco llevaba mucho en esa investigación, por lo que casi no conocía las pruebas, pero al menos si sabía que como el test de denominación de Boston no teníamos otra.

- No, no, esta se queda - dije. Durante la última hora, de una tarde veraniega del año 2009, mis dos compañeros y yo habíamos estado analizando el protocolo de investigación que se llevaba pasando desde hace varios años en un estudio sobre envejecimiento. Eran dos horas de pruebas. Demasiado largo, así que decidimos reducirlo, quitando pruebas que estuvieran "duplicadas". Y le toco el turno a Wisconsin.

- ¿Y con el Wisconsin? - dije yo, que por aquel entonces no lo había pasado ni una vez. Absurdamente me choco tener una prueba llamada Boston, otra Wisconsin...¿Todas tenían nombre de ciudad?.

- Uffff - bufó uno de mis colegas - yo ese lo quitaba pero ya, a parte de largo de pasar, corregirlo es una locura - dijo.

- ahhh - dije pensativo - ¿Cómo se corrige? - pregunté. En un poco rato me fue comentando cosas que no terminé de entender muy bien, que si tachar, que si errores perseverativos... madre mía. ¿Qué locura era esa?.

- Nada, nada, otra fuera - repetí el chascarrillo - total, para valorar la función ejecutiva ya tenemos el Stroop y el TMT - dije. Y tal vez a nivel investigador pueda decir (quedándome tan pancho) que son equivalentes y que me da igual tener una u otra, pero lo cierto es que miden cosas diferentes, y desde luego en clínica. Decir que media función ejecutiva era quedarse corto. Entonces ¿para que vale el Wisconsin?.

La tarea sin instrucciones.

               Definir la función ejecutiva es bastante complicado. Como siempre digo, casi depende de quién la defina y para qué. No es lo mismo un investigador que selecciona pruebas para medir determinada variable, que para un clínico que pretende valorar la función. No es lo mismo ni para todos los clínicos ni para todos los investigadores, realmente, pues algunos hablan de una función unitaria y otros de varios componentes. Por ejemplo, uno de esos componentes, la planificación, como ya vimos en los post sobre la torre de Londres (aquí y aquí) necesita de una tarea con una serie de restricciones ("esto no puedes hacerlo y esto sí") y una meta (tienes que lograr esto). Por eso, el Wisconsin Card Sorting Test tiene una peculiaridad a diferencia de las clásicas pruebas de planificación. Simplemente, te deja a hacer y no te explica por qué algo esta bien o mal.

               El inicio de la tarea consiste en plantearle lo siguiente al paciente: Vamos a hacer un juego con unas cartas, te voy a colocar 4 cartas aquí, y según te vaya dando cartas, quiero que me las coloques en un montón debajo de cada una de ellas. Yo te diré si esta bien o mal, pero no el motivo. Trata de colocarlo bien siempre. Desde luego, bajo esta aparente libertad hay una mas que detallada definición de como catalogar cada colocación de cartas, que significa y que implica, y eso es lo que vamos a ver en este post. Empecemos por observar la foto

Así es como empieza la tarea, con esas 4 cartas que veis puestas boca arriba, y que tienen un detalle. No se repite ningún color (rojo, verde, azul y amarillo), no se repite ninguna forma (círculos, estrellas, cuadros y cruces) y no se repite ningún número de figuras por tarjetas (una figura, dos, tres o cuatro). Ahí esta la clave.

El criterio oculto

      Sin ánimo de mentir, yo he pasado con mucha más frecuencia (por no decir únicamente) la versión infantil de esta prueba (en este caso son solo 3 cartas las que se ponen como referencia), por lo que voy a explicar esa misma (Esta versión pertenece a la evaluación neuropsicológica infantil ENI), si bien en su base es lo mismo.

       La idea es que una carta estará bien colocada por un sujeto si esta coincide con el criterio que nosotros consideremos, y que él desconoce. De esta manera, el primer criterio por el que se empieza es por el color. De esta forma, en el ejemplo que veis arriba, sólo sería correcto colocar la carta de las cruces rojas debajo del círculo rojo. Y diréis...¿Cómo esperas que lo sepa el sujeto sin aviso?. Ahí esta la gracia, lo más lógico es que comience fallando... pero con el paso de los ensayos (con cada carta que vaya colocando) tendrá algunos aciertos azarosos, que provocaran que seguramente acabe descubriendo el criterio (pasa muy fácilmente). Eso se debe a que cada vez que coloque la carta en el sitio que corresponde le diremos "correcto" y si es en el lugar que no debe "incorrecto". 

¿Veis? le damos una carta cada ensayo y debe colocarla en un montón encima (o debajo) del modelo. En el Wisconsin ENI son 54 cartas (ensayos) en total.

        Es raro no descubrir el criterio inicial, (repito: el color) pues ello puede suponer falta de atención (por ejemplo), falta de control de impulso (colocar las cartas sin pensar), falta de compresión (no haber entendido las reglas), problemas perceptivos (no veo los colores bien, las formas... a saber).... vamos que son tantas las cosas que pueden estar detrás de este fallo inicial que la prueba no es nada concluyente. ¿Dónde está aquí la función ejecutiva?. En el cambio de criterio.

         Cuando la persona acierta 10 veces seguidas, quiere decir que ha encontrado el criterio (se ha dado cuenta de que colocar las cartas en el color correspondiente vale. No hay forma azarosa posible de acertar 10 veces seguidas (más que nada las cartas que se le dan siguen un orden estricto que lo impide acertar por azar). Y en el momento, en el que ha encontrado ese criterio, sin aviso ninguno se lo cambiamos. Ahora no tiene que colocarlas por color, sino por forma (triángulos con triángulos, círculos con círculos). El seguirá con su anterior criterio y se sorprenderá de que ahora de repente esté mal. Y aquí empezará la valoración de la flexibilidad cognitiva.

¿Flexible o Rígido?

La mente ejecutiva, por llamarla de alguna forma, debe ser flexible. Debe ser capaz de cambiar su plan de acción si este se muestra poco ajustado a la realidad. Si este directamente falla. Repetir 20 veces lo mismo si sale mal, no es precisamente adaptativo, ¿no?. Por eso, si de repente lo que ha hecho 10 veces seguidas bien deja de estarlo, lo lógico es probar otras alternativas en busca de lo correcto. Dejar de colocar las cartas según color y comenzar a probar. Aquí emerge el termino perseveración. Persevera aquél que sabiendo que colocando por color no sirve, aun continua haciéndolo. Y es a partir de aquí donde vamos a ir viendo esa tendencia a la perseveración o a la flexibilidad.

Un ejemplo de flexibilidad suele ser el cambio de un idioma a otro según requiera la situación.

 

                        Recuerdo, que hemos pasado del criterio color al criterio forma, tras 10 veces seguidas acertando la forma, vamos al criterio número. Tras 10 veces seguidas acertando el criterio número, la prueba se acaba, queden las cartas que queden. En principio con cierto conocimiento clínico y combinando con otras pruebas, podemos observar este problema de flexibilidad o no. La mayor dificultad (para mí) es el solapamiento con el problema atencional o pérdida de objetivo. Una de las formas de diferenciarlo es ver si por ejemplo realiza varios aciertos seguidos (lo que nos indica que ha encontrado la categoría) y de nuevo comienza a fallar (parece que se ha descentrado).  Igualmente, puede ocurrir que la colocación no pueda responder a ninguna categoría, lo que indicaría que ha pérdido el objetivo de la tarea.

                       De esta manera podemos encontrarnos con que no logra llegar a las 10 categorias bien porque persevera o bien por que se despista o pierde el objetivo de lo que tenía que hacer por fallo en atención sostenida. La forma de diferenciarlas, de nuevo para mi, es con pruebas complementarias. Con esta prueba, si se sabe usar, se puede al menos tener una cierta visión del estado de la flexibilidad cognitiva, un componente de la función ejecutiva que puede afectar a la planificación, por ejemplo. Muchos estudios recogen la perseveración en esta prueba como índice de la inhibición, más que de la flexibilidad, y ello es debido a es difícil concebir un componente de la función de forma asilada sin los demás. Espero que os sea útil. Un saludo

 

PD: Este sería el modo clínico, observar que hace, más que recurrir a los índices de la prueba. Si este post recibe cierto interés, me pondré a elaborar uno con la forma de corregir y los índices más técnicos, porque la verdad es que es un verdadero lío.